LSG Rheinland-Pfalz, 15.06.2018 – L 6 SB 3/17

LSG Rheinland-Pfalz, 15.06.2018 – L 6 SB 3/17 Merkzeichen H · Landessozialgerichtliche Rechtsprechung Einsichtsfähigkeit; Stoffwechselkrisen; Altersentwicklung Einordnung: Mit zunehmender Einsichtsfähigkeit kann der kindbezogene Mehrbedarf entfallen; H ist nicht bis 18 automatisch fortzuführen. Gericht LSG Rheinland-Pfalz Datum 15.06.2018 Aktenzeichen L 6 SB 3/17 Erkrankung / Situation AGS mit Salzverlust Altersbezug Minderjährig / 16 Ergebnis H H entzogen § 48 SGB X ja Pflegegrad / Zeitbezug Überwachungsbedarf reduziert Tenor in Kürze 1. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Trier vom 28.10.2016 wird zurückgewiesen. Die Klage gegen den Bescheid vom 25.04.2018 wird abgewiesen. 3. Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten. Ausgangssachverhalt Die Beteiligten streiten um die Entziehung des Nachteilsausgleichs bzw. Merkzeichens H (Hilflosigkeit). 2 Der 1997 geborene Kläger leidet an einem Adrenogenitalen Syndrom (AGS) mit Salzver- lust, einer angeborenen Erkrankung, bei der ein Enzymmangel die ausreichende Produk- tion körpereigenen Kortisons in der Nebennierenrinde verhindert, so dass eine tägliche Substitutionstherapie mit Hydrocortison in Tablettenform erforderlich ist. 3 1. Mit Bescheid vom 22.10.2004 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 01.03.2005 stellte der Beklagte bei dem Kläger ab dessen Geburt einen Grad der Behin- derung (GdB) von 50 bei folgenden Behinderungen fest: 4 Stoffwechselstörung (Adrenogenitales Syndrom) (Einzel-GdB von 50) 5 Entwicklungsstörung (Einzel-GdB von 20). 6 Zudem wurden – ebenfalls ab Geburt – die gesundheitlichen Voraussetzungen des Merk- zeichens H festgestellt. 7 2. Mit Vollendung des 14. Lebensjahres des Klägers im Mai 2011 führte der Beklagte von Amts wegen ein Überprüfungsverfahren durch. Seinerzeit besuchte der Kläger … Kernaussage Mit zunehmender Einsichtsfähigkeit kann der kindbezogene Mehrbedarf entfallen; H ist nicht bis 18 automatisch fortzuführen. Bedeutung für das Merkzeichen H Die Entscheidung ist dem Themenbereich AGS / Kinder zuzuordnen. Für die praktische Prüfung ist insbesondere folgender Punkt maßgeblich: Einsichtsfähigkeit; Stoffwechselkrisen; Altersentwicklung Rechtslage im Entscheidungszeitpunkt Die Entscheidung erging unter Geltung der Versorgungsmedizinischen Grundsätze (Anlage zu § 2 VersMedV). Bei älteren Verfahren ist zusätzlich die jeweils damalige Fassung des § 33b EStG und des Schwerbehindertenrechts zu beachten. Übertragbarkeit auf die heutige Rechtslage Die tragenden Aussagen sind auf die heutige Rechtslage übertragbar, soweit die zugrunde liegende VMG-Regelung nicht zwischenzeitlich geändert wurde. Bei krankheitsspezifischen Altersgrenzen ist stets die aktuelle Fassung von Teil A Nr. 5 VMG zu prüfen. Vollständiger Entscheidungstext Der nachfolgende Text stammt aus den für diese Auswertung vorliegenden Entscheidungsunterlagen. Technische Seitenmarkierungen der PDF-Konvertierung wurden entfernt; der gerichtliche Text wurde inhaltlich nicht umformuliert. Aktenzeichen: L 6 SB 3/17 Dokumenttyp: Urteil Quelle: Normen: § 69 Abs 4 SGB 9, § 48 Abs 1 S 1 SGB 10, § 3 Abs 1 Nr 2 SchwbAwV, An- lage Teil A Nr 4 Buchst c S 4 VersMedV, Anlage Teil A Nr 5 VersMedV ... mehr Rheinland-Pfalz, Urteil vom 15. Juni 2018 – L 6 SB 3/17 –, Schwerbehindertenrecht - Entziehung des Merkzeichens H bei Minderjährigen - Stoffwechselkrankheit - Adrenogenitales Syn- drom - Erreichen eines einsichtsfähigen Alters mit 16 Jahren - kei- ne ständige Lebensgefahr bei einmaliger Stoffwechselentgleisung Orientierungssatz 1. Dass Merkzeichen H (Hilflosigkeit) ist nicht mehr gerechtfertigt, wenn der behinderte Mensch ein Alter erreicht, in dem er die Einsicht hat, auftretende Beschwerden richtig zu er- fassen und die notwendigen Medikamente einzunehmen und ärztliche Hilfe in Anspruch zu nehmen oder sich zumindest an einen Erwachsenen zur Hilfeleistung zu wenden. 2. Eine einmalige Stoffwechselentgleisung bei einem Adrenogenitalen Syndrom (AGS) - hier infolge übermäßigen Alkoholkonsums -, führt nicht dazu, dass der Betroffene „ständig“ in Le- bensgefahr schwebt (vgl BSG vom 24.4.1963 - 11 RV 800/62 = BVBl 1963, 95) oder sich „häu- fig und plötzlich“ in akuter Lebensgefahr befindet (vgl Teil A Nr 4 Buchst c S 4 der in der Anla- ge zu § 2 VersMedV geregelten Versorgungsmedizinischen Grundsätze). Verfahrensgang vorgehend SG Trier, 28. Oktober 2016, S 7 SB 216/15, Urteil nachgehend BSG 9. Senat, 25. September 2018, B 9 SB 46/18 B, Beschluss Diese Entscheidung wird zitiert Literaturnachweise Wiebke Brose, NZS 2020, 429 (Anmerkung) Diese Entscheidung zitiert Rechtsprechung Vergleiche BSG 11. Senat, 24. April 1963, 11 RV 800/62 Tenor 1. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Trier vom 28.10.2016 wird zurückgewiesen. Die Klage gegen den Bescheid vom 25.04.2018 wird abgewiesen. 3. Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten. Tatbestand Die Beteiligten streiten um die Entziehung des Nachteilsausgleichs bzw. Merkzeichens H (Hilflosigkeit). Der 1997 geborene Kläger leidet an einem Adrenogenitalen Syndrom (AGS) mit Salzver- lust, einer angeborenen Erkrankung, bei der ein Enzymmangel die ausreichende Produk- tion körpereigenen Kortisons in der Nebennierenrinde verhindert, so dass eine tägliche Substitutionstherapie mit Hydrocortison in Tablettenform erforderlich ist. 3 1. Mit Bescheid vom 22.10.2004 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 01.03.2005 stellte der Beklagte bei dem Kläger ab dessen Geburt einen Grad der Behin- derung (GdB) von 50 bei folgenden Behinderungen fest: Stoffwechselstörung (Adrenogenitales Syndrom) (Einzel-GdB von 50) Entwicklungsstörung (Einzel-GdB von 20). Zudem wurden – ebenfalls ab Geburt – die gesundheitlichen Voraussetzungen des Merk- zeichens H festgestellt. 7 2. Mit Vollendung des 14. Lebensjahres des Klägers im Mai 2011 führte der Beklagte von Amts wegen ein Überprüfungsverfahren durch. Seinerzeit besuchte der Kläger die 8. Klasse der Realschule (Notendurchschnitt Halbjahreszeugnis 2010/11: 2,0). Mit Bescheid vom 08.12.2011 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 12.04.2012 stellte der Beklagte den GdB des Klägers unter Aufhebung der bisherigen Entscheidung für die Zukunft mit 30 neu fest und entzog das Merkzeichen H. Im anschließenden vor dem Sozialgericht Trier (SG) unter dem Aktenzeichen S 6 SB 128/12 geführten Klagever- fahren gab der Beklagte am 21.05.2013 ein Anerkenntnis ab, gemäß dem es bei der Zu- erkennung der Schwerbehinderteneigenschaft und des Merkzeichens H verblieb. Der Be- klagte erließ am 02.08.2013 hierzu einen Ausführungsbescheid, in dem der GdB unver- ändert mit 50 und die Erfüllung der Voraussetzungen für die Feststellung des Merkzei- chens H festgestellt wurden. Im August 2013 begann der Kläger eine Ausbildung zum Elektroniker für Betriebstechnik. 10 3. Mit Vollendung des 16. Lebensjahres des Klägers im April 2014 leitete der Beklagte ein weiteres Überprüfungsverfahren von Amts wegen ein und zog einen Befundbericht bei den niedergelassenen Fachärzten für Kinder- und Jugendmedizin Dres. St /H vom 28.08.2014 bei, nebst Behandlungsberichten des Prof. Dr. Sc, Klinikum M der B in T, vom 17.08.2013 und 07.07.2014. Nach Auswertung der medizinischen Unterlagen schlug Dr. D in einer versorgungsärztli- chen Stellungnahme vom 04.12.2014 vor, den GdB des Klägers bei 50 zu belassen, ihm jedoch das festgestellte Merkzeichen H wegen Vollendung des 16. Lebensjahres zu ent- ziehen. Hierzu wurden die Eltern des Klägers mit Schreiben vom 15.12.2014 angehört. Mit Bescheid vom 20.02.2015 stellte der Beklagte sodann „in Abänderung des Beschei- des vom 02.08.2013“ fest, dass die gesundheitlichen Voraussetzungen für das Merkzei- chen H mit Wirkung ab 24.02.2015 nicht mehr vorlägen. Dies wurde damit begründet, dass nach den Versorgungsmedizinischen Grundsätzen (VMG) das Merkzeichen H bei der Gesundheitsstörung Stoffwechselstörung/ Entwicklungsbeeinträchtigung regelmäßig mit Vollendung des 16. Lebensjahres entfalle, da ständige Hilfeleistungen bei den alltägli- chen Verrichtungen wie An- und Auskleiden, Nahrungsaufnahme, Körperpflege, Verrich- ten der Notdurft dann nicht mehr erforderlich seien und sich die beim Kläger vorliegen- den Gesundheitsstörungen nicht mehr so gravierend auswirkten, dass sie die Feststel- lung des Merkzeichens H weiter rechtfertigten. Im anschließenden Widerspruchsverfahren berichtete der Kläger von einer einmaligen Stoffwechselentgleisung am 01.03.2014 und trug dazu vor, er habe in Begleitung seiner Freundin bei einem Karnevalsumzug verschiedene alkoholische Getränke zu sich genom- men, woraufhin er erkrankungsbedingt komplett entgleist sei. Es sei eine Apathie ein- getreten und sein körperlicher Zustand habe sich binnen kurzer Zeit massiv verschlech- tert. Die von der Freundin herbeigerufenen Eltern des Klägers hätten feststellen müssen, dass die Helfer im Rettungswagen und auch der zuständige Notarzt das Erkrankungsbild nicht zutreffend beurteilt und es zunächst abgelehnt hätten, ihn, zwecks weiterer spezi- eller Behandlung, ins Mutterhaus nach T zu fahren, da ihnen die Stoffwechselerkrankung sowie die Auswirkungen nicht bekannt gewesen seien. In der M-klinik in B, in die der Klä- ger dann gefahren worden sei, habe man festgestellt, dass die eingeleitete Medikation nicht anschlage und eine weitere körperliche Entgleisung eingetreten sei. Erst darauf- hin sei er mit dem Notarztwagen nach T ins Mutterhaus verbracht worden, wo sich der körperliche Zustand wieder normalisiert und er am Folgetag habe entlassen werden kön- nen. Auf sich allein gestellt, wäre er absehbar in dieser Situation erst gar nicht zum Mut- terhaus nach T gefahren worden. Es würden regelmäßig lebensbedrohliche Situationen auftreten, so dass eine sachliche und medizinische Grundlage für den Entzug des Merk- zeichens H fehle. Der Beklagte zog hierzu den Behandlungsbericht des Klinikums Mutterhaus vom 05.03.2014 bei, in dem eine Alkoholintoxikation (Blutalkoholgehalt: 2 Promille, Konsum mehrerer Schnäpse) mit rezidivierendem Erbrechen bei bekanntem AGS diagnostiziert wurde. Dr. D gelangte sodann in einer weiteren versorgungsärztlichen Stellungnahme vom 31.07.2015 zu dem Ergebnis, dass das Ereignis am 01.03.2014 (Alkoholintoxikation) nicht geeignet sei, das Merkzeichen H weiter zu begründen, auch wenn die aufgetrete- nen Symptome durch das Grundleiden verschlimmert worden seien; ein erheblicher Um- fang der notwendigen Hilfe bei den häufig und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtun- gen zur Sicherung der persönlichen Existenz sei nicht festzustellen; der Kläger sei in Aus- bildung. Dem folgend wies der Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 03.08.2015 den Wider- spruch des Klägers als unbegründet zurück. Dagegen hat der Kläger am 07.08.2015 beim SG Klage erhoben, die er dahingehend be- gründet hat, dass er das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet habe, weshalb ihm nach der Rechtsprechung auch weiterhin das Merkzeichen H zustehe. Insoweit werde beispiel- haft auf das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachen-Bremen vom 03.05.2016, L 9 SB 45/03, verwiesen. Der Beklagte unterliege in Anbetracht des geschilderten Vorfalls vom 01.03.2014 einer gravierenden Verkennung des tatsächlichen Gefährdungspotenti- als und des deshalb bestehenden Hilfebedarfs. Mit Urteil vom 28.10.2016 hat das SG die Klage abgewiesen. Der Beklagte habe zu Recht entschieden, dem Kläger das Merkzeichen H mit Wirkung ab dem 24.02.2015 zu ent- ziehen. Rechtsgrundlage für den angefochtenen Bescheid, gegen den formelle Beden- ken im Übrigen nicht bestünden, sei insoweit § 48 Abs. 1 Satz 1 Zehntes Buch Sozialge- setzbuch (SGB X). Grundlage für die Feststellung der gesundheitlichen Voraussetzungen für das Merkzeichen H seien § 69 Abs. 4 Neuntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB IX) i.V.m. § 33b Abs. 3 Satz 3, Abs. 6 Einkommensteuergesetz (EStG) und § 3 Abs. 1 Nr. 2 Schwer- behindertenausweisverordnung (SchwBAwV). Nach § 33b Abs. 6 Satz 3 EStG sei eine Per- son hilflos, wenn sie für eine Reihe von häufig und regelmäßig wiederkehrenden Verrich- tungen zur Sicherung ihrer persönlichen Existenz im Ablauf eines jeden Tages fremder Hilfe dauernd bedürfe. Diese Voraussetzungen seien auch erfüllt, wenn die Hilfe in Form einer Überwachung oder einer Anleitung zu den in Satz 3 genannten Verrichtungen er- forderlich sei oder wenn die Hilfe zwar nicht dauernd geleistet werden müsse, jedoch ei- ne ständige Bereitschaft zur Hilfeleistung erforderlich sei (vgl. § 33b Abs. 6 Satz 4 EStG). Nach den VMG entfalle das Merkzeichen H bei der Gesundheitsstörung „Stoffwechselstö- rung, Entwicklungsbeeinträchtigung“ regelmäßig mit Vollendung des 16. Lebensjahres, da ständige Hilfeleistungen dann nicht mehr regelhaft erforderlich seien. Es sei daher im vorliegenden Fall eine wesentliche Änderung der tatsächlichen Verhältnisse dahin- gehend eingetreten, dass zum Zeitpunkt des Neufeststellungsbescheids, nämlich dem 20.02.2015, der Kläger das 16. Lebensjahr bereits erreicht und sogar kurz vor dem 18. Lebensjahr (Anmerkung des Senats: Gemeint ist der 18. Geburtstag) gestanden habe. Die bei dem Kläger vorliegende Gesundheitsstörung wirke sich, nachdem er inzwischen das 16. Lebensjahr vollendet und dadurch eine Selbständigkeitsentwicklung eingetreten sei, welche sich auch dadurch zeige, dass er eine Ausbildung zum Elektroniker für Be- triebstechnik begonnen habe, nicht mehr so gravierend aus, dass die Feststellung des Merkzeichens H weiter gerechtfertigt sei. Hierbei sei nicht nur der zeitliche Betreuungs- aufwand maßgeblich. Vielmehr seien nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG Urteil vom 14.12.1994, 3 RK 14/94) auch die weiteren Umstände der Hilfeleistung, insbesondere der wirtschaftliche Wert der Leistung oder die körperliche und psychische Belastung der Pflegeperson, zu berücksichtigen. Dies gelte auch für den Begriff der Hilf- losigkeit bei Kindern und Jugendlichen. Allerdings seien hierbei nicht nur die bei der Hilf- losigkeit genannten „Verrichtungen“ zu beachten. Auch die Anleitung zu diesen „Ver- richtungen“, die Förderung der körperlichen und geistigen Entwicklung sowie die not- wendige Überwachung gehörten zu den Hilfeleistungen, die für die Frage der Hilflosig- keit von Bedeutung seien. Bei der Beurteilung der Hilflosigkeit sei stets nur der Teil der Hilflosigkeit zu berücksichtigen, der wegen der Behinderung den Umfang der Hilflosig- keit eines gesunden gleichaltrigen Kindes überschreite. Der Umfang der wegen der Be- hinderungen zusätzlich notwendigen Hilfeleistungen müsse hierbei erheblich sein. Ge- messen an diesen Kriterien sei der Kläger zum streitgegenständlichen Zeitpunkt nicht (mehr) hilflos. Im Bericht des Klinikums Mutterhaus der B vom 17.08.2013 habe der Klä- ger bei der Kontrolluntersuchung über Wohlbefinden und eine Größenzunahme um 3 cm berichtet. Angegeben worden seien Phasen schlechter Belastbarkeit, welche nach Erhö- hung der morgendlichen Hydrocortison-Dosierung allerdings seltener aufgetreten sei- en. Im Untersuchungsbefund habe sich der Kläger klinisch euthyreot mit normalem Blut- druck bei rhythmischem Puls gezeigt. Es hätten sich keine peripheren Ödeme finden las- sen und die Handlinien seien normal pigmentiert gewesen. Es sei empfohlen worden, die bisherige Medikation unverändert fortzuführen. Im Bericht des Klinikums Mutterhaus der B vom 07.07.2014 habe der Kläger abermals Wohlbefinden angegeben. Die ehemalige Müdigkeit habe abgenommen. Eine Schwellung der Beine oder der Augenlider sei nicht aufgetreten. Es habe sich ein guter Appetit ohne vermehrten Salzhunger finden lassen. Die körperliche Belastbarkeit sei als gut beschrieben worden, bei regelmäßigem Fahrrad- fahren und einer normalen Tagestrinkmenge von 2 bis 2,5 Litern. Die Pregnantriol-Aus- scheidung im Sammelurin sei als zweitrangig gegenüber den Messwerten von Blutdruck und Befinden des Klägers angesehen worden. Nur einmal sei es im Rahmen einer Alko- holintoxikation Anfang März 2014 zu einer bedrohlichen Stoffwechselentgleisung gekom- men. Weitere Vorfälle seien durch den in der mündlichen Verhandlung befragten Vater des Klägers verneint worden. Hierbei gelte es zu beachten, dass die Notwendigkeit einer dauernden Bereitschaft zur Hilfeleistung einer aktiven Hilfe nur gleichstehe, wenn die Hilfe häufig und plötzlich wegen akuter Lebensgefahr notwendig sei (vgl. Landesozialge- richt Nordrhein-Westfalen Urteil vom 25.01.2001, L 7 SB 47/99, ). Nach der Rechtsprechung des BSG zu § 35 Abs. 1 Bundesversorgungsgesetz (BVG), dessen Vor- aussetzungen nach denselben Kriterien festgestellt würden wie die Voraussetzungen für das Merkzeichen H (vgl. BSG Urteil vom 12.02.2003, B 9 SB 1/02 R), sei Hilflosigkeit auch dann gegeben, wenn der Beschädigte wegen der besonderen Art seines Leidens in stän- diger Lebensgefahr schwebe, die nur dadurch gebannt werden könne, dass fremde Hilfe jederzeit bereit stehe, um ggf. eingreifen zu können (vgl. BSG Urteil vom 24.04.1963, 11 RV 800/62). Ein derartiges Schweben in ständiger Lebensgefahr liege bei dem Kläger je- doch nachweislich nicht vor. Die ständige Bereitschaft einer Hilfsperson sei bei ihm nicht erforderlich. Gegen das seinem Bevollmächtigten am 06.12.2016 zugestellte Urteil hat der Kläger am 06.01.2017 Berufung beim Landessozialgericht Rheinland-Pfalz (LSG) eingelegt. Diese ist dahingehend begründet worden, dass die VMG für das bei ihm vorliegende (seltene) Erkrankungsbild keine Regelungen vorsähen und insoweit eine Regelungslücke beste- he. Wesentliches Merkmal der vom AGS mit Salzverlustsyndrom ausgehenden körper- lichen Funktionsstörungen sei die jederzeitige Gefahr einer rasch fortschreitenden Ent- gleisung des Kohlenhydratstoffwechsels und des Salz-Wasser-Haushalts mit der Möglich- keit irreversibler cerebraler Schädigungen oder einer unmittelbar tödlichen Stoffwechsel- krise. Für die Beurteilung der Hilflosigkeit bei Kindern und Jugendlichen gelte beim Dia- betes mellitus, sowohl nach den der Entscheidung des Landessozialgerichts Niedersach- sen-Bremen (Urteil vom 03.05.2006, L 9 SB 45/03) zugrundeliegenden Anhaltspunkten für die ärztliche Gutachtertätigkeit (AHP) als auch nach den nunmehr geltenden VMG, dass Hilflosigkeit bis zur Vollendung des 16. Lebensjahres, bei fortbestehender instabi- ler Stoffwechsellage bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres, anzunehmen sei. Zutref- fend habe das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen festgestellt, dass hieraus ein Anspruch auf eine dem Gleichheitssatz genügende Berücksichtigung dieser Grundsät- ze beim vorliegenden Erkrankungsbild mit den entsprechenden Behinderungen beste- he. Deshalb erfordere auch die bei im Allgemeinen guter Einstellung jederzeit gegebene Gefahr lebensbedrohlicher Stoffwechselentgleisungen beim AGS mit Salzverlustsyndrom und der für Stoffwechselentgleisungen bei dieser Erkrankung kennzeichnende drama- tische Verlauf, Kindern und Jugendlichen mit AGS und Salzverlustsyndrom bis zur Voll- endung des 18. Lebensjahres ebenfalls das Merkzeichen H zuzuerkennen. Medizinische Unterscheidungsmerkmale, die insoweit eine unterschiedliche Behandlung gegenüber Kindern und Jugendlichen mit einem Diabetes mellitus Typ I rechtfertigen könnten, be- stünden nicht. Maßgeblich und allein entscheidungserheblich müsse der Umstand sein, dass bei seiner Erkrankung, wie der Vorfall vom 01.03.2014 eindrücklich belege, jeder- zeit eine Situation eintreten könne, in der für ihn die Gefahr des tödlichen Ausgangs oder schwerer irreversibler cerebraler Schädigungen bestehe. Deshalb seien bei ihm auch nach der Vollendung des 18. Lebensjahres durchaus noch die Kriterien für das Merkzei- chen H erfüllt. Entgegen der Bewertung des SG schwebe er jederzeit insoweit in Lebens- gefahr, als eine Entgleisung des Kohlenhydratstoffwechsels und des Salz-Wasser-Haus- halts eintreten könne. Hierzu reichten bereits emotionale Aufregungssituationen, Stress und die Überschreitung von Belastungsgrenzen aus. Hierbei könne es sich auch um Ein- wirkungssituationen von außen handeln, auf die er keinen Einfluss habe. Das Urteil des BSG aus dem Jahr 1963 (11 RV 800/62) sei demgegenüber deutlich veraltet und betreffe zudem nicht das hier streitgegenständliche Erkrankungsbild. Auf richterlichen Hinweis (Schreiben vom 03.01.2018), dass bisher nicht die Problema- tik erörtert worden sei, dass der Beklagte im angefochtenen Bescheid vom 20.02.2015 den Ausführungsbescheid vom 02.08.2013 und nicht den maßgeblichen Feststellungs- bescheid vom 22.10.2004 aufgehoben habe, dem Ausführungsbescheid aber lediglich die Bedeutung einer wiederholenden Verfügung ohne Verwaltungsaktcharakter zukom- men könnte, so dass zu erörtern wäre, ob eine Umdeutung gemäß § 43 Abs. 1 SGB X in Betracht zu ziehen sein könnte und ob vor einer solchen Umdeutung durch das Ge- richt auch eine Anhörung erforderlich wäre, hat der Kläger mitgeteilt, dass aus seiner Sicht eine Umdeutung nicht in Betracht komme. Der Beklagte hat daraufhin mit Neufest- stellungsbescheid vom 25.04.2018 – nach mit Schreiben vom 16.02.2018 durchgeführ- ter Anhörung – in Abänderung des Bescheids vom 22.10.2004 in der Gestalt des Wider- spruchsbescheids vom 01.03.2005, ab dem 24.02.2015 den GdB mit 50 neu festgestellt und festgestellt, dass gesundheitliche Merkmale für die Inanspruchnahme von Merkzei- chen nicht mehr vorlägen. Dieser Bescheid ergehe, so die Begründung, nach § 48 SGB X und § 43 Abs. 1 SGB X. In der Rechtsbehelfsbelehrung ist ausgeführt, dass der Bescheid nach § 153 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) i.V.m. § 96 Abs. 1 SGG Gegenstand des an- hängigen Berufungsverfahrens werde. Der Kläger beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Trier vom 28.10.2016 sowie den Bescheid des Beklagten vom 20.02.2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 03.08.2015 aufzuhe- ben. Der Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Der Beklagte trägt vor, das vom Kläger herangezogene Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen sei überholt, zum einen durch die Zweite Verordnung zur Än- derung der Versorgungsmedizin-Verordnung (2. VersMedVÄndV) vom 22.07.2010, zum anderen durch das aktuelle Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 09.11.2016, L 6 SB 94/16. Gemäß der 2. VersMedVÄndV seien die Wörter „bei fortbeste- hender instabiler Stoffwechsellage bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres“ in Teil A Zif- fer 5 d) jj) der VMG gestrichen worden. Von einer Hilflosigkeit des Klägers könne im Übri- gen auch nicht mehr ausgegangen werden. Dieser sei bei den wiederkehrenden Verrich- tungen im Ablauf des täglichen Lebens nicht ständig in erheblichem Umfang auf frem- de Hilfe angewiesen. Auch könne die Notwendigkeit einer ständigen Bereitschaft wegen möglicher Entgleisungssituationen mit Todesgefahr nicht gesehen werden. Das BSG ha- be hierzu im Urteil vom 24.04.1963, 11 RV 800/62, ausgeführt, dass wegen der beson- deren Art des Leidens ein ständiges Schweben in Lebensgefahr vorliegen müsse. Davon könne nicht ausgegangen werden. Bisher sei es lediglich einmal aufgrund erhöhten Al- koholkonsums anlässlich des Karnevals am 01.03.2014 zu einer ernsten Entgleisung ge- kommen. Dieses Ereignis könne der besonderen Situation an Karneval zugeschrieben werden. Da sich eine derartige Situation nicht wiederholt habe, sei davon auszugehen, dass der Kläger, auch infolge des Reifungsprozesses, ausreichend gelernt habe, sich nicht durch solches Handeln in Gefahr zu bringen. Es fehle also das Merkmal „ständig“. Unter Berücksichtigung des Urteils des BSG vom 12.02.2003, B 9 SB 1/02 R, sei bei der Anrechnung von Bereitschaftszeiten zu beachten, dass diese zeitlich und örtlich densel- ben Einsatz erfordern müssten wie körperliche Hilfe, d.h. es müssten insoweit mindes- tens 2 Stunden täglich anfallen, was hier nicht der Fall sei. Wegen weiterer Einzelheiten wird zur Ergänzung des Sachverhalts auf den Inhalt der Ge- richtsakte, der beigezogenen Beklagtenakte und der vom SG beigezogenen rekonstruier- ten Gerichtsakte S 6 SB 128/12 Bezug genommen. Entscheidungsgründe Die zulässige (vgl. §§ 143, 144, 151 SGG), insbesondere form- und fristgerecht eingeleg- te, Berufung des Klägers ist nicht begründet. Gegenstand des Verfahrens ist der Bescheid des Beklagten vom 20.02.2015 in der Ge- stalt des Widerspruchsbescheids vom 03.08.2015 in der Gestalt des Bescheids vom 25.04.2018. Der Bescheid vom 25.04.2018 ist gemäß § 96 Abs. 1, § 153 Abs. 1 SGG Gegenstand des anhängigen Berufungsverfahrens geworden, weil er nach Erlass des Widerspruchsbe- scheids ergangen ist und den angefochtenen Verwaltungsakt ersetzt. Dabei ist es un- schädlich, dass die Aufhebung des zuvor ergangenen Bescheids vom 20.02.2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 03.08.2015 nicht ausdrücklich verfügt worden ist, weil für den Kläger als Empfänger ohne Weiteres der Willen des Beklagten erkenn- bar war, an die Stelle des Bescheids vom 20.02.2015 in der Gestalt des Widerspruchs- bescheids vom 03.08.2015 einen neuen Bescheid treten zu lassen (vgl. dazu auch BSG Beschluss vom 30.11.2016, B 6 KA 35/16 B, ; Schmidt in Meyer-Ladewig/Kel- ler/Leitherer/ders., SGG, 12. Aufl. 2017, § 96 ). Denn auf den gerichtlichen Hin- weis mit Schreiben vom 03.01.2018, dass im Bescheid vom 20.02.2015 der Ausfüh- rungsbescheid vom 02.08.2013 und nicht der maßgebliche Feststellungsbescheid vom 22.10.2004 aufgehoben worden und insoweit eine Umdeutung nach § 43 Abs. 1 SGB X in Betracht zu ziehen sei, hat der Beklagte den Kläger mit Schreiben vom 16.02.2018 gerade dahingehend angehört, dass deswegen eine Umdeutung des Bescheids vom 20.02.2015 gemäß § 43 SGB X beabsichtigt sei. Auch im Neufeststellungsbescheid vom 25.04.2018 hat sich der Beklagte dann (am Ende des Bescheids) auf das Anhörungs- schreiben und § 43 Abs. 1 SGB X bezogen und dazu ausgeführt, dass der Bescheid da- her wie angekündigt erteilt werde. Angesichts der von der Beklagten insoweit nach § 43 SGB X rechtmäßig vollzogenen Umdeutung bedarf es auch keiner Umdeutung durch das Gericht (dazu, dass nach herrschender Meinung auch Gerichte zu einer Umdeutung nach § 43 SGB X befugt sind, vgl. Leopold in jurisPK-SGB X, 2. Aufl. 2017, § 43 m.w.N.; s.a. BSG Urteil vom 13.05.2015, B 6 KA 14/14 R, und BSG Urteil vom 18.08.2005, B 7a/7 AL 66/04 R, ). Die zulässig als reine Anfechtungsklage (vgl. § 54 Abs. 1 Satz 1 SGG) erhobene Klage ist zum maßgeblichen Zeitpunkt des Abschlusses des Verwaltungsverfahrens, d.h. dem Er- lass des Widerspruchsbescheids (vgl. BSG Urteil vom 10.12.2003, B 9 SB 4/02 R, ; BSG Urteil vom 12.11.1996, 9 RVs 5/95, ; Keller in Meyer-Ladewig/ders./ Leitherer/Schmidt, SGG, 12. Aufl. 2017, § 54 ), nicht begründet. Der Bescheid des Beklagten vom 20.02.2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 03.08.2015 in der Gestalt des Bescheids vom 25.04.2018 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten. Zu Recht hat die Beklagte festgestellt, dass dem Kläger ab dem 24.02.2015 das Merkzeichen H nicht mehr zusteht. Insoweit ist in den Verhältnissen, wie sie dem Bescheid vom 22.10.2004 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 01.03.2005, mit dem das Merkzeichen H zuerkannt worden ist, zugrunde lagen, eine we- sentliche Änderung eingetreten, so dass das Merkzeichen H von dem Beklagten zu Recht nach § 48 Abs. 1 Satz 1 SGB X mit Wirkung für die Zukunft entzogen worden ist. Nach § 48 Abs. 1 Satz 1 SGB X ist, soweit in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhält- nissen, die beim Erlass eines Verwaltungsaktes mit Dauerwirkung vorgelegen haben, ei- ne wesentliche Änderung eintritt, der Verwaltungsakt mit Wirkung für die Zukunft aufzu- heben. Die Feststellung der Voraussetzungen eines Merkzeichens nach dem Schwerbehinder- tenrecht ist (ebenso wie die Feststellung eines bestimmten GdB) ein Verwaltungsakt mit Dauerwirkung in diesem Sinne (BSG Urteil vom 12.11.1996, 9 RVs 5/95, ). Eine wesentliche Änderung liegt in einem solchen Fall vor, wenn die früher vorliegen- den und anerkannten medizinischen Voraussetzungen für das Vorliegen eines Merkzei- chens – hier die Voraussetzungen der Hilflosigkeit – weggefallen sind (vgl. BSG Urteil vom 12.11.1996, 9 RVs 5/95, ). Dem früheren Zustand der Hilflosigkeit sind die für die angegriffene Entscheidung maßgeblichen Verhältnisse gegenüberzustellen. Dabei bestimmt sich die Rechtmäßigkeit eines Bescheids, der wie hier ein zuerkanntes Merkzeichen nicht mehr feststellt und der selbst kein Verwaltungsakt mit Dauerwirkung ist, sondern in seiner Wirkung auf die Veränderung der Rechtslage zu einem bestimm- ten Zeitpunkt beschränkt ist, nach der Sach- und Rechtslage zum Zeitpunkt der letzten Behördenentscheidung, d.h. dem Erlass des Widerspruchsbescheids hier am 03.08.2015 (etwas anderes ergibt sich auch nicht aus der mit Bescheid vom 25.04.2018 erfolgten Umdeutung nach § 43 SGB X, denn diese schafft insoweit keinen neuen Zeitpunkt, son- dern wirkt ex tunc, d.h. auf den Zeitpunkt des Erlasses des ursprünglichen Verwaltungs- akts – hier des Widerspruchsbescheids vom 03.08.2015 – zurück, vgl. dazu § 43 Abs .1 SGB X „hätte erlassen werden können“, s.a. Leopold, a.a.O. m.w.N.). Maßgeblich für den früheren Behinderungszustand ist die dem zuletzt verbindlich festgestellten Bescheid vom 22.10.2004 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 01.03.2005 objektiv zu Grunde liegende Sachlage. Zu der Zeit waren die medizinischen Voraussetzungen für die Feststellung des Merkzeichens H angesichts der AGS-Erkran- kung des Klägers mit Salzverlust und der damit einhergehenden Entwicklungsverzöge- rung erfüllt. Der Kläger war seinerzeit – was zwischen den Beteiligten unstreitig ist – hilf- los im Sinne der Voraussetzungen des Merkzeichens H, denn er bedurfte in besonde- rem und erheblichem Maße der Hilfe und Anleitung zur Förderung seiner körperlichen und geistigen Entwicklung und vor allem der Überwachung, hatte andererseits aber noch nicht die notwendige Einsicht, auftretende Beschwerden selbst richtig zu erfassen und sich bei einer lebensbedrohlichen Stoffwechselentgleisung sofort an einen Erwachsenen zur Hilfe bei der Selbstmedikation oder bei der Inanspruchnahme ärztlicher Hilfe zu wen- den oder diese gar eigenständig in Anspruch zu nehmen. In diesen dem Bescheid vom 22.10.2004 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 01.03.2005 zugrunde liegenden tatsächlichen Verhältnissen ist eine Änderung gemäß § 48 Abs. 1 Satz 1 SGB X dergestalt eingetreten, als dass das Merkzeichen H nun nicht mehr zusteht und die Beklagte daher dieses zu Recht mit Bescheid vom 20.02.2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 03.08.2015 mit Wirkung zum 24.02.2015 entzogen hat. Im Schwerbehindertenausweis ist der Merkzeichen H einzutragen, wenn der schwerbe- hinderte Mensch hilflos im Sinne des § 33b EStG oder entsprechender Vorschriften ist (§ 3 Abs. 1 Nr. 2 der seinerzeit – bei Erlass des Widerspruchsbescheids vom 03.08.2015 – geltenden Fassung auf Grund von § 70 SGB IX (jetzt § 153 SGB IX) ergangenen Schwer- behindertenausweisverordnung). Nach § 33b Abs. 6 Sätze 3 und 4 EStG ist eine Person hilflos, wenn sie für eine Reihe von häufig und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen zur Sicherung ihrer persönlichen Existenz im Ablauf eines jeden Tages fremder Hilfe dauernd bedarf; diese Voraussetzun- gen sind auch erfüllt, wenn die Hilfe in Form einer Überwachung oder einer Anleitung zu den in Satz 3 genannten Verrichtungen erforderlich ist oder wenn die Hilfe zwar nicht dauernd geleistet werden muss, jedoch eine ständige Bereitschaft zur Hilfeleistung erfor- derlich ist. Gemäß § 69 Abs. 1 Satz 5, Abs. 4 SGB IX in der in der bis zum 14.01.2015 geltenden Fas- sungen (aF) gelten bei der Feststellung von Merkzeichen die Maßstäbe des § 30 Abs. 1 BVG und der auf Grund des § 30 Abs. 17 (jetzt Abs. 16) BVG erlassenen Rechtsverord- nung entsprechend. Damit wird auf die auf Grund des § 30 Abs. 17 (jetzt Abs. 16) BVG mit Wirkung ab 01.01.2009 erlassene Versorgungsmedizin-Verordnung vom 10.12.2008 (VersMedV) Bezug genommen; da der Gesetzgeber von der Ermächtigung in § 70 Abs. 2 SGB IX in der hier zum Zeitpunkt des Erlasses des Widerspruchsbescheids geltenden Fassung vom 07.01.2015 keinen Gebrauch gemacht hat (wie auch bis heute von der nunmehrigen Ermächtigung in § 153 Abs. 2 SGB IX in der ab dem 01.01.2018 gelten- den Fassung noch kein Gebrauch gemacht worden ist), verbleibt es bei der bisherigen Rechtslage, d.h. bei der Anwendbarkeit der Maßstäbe des § 30 Abs. 1 BVG und der auf Grund des § 30 Abs. 17 (jetzt Abs. 16) BVG erlassenen Rechtsverordnung (vgl. § 159 Abs. 7 SGB IX; siehe dazu auch BSG Urteil vom 11.08.2015, B 9 SB 1/14 R, ). Nach § 1 VersMedV in der hier zum Zeitpunkt des Erlasses des Widerspruchsbescheids am 03.08.2015 maßgeblichen Fassung vom 10.12.2008 (BGBl. I S. 2412) in Gestalt der Änderungen durch Artikel 1 der Verordnung vom 11.10.2012 (BGBl. I S. 2122) regelt die- se Verordnung die Grundsätze für die medizinische Bewertung von „Schädigungsfolgen“ und die Feststellung des „Grades der Schädigungsfolgen“ im Sinne des § 30 Abs. 1 BVG (Anmerkung des Senats: übertragen auf das SGB IX die medizinische Bewertung der Be- hinderungen und die Feststellung des GdB), für die Anerkennung einer Gesundheitsstö- rung nach § 1 Abs. 3 BVG, die Kriterien für die Bewertung der Hilflosigkeit und der Stufen der Pflegezulage nach § 35 Abs. 1 BVG und das Verfahren für deren Ermittlung und Fort- entwicklung. Die in § 1 VersMedV genannten Grundsätze und Kriterien sind in der Anla- ge (Anlage „Versorgungsmedizinische Grundsätze“ - AnlVersMedV) zu dieser Verordnung als deren Bestandteil festgelegt; die Anlage wird auf der Grundlage des aktuellen Stands der medizinischen Wissenschaft unter Anwendung der Grundsätze der evidenzbasierten Medizin erstellt und fortentwickelt (vgl. § 2 VersMedV). Nach der Rechtsprechung des BSG ist die seit dem 01.01.2009 in Kraft befindliche Vers- MedV eine verbindliche Rechtsquelle; Zweifel am Inhalt der AnlVersMedV, der durch be- sondere, vor allem medizinische Sachkunde bestimmt ist, sind vorzugsweise durch Nach- frage bei dem verantwortlichen Urheber, hier also beim Ärztlichen Sachverständigenbei- rat Versorgungsmedizin bzw. bei dem für diesen geschäftsführend tätigen Bundesminis- terium für Arbeit und Soziales (§ 3 VersMedV) zu klären (vgl. BSG Urteil vom 02.12.2010, B 9 SB 4/10 R, ). Im Übrigen ist die VersMedV auf inhaltliche Verstöße gegen höherrangige Rechtsnormen – insbesondere § 69 SGB IX in der hier zum Zeitpunkt des Erlasses des Widerspruchsbescheids geltenden Fassung – zu überprüfen, in dessen Lich- te sie auszulegen sind; bei nach entsprechender Auslegung verbleibenden Verstößen ge- gen § 69 SGB IX ist die VersMedV nicht anzuwenden (so BSG, a.a.O, m.w.N.). Nach Teil A Nr. 4 lit. b AnlVersMedV der hier zum Zeitpunkt des Erlasses des Wider- spruchsbescheids am 03.08.2015 maßgeblichen Fassung vom 10.12.2008 (BGBl. I S. 2412) in Gestalt der Änderungen durch Artikel 1 der Verordnung vom 11.10.2012 (BGBl. I S. 2122) sind hilflos diejenigen, die infolge von Gesundheitsstörungen - nach dem SGB IX und dem EStG „nicht nur vorübergehend" - für eine Reihe von häufig und re- gelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen zur Sicherung ihrer persönlichen Existenz im Ablauf eines jeden Tages fremder Hilfe dauernd bedürfen. Diese Voraussetzungen sind auch erfüllt, wenn die Hilfe in Form einer Überwachung oder einer Anleitung zu den ge- nannten Verrichtungen erforderlich ist oder wenn die Hilfe zwar nicht dauernd geleistet werden muss, jedoch eine ständige Bereitschaft zur Hilfeleistung erforderlich ist. Damit wird in der AnlVersMedV die Definition der Hilflosigkeit in § 33b Abs. 6 Sätze 3 und 4 EStG bzw. § 35 Abs. 1 Sätze 2 und 3 BVG aufgegriffen. Gemäß Teil A Nr. 4 lit. c AnlVersMedV (in der o.g. hier maßgeblichen Fassung) sind häu- fig und regelmäßig wiederkehrende Verrichtungen zur Sicherung der persönlichen Exis- tenz im Ablauf eines jeden Tages insbesondere An- und Auskleiden, Nahrungsaufnah- me, Körperpflege, Verrichten der Notdurft, außerdem sind notwendige körperliche Be- wegung, geistige Anregung und Möglichkeiten zur Kommunikation zu berücksichtigen; Hilflosigkeit liegt im oben genannten Sinne auch dann vor, wenn ein psychisch oder geis- tig behinderter Mensch zwar bei zahlreichen Verrichtungen des täglichen Lebens der Hil- fe nicht unmittelbar bedarf, er diese Verrichtungen aber infolge einer Antriebsschwäche ohne ständige Überwachung nicht vornähme; die ständige Bereitschaft ist z.B. anzuneh- men, wenn Hilfe häufig und plötzlich wegen akuter Lebensgefahr notwendig ist. Der Umfang der notwendigen Hilfe bei den häufig und regelmäßig wiederkehrenden Ver- richtungen muss erheblich sein; dies ist der Fall, wenn die Hilfe dauernd für zahlreiche Verrichtungen, die häufig und regelmäßig wiederkehren, benötigt wird; Einzelne Verrich- tungen, selbst wenn sie lebensnotwendig sind und im täglichen Lebensablauf wiederholt vorgenommen werden, genügen nicht (z.B. Hilfe beim Anziehen einzelner Bekleidungs- stücke, notwendige Begleitung bei Reisen und Spaziergängen, Hilfe im Straßenverkehr, einfache Wund- oder Heilbehandlung, Hilfe bei Heimdialyse ohne Notwendigkeit weiterer Hilfeleistung); Verrichtungen, die mit der Pflege der Person nicht unmittelbar zusammen- hängen (z.B. im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung) müssen außer Betracht bleiben (Teil A Nr. 4 lit. d AnlVersMedV in der o.g. hier maßgeblichen Fassung). Nach Teil A Nr. 4 lit. e AnlVersMedV (in der o.g. hier maßgeblichen Fassung) kann bei ei- ner Reihe schwerer Behinderungen, die aufgrund ihrer Art und besonderen Auswirkun- gen regelhaft Hilfeleistungen in erheblichem Umfang erfordern, im Allgemeinen ohne nähere Prüfung angenommen werden, dass die Voraussetzungen für das Vorliegen von Hilflosigkeit erfüllt sind. Dies gilt stets aa) bei Blindheit und hochgradiger Sehbehinderung, bb) Querschnittslähmung und anderen Behinderungen, die auf Dauer und ständig - auch innerhalb des Wohnraums - die Benutzung eines Rollstuhls erfordern, Nach Teil A Nr. 4 lit. f AnlVersMedV (in der o.g. hier maßgeblichen Fassung) in der Regel auch aa) bei Hirnschäden, Anfallsleiden, geistiger Behinderung und Psychosen, wenn diese Behinderungen allein einen GdS (Anmerkung des Senats: „bzw. GdB“) von 100 bedin- gen, bb) Verlust von zwei oder mehr Gliedmaßen, ausgenommen Unterschenkel- oder Fußam- putation beiderseits (als Verlust einer Gliedmaße gilt der Verlust mindestens der ganzen Hand oder des ganzen Fußes). Führt eine Behinderung zu dauerndem Krankenlager, so sind stets auch die Vorausset- zungen für die Annahme von Hilflosigkeit erfüllt; dauerndes Krankenlager setzt nicht vor- aus, dass der behinderte Mensch das Bett überhaupt nicht verlassen kann (Teil A Nr. 4 lit. g AnlVersMedV in der o.g. hier maßgeblichen Fassung). Stirbt ein behinderter Mensch innerhalb von sechs Monaten nach Eintritt einer Gesund- heitsstörung, so ist die Frage der Hilflosigkeit analog Nummer 2 Buchstabe g zu beurtei- len (Teil A Nr. 4 lit. h AnlVersMedV in der o.g. hier maßgeblichen Fassung). Bei Kindern und Jugendlichen gelten für die Beurteilung der Hilflosigkeit einige Besonder- heiten (Teil A Nr. 5 AnlVersMedV in der o.g. hier maßgeblichen Fassung). Bei der Beurteilung der Hilflosigkeit bei Kindern und Jugendlichen sind nicht nur die bei der Hilflosigkeit genannten „Verrichtungen" zu beachten; auch die Anleitung zu diesen „Verrichtungen", die Förderung der körperlichen und geistigen Entwicklung (z.B. durch Anleitung im Gebrauch der Gliedmaßen oder durch Hilfen zum Erfassen der Umwelt und zum Erlernen der Sprache) sowie die notwendige Überwachung gehören zu den Hilfeleis- tungen, die für die Frage der Hilflosigkeit von Bedeutung sind (Teil A Nr. 5 lit. a AnlVers- MedV in der o.g. hier maßgeblichen Fassung). Stets ist nur der Teil der Hilfsbedürftigkeit zu berücksichtigen, der wegen der Behinde- rung den Umfang der Hilfsbedürftigkeit eines gesunden gleichaltrigen Kindes überschrei- tet; der Umfang der wegen der Behinderungen notwendigen zusätzlichen Hilfeleistungen muss erheblich sein; bereits im ersten Lebensjahr können infolge der Behinderung Hilfe- leistungen in solchem Umfang erforderlich sein, dass dadurch die Voraussetzungen für die Annahme von Hilflosigkeit erfüllt sind (Teil A Nr. 5 lit. b AnlVersMedV in der o.g. hier maßgeblichen Fassung). Die Besonderheiten des Kindesalters führen dazu, dass zwischen dem Ausmaß der Be- hinderung und dem Umfang der wegen der Behinderung erforderlichen Hilfeleistungen nicht immer eine Korrelation besteht, so dass - anders als bei Erwachsenen - auch schon bei niedrigerem GdS (Anmerkung des Senats: „bzw. GdB“) Hilflosigkeit vorliegen kann (Teil A Nr. 5 lit. c AnlVersMedV in der o.g. hier maßgeblichen Fassung). Nach Teil A Nr. 5 lit. d AnlVersMedV (in der o.g. hier maßgeblichen Fassung) ist bei an- geborenen oder im Kindesalter aufgetretenen Behinderungen im Einzelnen folgendes zu beachten: aa) Bei geistiger Behinderung kommt häufig auch bei einem GdS (Anmerkung des Se- nats: „bzw. GdB“) unter 100 - und dann in der Regel bis zur Vollendung des 18. Lebens- jahres - Hilflosigkeit in Betracht, insbesondere wenn das Kind wegen gestörten Verhal- tens ständiger Überwachung bedarf. Hilflosigkeit kann auch schon im Säuglingsalter an- genommen werden, z. B. durch Nachweis eines schweren Hirnschadens. bb) Bei tief greifenden Entwicklungsstörungen, die für sich allein einen GdS (Anmerkung des Senats: „bzw. GdB“) von mindestens 50 bedingen, und bei anderen gleich schweren, im Kindesalter beginnenden Verhaltens- und emotionalen Störungen mit lang andauern- den erheblichen Einordnungsschwierigkeiten ist regelhaft Hilflosigkeit bis zum 18. Le- bensjahr anzunehmen. cc) Bei hirnorganischen Anfallsleiden ist häufiger als bei Erwachsenen auch bei einem GdS (Anmerkung des Senats: „bzw. GdB“) unter 100 unter Berücksichtigung der Anfalls- art, Anfallsfrequenz und eventueller Verhaltensauffälligkeiten die Annahme von Hilflosig- keit gerechtfertigt. dd) Bei sehbehinderten Kindern und Jugendlichen mit Einschränkungen des Sehvermö- gens, die für sich allein einen GdS (Anmerkung des Senats: „bzw. GdB“) von wenigstens 80 bedingen, ist bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres Hilflosigkeit anzunehmen. ee) Bei Taubheit und an Taubheit grenzender Schwerhörigkeit ist Hilflosigkeit ab Beginn der Frühförderung und dann - insbesondere wegen des in dieser Zeit erhöhten Kommuni- kationsbedarfs - in der Regel bis zur Beendigung der Ausbildung anzunehmen. Zur Aus- bildung zählen in diesem Zusammenhang: der Schul-, Fachschul- und Hochschulbesuch, eine berufliche Erstausbildung und Weiterbildung sowie vergleichbare Maßnahmen der beruflichen Bildung. ff) Bei Lippen-Kiefer-Gaumenspalte und kompletter Gaumensegelspalte ist bis zum Ab- schluss der Erstbehandlung (in der Regel ein Jahr nach der Operation) Hilflosigkeit anzu- nehmen. Die Kinder benötigen während dieser Zeit in hohem Maße Hilfeleistungen, die weit über diejenigen eines gesunden gleichaltrigen Kindes hinausgehen, vor allem bei der Nahrungsaufnahme (gestörte Atmung, Gefahr des Verschluckens), bei der Reinigung der Mundhöhle und des Nasen-Rachenraumes, beim Spracherwerb sowie bei der Über- wachung beim Spielen. gg) Beim Bronchialasthma schweren Grades ist Hilflosigkeit in der Regel bis zur Voll- endung des 16. Lebensjahres anzunehmen. hh) Bei angeborenen oder in der Kindheit erworbenen Herzschäden ist bei einer schwe- ren Leistungsbeeinträchtigung entsprechend den in Teil B Nr. 9.1.1 angegebenen Grup- pen 3 und 4 Hilflosigkeit anzunehmen, und zwar bis zu einer Besserung der Leistungsfä- higkeit (z.B. durch Operation), längstens bis zur Vollendung des 16. Lebensjahres. ii) Bei Behandlung mit künstlicher Niere ist Hilflosigkeit bis zur Vollendung des 16. Le- bensjahres anzunehmen. Bei einer Niereninsuffizienz, die für sich allein einen GdS (An- merkung des Senats: „bzw. GdB“) von 100 bedingt, sind Hilfeleistungen in ähnlichem Umfang erforderlich, sodass auch hier bis zur Vollendung des 16. Lebensjahres die An- nahme von Hilflosigkeit begründet ist. jj) Beim Diabetes mellitus ist Hilflosigkeit bis zur Vollendung des 16. Lebensjahres anzu- nehmen (Anmerkung des Senats: Insoweit sind die Versorgungsmedizinischen Grund- sätze durch die 2. VersMedVÄndV vom 14.07.2010 (BGBl I S. 928) mit Wirkung zum 22.07.2010 geändert worden; der bis dahin bestehende Zusatz „bei fortbestehender in- stabiler Stoffwechsellage bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres“ ist ersatzlos entfal- len). kk) Bei Phenylketonurie ist Hilflosigkeit ab Diagnosestellung - in der Regel bis zum 14. Lebensjahr - anzunehmen. Über das 14. Lebensjahr hinaus kommt Hilflosigkeit in der Re- gel nur noch dann in Betracht, wenn gleichzeitig eine relevante Beeinträchtigung der geistigen Entwicklung vorliegt. ll) Bei der Mukoviszidose ist bei der Notwendigkeit umfangreicher Betreuungsmaßnah- men - im Allgemeinen bis zur Vollendung des 16. Lebensjahres - Hilflosigkeit anzuneh- men. Das ist immer der Fall bei Mukoviszidose, die für sich allein einen GdS (Anmer- kung des Senats: „bzw. GdB“) von wenigstens 50 bedingt (siehe Teil B Nr. 15.5). Nach Vollendung des 16. Lebensjahres kommt Hilflosigkeit bei schweren und schwersten Ein- schränkungen bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres in Betracht. mm) Bei malignen Erkrankungen (z.B. akute Leukämie) ist Hilflosigkeit für die Dauer der zytostatischen Intensiv-Therapie anzunehmen. nn) Bei angeborenen, erworbenen oder therapieinduzierten schweren Immundefekten ist Hilflosigkeit für die Dauer des Immunmangels, der eine ständige Überwachung wegen der Infektionsgefahr erforderlich macht, anzunehmen. oo) Bei der Hämophilie ist bei Notwendigkeit der Substitutionsbehandlung - und damit schon bei einer Restaktivität von antihämophilem Globulin von 5 % und darunter - stets bis zur Vollendung des 6. Lebensjahres, darüber hinaus häufig je nach Blutungsneigung (zwei oder mehr ausgeprägte Gelenkblutungen pro Jahr) und Reifegrad auch noch weite- re Jahre, Hilflosigkeit anzunehmen. pp) Bei der juvenilen chronischen Polyarthritis ist Hilflosigkeit anzunehmen, solange die Gelenksituation eine ständige Überwachung oder andauernd Hilfestellungen beim Ge- brauch der betroffenen Gliedmaßen sowie Anleitungen zu Bewegungsübungen erfordert, in der Regel bis zur Vollendung des 16. Lebensjahres. Bei der systemischen Verlaufsform (Still-Syndrom) und anderen systemischen Bindegewebskrankheiten (z.B. Lupus erythe- matodes, Sharp-Syndrom, Dermatomyositis) ist für die Dauer des aktiven Stadiums Hilf- losigkeit anzunehmen. qq) Bei der Osteogenesis imperfecta ist die Hilflosigkeit nicht nur von den Funktionsein- schränkungen der Gliedmaßen sondern auch von der Häufigkeit der Knochenbrüche ab- hängig. In der Regel bedingen zwei oder mehr Knochenbrüche pro Jahr Hilflosigkeit. Hilf- losigkeit aufgrund einer solchen Bruchneigung ist solange anzunehmen, bis ein Zeitraum von zwei Jahren ohne Auftreten von Knochenbrüchen abgelaufen ist, längstens jedoch bis zur Vollendung des 16. Lebensjahres. rr) Bei klinisch gesicherter Typ-I-Allergie gegen schwer vermeidbare Allergene (z.B. be- stimmte Nahrungsmittel), bei der aus dem bisherigen Verlauf auf die Gefahr lebensbe- drohlicher anaphylaktischer Schocks zu schließen ist, ist Hilflosigkeit - in der Regel bis zum Ende des 12. Lebensjahres - anzunehmen. ss) Bei der Zöliakie kommt Hilflosigkeit nur ausnahmsweise in Betracht. Der Umfang der notwendigen Hilfeleistungen bei der Zöliakie ist regelmäßig wesentlich geringer als etwa bei Kindern mit Phenylketonurie oder mit Diabetes mellitus. Wenn bei Kindern und Jugendlichen Hilflosigkeit festgestellt worden ist, muss bei der Be- urteilung der Frage einer wesentlichen Änderung der Verhältnisse Folgendes beachtet werden: Die Voraussetzungen für die Annahme von Hilflosigkeit können nicht nur infol- ge einer Besserung der Gesundheitsstörungen entfallen, sondern auch dadurch, dass be- hinderte Jugendliche infolge des Reifungsprozesses – etwa nach Abschluss der Puber- tät - ausreichend gelernt haben, die wegen der Behinderung erforderlichen Maßnahmen selbstständig und eigenverantwortlich durchzuführen, die vorher von Hilfspersonen ge- leistet oder überwacht werden mussten (Teil A Nr. 5 lit. e AnlVersMedV in der o.g. hier maßgeblichen Fassung). Bei den zur Beurteilung von Hilflosigkeit im o.g. Sinne zu berücksichtigenden Verrichtun- gen handelt es sich mithin um solche, die im Ablauf eines jeden Tages unmittelbar zur Wartung, Pflege und Befriedigung wesentlicher Bedürfnisse des Betroffenen gehören so- wie häufig und regelmäßig wiederkehren (vgl. BSG Urteil vom 24.11.2005, B 9a SB 1/05 R, ). Berücksichtigungsfähig sind Verrichtungen zunächst in den auch von der Pflegeversiche- rung (vgl. § Abs. 4 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) in der hier zum Zeitpunkt des Erlasses des Widerspruchsbescheids vom 03.08.2015 geltenden Fassung) erfassten Bereichen der Körperpflege (Waschen, Duschen, Baden, Zahnpflege, Kämmen, Rasieren, Darm- und Blasenentleerung), Ernährung (mundgerechtes Zubereiten und Aufnahme der Nahrung) und Mobilität (Aufstehen, Zubettgehen, An- und Auskleiden, Gehen, Ste- hen, Treppensteigen, Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung); die Verrichtungen in diesen Bereichen werden unter dem Begriff der sog. Grundpflege zusammengefasst (BSG, a.a.O.). Hinzu kommen nach der Rechtsprechung des BSG jene Verrichtun- gen, die in den Bereichen der psychischen Erholung, geistigen Anregungen und der Kom- munikation (hier insbesondere Sehen, Hören, Sprechen und Fähigkeit zu Interaktionen) anfallen, während Verrichtungen im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung nicht eingeschlossen sind (BSG a.a.O.). Hinsichtlich des Ausmaßes des Hilfebedarfs in Bezug auf die genannten Verrichtungen kann die tatbestandlich vorausgesetzte „Reihe von Verrichtungen“ regelmäßig erst dann angenommen werden kann, wenn es sich um mindestens drei Verrichtungen handelt, die einen Hilfebedarf in erheblichem Umfang erforderlich machen (vgl. BSG, a.a.O. m.w.N.). Die Beurteilung der Erheblichkeit orientiert sich an dem Verhältnis der dem Be- schädigten nur noch mit fremder Hilfe möglichen Verrichtungen zu denen, die er auch ohne fremde Hilfe bewältigen kann (BSG a.a.O.) In der Regel wird dabei auf die Zahl der Verrichtungen, den wirtschaftlichen Wert der Hilfe und den zeitlichen Aufwand abzustel- len sein (BSG a.a.O.). Mit Blick auf die gesetzlichen Vorgaben in der sozialen Pflegever- sicherung (vgl. § SGB XI in der hier zum Zeitpunkt des Erlasses des Widerspruchsbe- scheids vom 03.08.2015 geltenden Fassung) ist die Erheblichkeit des Hilfebedarfs in ers- ter Linie nach dem täglichen Zeitaufwand für erforderliche Betreuungsleistungen zu be- urteilen (vgl. BSG a.a.O.). Gemessen an diesem Maßstab ist nicht hilflos, wer nur in relativ geringem Umfange, täg- lich etwa eine Stunde, auf fremde Hilfe angewiesen ist (BSG, a.a.O.). Daraus er- gibt sich jedoch nicht schon, dass bei einem Überschreiten dieser Mindestgrenze in je- dem Fall Hilflosigkeit zu bejahen ist; ein täglicher Zeitaufwand – für sich genommen – ist erst dann hinreichend erheblich an, wenn dieser mindestens zwei Stunden erreicht (vgl. BSG a.a.O.; s.a. BSG Urteil vom 12.02.2003, B 9 SB 1/02 R, ). Um den indi- viduellen Verhältnissen Rechnung tragen zu können, ist aber nicht allein auf den zeitli- chen Betreuungsaufwand abzustellen; vielmehr kommt auch weiteren Umständen der Hilfeleistung, insbesondere deren wirtschaftlichem Wert, Bedeutung zu; dieser Wert wird wesentlich durch die Zahl und die zeitliche Verteilung der Verrichtungen bestimmt; er ist gerade im Blick auf die Zahl der Verrichtungen bzw. auf eine ungünstige zeitliche Verteilung der Hilfeleistungen von Bedeutung (vgl. BSG Urteil vom 24.11.2005, B 9a SB 1/05 R, ; BSG Urteil vom 12.02.2003, B 9 SB 1/02 R, ). So kann Hilflosigkeit auch bereits bei einem täglichen Zeitaufwand für fremde Hilfe zwischen ei- ner und zwei Stunden anzunehmen sein, wenn der wirtschaftliche Wert der erforderli- chen Pflege (wegen der Zahl der Verrichtungen bzw. ungünstiger zeitlicher Verteilung der Hilfeleistungen) besonders hoch ist (so BSG Urteil vom 12.02.2003, B 9 SB 1/02 R, ju- ris ). Bereitschaftszeiten können dabei grundsätzlich nur dann berücksichtigt werden, wenn sie zeitlich und örtlich denselben Einsatz erfordern wie körperliche Hilfe (s.a. BSG Urteil vom 12.02.2003, B 9 SB 1/02 R, ), was voraussetzt, dass eine entsprechende einsatzbereite Anwesenheit und Aufmerksamkeit aus gesundheitlichen Gründen notwen- dig ist (vgl. BSG a.a.O.). Unter Zugrundelegung dieser Maßstäbe ist das SG überzeugend zu der Auffassung ge- langt, dass dem Kläger hier jedenfalls ab dem 24.02.2015 (Zeitpunkt des Entzugs durch den angefochtenen Bescheid) das Merkzeichen H nicht mehr zusteht. Der Senat macht insoweit von der Vorschrift des § Abs. 2 SGG Gebrauch und schließt sich den über- zeugenden Ausführungen des SG im Urteil vom 28.10.2016 an. Ergänzend sei lediglich das Folgende ausgeführt: Der Kläger hat zur Überzeugung des Senats hier bereits mit der Vollendung des 16. Le- bensjahres, d.h. mit Ablauf des 30.05.2014, aber auf jedem Fall ab dem 24.02.2015, d.h. gut 3 Monate vor seinem 18. Geburtstag, ein Alter erreicht, in dem er die Einsicht hat- te, auftretende Beschwerden richtig zu erfassen und die notwendigen Medikamente ein- zunehmen und ärztliche Hilfe in Anspruch zu nehmen oder sich zumindest an einen Er- wachsenen zur Hilfeleistung hierbei zu wenden. Er hat infolge des Reifungsprozesses ausreichend gelernt, die wegen der AGS mit Salzverlust erforderlichen Maßnahmen selb- ständig und eigenverantwortlich durchzuführen, die vorher von Hilfspersonen geleistet oder überwacht werden mussten (vgl. dazu auch Teil A Nr. 5 lit e AnlVersMedV). Dass ei- ne Entwicklungsstörung des Klägers dem weiterhin entgegenstünde, ist nicht vorgetra- gen und nicht erkennbar. Ausweislich des Behandlungsberichts des Klinikums Mutter- haus der B vom 17.08.2013 ist seine kindliche Entwicklungsverzögerung vielmehr als überwunden zu bewerten; die Ärzte haben dort nur noch einen Zustand nach vorüberge- hender schulischer Teilleistungsschwäche erwähnt. Der Kläger kann sein Begehren auch nicht analog auf Teil A Nr. 5 d) jj) AnlVersMedV stüt- zen, der vorsieht, dass beim Diabetes mellitus Hilflosigkeit bis zur Vollendung des 16. Le- bensjahres anzunehmen ist. Der noch zuvor bestehende Zusatz „bei fortbestehender in- stabiler Stoffwechsellage bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres“ ist durch die 2. Vers- MedVÄndV vom 14.07.2010 (BGBl. I S. 928) mit Wirkung zum 22.07.2010 ersatzlos ent- fallen. Der Klage ist daher unabhängig davon, ob hier aus Gründen der Gleichbehand- lung – mangels Vorgaben in der AnlVersMedV zum Krankheitsbild AGS mit Salzverlust – ein Rückgriff auf die Bestimmungen zur Feststellung der medizinischen Voraussetzungen des Merkzeichens H bei Diabetes mellitus im Kindes- und Jugendalter gerechtfertigt ist (so Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 25.05.2016, L 13 SB 87/15, und Urteil vom 03.05.2006, L 9 SB 45/03, ; Bayerisches Landesso- zialgericht, Urteil vom 23.10.2002, L 18 SB 147/97, .) oder ob man mit dem erkennenden Senat (Landessozialgericht Rheinland-Pfalz, Urteil vom 09.11.2016, L 6 SB 94/16, ) einen Rückgriff hierauf bei einem AGS mit Salzverlust, wegen der er- krankungsspezifisch unterschiedlichen Behandlung der in Teil A Nr. 5 lit. d AnlVersMedV ausdrücklich genannten Stoffwechselstörungen (Phenylketonurie, Diabetes mellitus und Mukoviszidose) verneint und allein auf den individuellen tatsächlichen Hilfebedarf des Klägers abstellt, nicht begründet. Das sonstige Berufungsvorbringen des Klägers rechtfertigt eine andere Beurteilung ebenfalls nicht. Es sind keine konkreten Umstände dargetan, die dafür sprechen, dass der Kläger, wie behauptet, jederzeit wegen einer drohenden Entgleisung des Kohlenhy- dratstoffwechsels und des Salz-Wasser-Haushalts in Lebensgefahr schweben würde. Es ist angesichts des wiederholt im Klinikum Mutterhaus der B dokumentierten überaus sta- bilen Gesundheitszustands des Klägers nichts dafür ersichtlich, dass bereits emotionale Aufregungssituationen, Stress oder die Überschreitung von Belastungsgrenzen, auf die der Kläger keinen Einfluss hat, für das Auslösen einer Stoffwechselentgleisung ausrei- chen könnten. Beim Kläger besteht nicht die Gefahr regelmäßig auftretender lebensbe- drohlicher Situationen. Das Geschehen am 01.03.2014 begründet die Notwendigkeit einer ständigen Bereit- schaft wegen möglicher Entgleisungssituationen mit Todesgefahr nicht. Eine ständige Bereitschaft ist z.B. anzunehmen, wenn Hilfe häufig und plötzlich wegen akuter Lebens- gefahr notwendig ist (Teil A Nr. 4 lit. c Satz 4 AnlVersMedV). Ähnlich hat das BSG formu- liert, dass Hilflosigkeit auch dann gegeben ist, wenn der Beschädigte wegen der beson- deren Art seines Leidens in ständiger Lebensgefahr schwebt, die nur dadurch gebannt werden kann, dass fremde Hilfe jederzeit bereit steht, um gegebenenfalls eingreifen zu können (BSG, Urteil vom 24.04.1963, 11 RV 800/62, ). Davon kann hier kei- neswegs ausgegangen werden. Beim Kläger ist es lediglich einmalig, an Karneval 2014, aufgrund eines erheblich erhöhten Alkoholkonsums (2 Promille) zu einer ernsten Stoff- wechselentgleisung gekommen. Die Entgleisung hatte ihre Ursache nicht in, vom Klä- ger nicht zu beeinflussenden, inneren Krankheitsumständen, sondern war ausweislich des Behandlungsberichts des Klinikums Mutterhaus der B vom 05.03.2014 dem Konsum mehrerer Schnäpse geschuldet. Es kann davon ausgegangen werden, dass sich eine sol- che Situation nicht wiederholt, sondern der Kläger infolge des weiteren Reifungsprozes- ses und der gemachten Erfahrungen ausreichend gelernt hat, sich nicht mehr durch der- gleichen selbstverschuldetes Verhalten in Gefahr zu bringen. Jedenfalls schwebt er nicht „ständig“ im Sinne der Rechtsprechung des BSG in Lebensgefahr und befindet sich auch nicht „häufig und plötzlich“ (vgl. Teil A Nr. 4 lit. c Satz 4 AnlVersMedV) in akuter Lebens- gefahr. Der Kläger hat schließlich keine tatsächlichen oder rechtlichen Umstände vorgetragen oder sonst substantiiert begründet, warum die Entscheidung des BSG vom 24.04.1963, 11 RV 800/62, überholt sein oder hier aus anderen Gründen keine Gültigkeit haben soll- te. Wenngleich sie nicht speziell für seltene Stoffwechselstörungen wie das AGS ergan- gen ist, enthält sie eine leidensunabhängige allgemeingültige Bestimmung des Begriffs der Hilflosigkeit, die zur Überzeugung des Senats unverändert Geltung beansprucht. Die Berufung des Klägers ist daher zurückzuweisen. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Gründe für die Zulassung der Revision gemäß § 160 Abs. 2 Nr. 1 und 2 SGG liegen nicht vor.