LSG Niedersachsen-Bremen, 03.05.2006 – L 9 SB 45/03

LSG Niedersachsen-Bremen, 03.05.2006 – L 9 SB 45/03 Merkzeichen H · Landessozialgerichtliche Rechtsprechung historische AGS-Linie / Analogie Einordnung: Ältere großzügigere Linie: H bei AGS mit Salzverlust bis in das Jugendalter; spätere Senate und andere LSG grenzen sich hiervon teilweise ab. Gericht LSG Niedersachsen-Bremen Datum 03.05.2006 Aktenzeichen L 9 SB 45/03 Erkrankung / Situation AGS mit Salzverlust Altersbezug Kind/Jugend Ergebnis H H bejaht § 48 SGB X nein Pflegegrad / Zeitbezug kindbezogener Mehrbedarf Tenor in Kürze Das Urteil des Sozialgerichtes Hannover vom 19. Februar 2003 wird aufgehoben und der Bescheid des Versorgungsamtes Hannover vom 2. März 2000 in der Gestalt des Teilab- hilfebescheides vom 13. Juli 2000 sowie des Widerspruchsbescheides des Landesversor- gungsamtes Niedersachsen vom 20. März 2001 wird abgeändert. Der Beklagte wird verurteilt, bei der Klägerin einen Grad der Behinderung von 80 sowie die Voraussetzungen des Nachteilsausgleichs „Hilflosigkeit“ (Merkzeichen H) ab Antrag- stellung festzustellen. Der Beklagte hat die außergerichtlichen Kosten der Klägerin beider Instanzen zu tragen. Ausgangssachverhalt Die Beteiligten streiten im Erstfeststellungsverfahren über die Höhe des bei der Beru- fungsklägerin festzustellenden Behinderungsgrades sowie die Zuerkennung des Merkzei- chens „H“. 2 Die Berufungsklägerin leidet seit ihrer Geburt am 10. Mai 1999 an einem adrenogenita- len Syndrom (AGS) in der Form eines adrenogenitalen Salzverlustsyndroms. Bei den ad- renogenitalen Syndromen handelt es sich um eine erbliche Enzymopathie infolge einer gestörten Steroidbiosynthese mit vermehrter Bildung von Androgenen in der Nebennie- renrinde. Beim adrenogenitalen Salzverlustsyndrom kommt eine Störung der Mineralkor- tikoidsynthese hinzu (vgl. zu alledem Pschyrembel, Med. Lexikon, zum Stichwort AGS). Zwischen den Verfahrensbeteiligten ist insoweit in tatsächlicher Hinsicht im Wesentli- chen streitig, welchen Beaufsichtigungs- und Betreuungsaufwand die erforderliche Dau- ermedikation bei adrenogenitalem Salzverlustsyndrom verursacht und wie hoch die kon- krete Gefahr einer Stoffwechselentgleisung zu veranschlagen ist. 3 Bei der Berufungsklägerin wegen ihres AGS einen … Kernaussage Ältere großzügigere Linie: H bei AGS mit Salzverlust bis in das Jugendalter; spätere Senate und andere LSG grenzen sich hiervon teilweise ab. Bedeutung für das Merkzeichen H Die Entscheidung ist dem Themenbereich AGS / Divergenz zuzuordnen. Für die praktische Prüfung ist insbesondere folgender Punkt maßgeblich: historische AGS-Linie / Analogie Rechtslage im Entscheidungszeitpunkt Die Entscheidung erging vor Inkrafttreten der Versorgungsmedizin-Verordnung zum 01.01.2009. Maßgeblich waren die damaligen gesetzlichen Vorschriften sowie die seinerzeit geltenden Anhaltspunkte (AHP). Übertragbarkeit auf die heutige Rechtslage Die Entscheidung ist heute vor allem für die Entwicklung der Rechtsprechung und die Auslegung der weiterhin vergleichbaren Grundbegriffe bedeutsam. Krankheits- und altersbezogene Sonderregeln müssen jedoch mit der aktuellen Fassung der VMG abgeglichen werden. Vollständiger Entscheidungstext Der nachfolgende Text stammt aus den für diese Auswertung vorliegenden Entscheidungsunterlagen. Technische Seitenmarkierungen der PDF-Konvertierung wurden entfernt; der gerichtliche Text wurde inhaltlich nicht umformuliert. Aktenzeichen: L 9 SB 45/03 ECLI: ECLI:DE:LSGNIHB:2006:0503.L9SB45.03.0A Dokumenttyp: Urteil Quelle: Normen: § 69 Abs 1 SGB 9, § 69 Abs 4 SGB 9, § 30 Abs 1 BVG, § 33b EStG, Art 3 Abs 1 GG Schwerbehindertenrecht - adrenogenitales Syndrom mit Salz- verlustsyndrom - Kinder und Jugendliche - GdB - Merkzeichen H Leitsatz 1. Das adrenogenitale Syndrom - AGS - wird in seiner Verlaufsform als AGS mit Salzverlustsyn- drom von geschlechtsspezifisch unterschiedlichen Funktionseinschränkungen begleitet, die bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres bei männlichen Kindern und Jugendlichen in der Re- gel die Feststellung eines Grades der Behinderung - GdB - nach dem SGB 9 von 60, bei weib- lichen Kindern und Jugendlichen eines solchen von 70 und bei Hinzutreten von Fehlbildungen der äußeren weiblichen Genitalien von 80 erfordern. 2. Daneben haben Kinder und Jugendliche bei AGS mit Salzverlustsyndrom bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres Anspruch auf Zuerkennung des Merkzeichens H. 3. Die schwerbehindertenrechtlich gebotenen Feststellungen bei AGS mit Salzverlustsyndrom ergeben sich aus der Anwendung des Gleichbehandlungs- sowie des Differenzierungsgebo- tes aus Art 3 Abs 1 GG auf die nach Ziffe.15 und 22 Abs 4 Buchst k der Anhaltspunkte für jugendliche Diabetiker anzuwendenden Bestimmungen. Darauf, ob Ziff 22 Abs 4 Buchst k der Anhaltspunkte geringere Anforderungen an die Zuerkennung des Merkzeichens H stellt als § 33b EStG, kommt es hierbei nicht an, solange die Anhaltspunkte die Verwaltungspraxis be- stimmen und auf der Grundlage von Ziff 2 Abs 4 Buchst k der Anhaltspunkte erfolgte Feststel- lungen des Merkzeichens H bei Diabetikern nicht als rechtswidrig gelten (Anschluss an BSG vom 29.8.1990 - 9a/9 RVs 7/89 = BSGE 67, 204 = SozR 3-3870 § 4 Nr 1). (Rn.) Fundstellen ZfS 2007, 310-314 (Leitsatz und Gründe) Verfahrensgang vorgehend SG Hannover, 19. Februar 2003, S 30 SB 210/01, Urteil Diese Entscheidung zitiert Rechtsprechung Anschluss BSG 9a. Senat, 29. August 1990, 9a/9 RVs 7/89 Tenor Das Urteil des Sozialgerichtes Hannover vom 19. Februar 2003 wird aufgehoben und der Bescheid des Versorgungsamtes Hannover vom 2. März 2000 in der Gestalt des Teilab- hilfebescheides vom 13. Juli 2000 sowie des Widerspruchsbescheides des Landesversor- gungsamtes Niedersachsen vom 20. März 2001 wird abgeändert. Der Beklagte wird verurteilt, bei der Klägerin einen Grad der Behinderung von 80 sowie die Voraussetzungen des Nachteilsausgleichs „Hilflosigkeit“ (Merkzeichen H) ab Antrag- stellung festzustellen. Der Beklagte hat die außergerichtlichen Kosten der Klägerin beider Instanzen zu tragen. Tatbestand Die Beteiligten streiten im Erstfeststellungsverfahren über die Höhe des bei der Beru- fungsklägerin festzustellenden Behinderungsgrades sowie die Zuerkennung des Merkzei- chens „H“. Die Berufungsklägerin leidet seit ihrer Geburt am 10. Mai 1999 an einem adrenogenita- len Syndrom (AGS) in der Form eines adrenogenitalen Salzverlustsyndroms. Bei den ad- renogenitalen Syndromen handelt es sich um eine erbliche Enzymopathie infolge einer gestörten Steroidbiosynthese mit vermehrter Bildung von Androgenen in der Nebennie- renrinde. Beim adrenogenitalen Salzverlustsyndrom kommt eine Störung der Mineralkor- tikoidsynthese hinzu (vgl. zu alledem Pschyrembel, Med. Lexikon, zum Stichwort AGS). Zwischen den Verfahrensbeteiligten ist insoweit in tatsächlicher Hinsicht im Wesentli- chen streitig, welchen Beaufsichtigungs- und Betreuungsaufwand die erforderliche Dau- ermedikation bei adrenogenitalem Salzverlustsyndrom verursacht und wie hoch die kon- krete Gefahr einer Stoffwechselentgleisung zu veranschlagen ist. Bei der Berufungsklägerin wegen ihres AGS einen Behinderungsgrad festzustellen, lehn- te das Versorgungsamt Hannover auf Erstantrag vom 06. Juli 1999 mit Bescheid vom 02. März 2000 zunächst vollständig ab. Dieser Entscheidung lag eine beratungsärztliche Stellungnahme des Internisten Dr. F. vom 26. August 1999 zugrunde, nach der es sich um eine behandelbare Erkrankung handele, die im Alter von unter einem Jahr keinen Be- hinderungsgrad und keine Nachteilsausgleiche begründe. Den unter Hinweis auf die er- forderliche Substitutionstherapie mit über den Tag verteilten Hormongaben erhobenen Widerspruch nahm das Versorgungsamt Hannover entgegen einer weiterhin ablehnen- den Stellungnahme des Dr. G. vom 29. April 2000 nach Einholung einer weiteren Stel- lungnahme des Dr. H. vom 29. Mai 2000 zum Anlass, mit Teilabhilfebescheid vom 13. Juli 2000 für die Zeit ab 06. Juli 1999 (Antragstellung) einen GdB von 30 ohne weitere Merk- zeichen festzustellen. Dagegen erhob die Berufungsklägerin am 25. Juli 2000 erneut Widerspruch, auf den hin das Landesversorgungsamt zwei beratungsärztliche Stellungnahmen des Dr. I. vom 30. September 2000 und vom 26. Februar 2001 einholte. Während Dr. I. die mit Teilabhilfe- bescheid vom 13. Juli 2000 getroffene Entscheidung (GdB 30 ohne Merkzeichen) unter Hinweis auf Vergleichsfälle zunächst für zutreffend hielt, hielt er in seiner zweiten Stel- lungnahme einen GdB von wenigstens 20 nicht mehr für gegeben. Aufgrund einer Stel- lungnahme des leitenden Arztes Dr. J. vom 19. März 2001 wies schließlich das Landes- versorgungsamt die gegen die Bescheide vom 02. März 2000 und 13. Juli 2000 erhobe- nen Widersprüche zurück, ohne darüber hinaus den zuerkannten Behinderungsgrad her- abzusetzen. Am 17. April 2001 hat die Berufungsklägerin Klage mit dem Ziel erhoben, den Beru- fungsbeklagten zur Feststellung eines GdB von wenigstens 50 sowie zur Feststellung des Nachteilsausgleichs „Hilflosigkeit“ (Merkzeichen „H“) zu verurteilen. Das Sozialgericht hat zur weiteren Sachaufklärung das Gutachten des Arztes für pädiatrische Endokrino- logie Prof. Dr. K. vom 29. August 2002 erstatten lassen, der im Wesentlichen Folgendes ausgeführt hat: Unter einer laufenden Substitutionsbehandlung von 3,5 Milligramm Hy- drocortison (Cortisol), 25 Mikrogramm Astonin H (Fluorcortison) jeweils zwischen 5:00 Uhr und 6:00 Uhr morgens, 2,0 Milligramm Hydrocortison zwischen 12:00 Uhr und 13:00 Uhr mittags, sowie 1,5 Milligramm Hydrocortison und 50 Mikrogramm Astonin H jeweils abends um 20:00 Uhr erscheine die krankheitsbedingte Nebenniereninsuffizienz der Be- rufungsklägerin gut eingestellt. Dank der regelmäßigen und absolut pünktlichen Tablet- tengabe und der sofortigen Dosiserhöhung in allen Notfallsituationen, insbesondere auch bei banalen Infekten, unklarem Fieber, und Bagatell-Unfällen habe sich die Berufungs- klägerin bisher normal entwickelt. Für eine Fortsetzung dieser günstigen Entwicklung be- dürfe es jedoch weiterhin einer ständigen Überwachung, um insbesondere banale Infek- te mit nächtlichem Fieber sofort zu erkennen und unverzüglich auf sie zu reagieren. Das AGS mit Salzverlust sei als schwerste Verlaufsform des AGS prinzipiell jederzeit lebens- bedrohlich, da eine normale Funktion der Nebennierenrinde zur Aufrechterhaltung des Kohlehydratstoffwechsels sowie des Salz-Wasser-Haushalts für das Überleben des Men- schen unabdingbar sei. Bei jeglicher Stresssituation, d.h. bei jedem banalen Infekt, kör- perlichen, geistigen oder psychischen Anstrengungen, bei allen Erkrankungen und Ver- letzungen, bei ärztlichen Eingriffen, Zahnbehandlungen usw. produziere eine gesunde Nebennierenrinde spontan die drei- bis zehnfache Menge an Cortisol, bei dem es sich um ein den Blutzucker steigerndes und entzündungshemmendes Hormon handele, so- wie an Aldosteron, das der Kreislauferhaltung und Blutdrucksteuerung diene. Beide Hor- mone seien in einer der jeweiligen Situation angepassten Menge für das Überleben des Menschen unerlässlich. Bei der Berufungsklägerin erfordere die situationsangepasste Zu- fuhr dieser lebenswichtigen Hormone eine jederzeitige Bereitschaft zur Dosiserhöhung. Sie könne bis zum Abschluss der Pubertät von kindlichen und jugendlichen Patienten mit AGS und Salzverlustsyndrom nur mit intensiver Unterstützung der Eltern gewährleistet werden. Fehle es an einer jederzeitigen Bereitschaft zur Dosisanpassung, komme es zu mittelgradigen bis schweren und schwersten Cerebralschäden bis hin zum apallischen Syndrom mit lebenslanger Pflegebedürftigkeit oder zu einer Nebennierenrinden-Krise mit raschem Tod. Tatsächlich sei die Mortalität von Kindern mit AGS und Salzverlustsyn- drom um bis zu 6,6 mal (im Mittel 3,4 mal) höher als die Standard-Mortalität im Kindes- alter. Bis zum Abschluss der Pubertät sei nach alledem der Behinderungsgrad mit 70, im Vorschulalter mit 100, danach bis zum Ende der Pubertät mit 70 zu veranschlagen und bis dahin auch das Merkzeichen „H“ zuzuerkennen. Ähnliches gelte für das Merkzeichen „B“ bis zum Schulabschluss, da auch auf dem Schulweg eine Überwachung sichergestellt sein müsse. Im Termin zur mündlichen Verhandlung am 19. Februar 2003 hat das Sozialgericht so- dann den Arzt Dr L. gutachtlich gehört, der den zuerkannten Behinderungsgrad von 30 mit Rücksicht auf die unter laufender Medikation normal verlaufene körperliche und geis- tige Entwicklung der Berufungsklägerin für zutreffend gehalten und die Feststellung des Merkzeichens „H“ mit Rücksicht auf den mit einem jugendlichen Diabetes mellitus un- vergleichbaren Beaufsichtigungs- und Betreuungsaufwand bei AGS und Salzverlustsyn- drom nicht für angezeigt gehalten hat. Mit seinem klagabweisendes Urteil vom 19. Februar 2003 hat sich das Sozialgericht die Auffassung des Dr. L. zu eigen gemacht. Mit ihrer am 16. April 2003 eingelegten Berufung verfolgt die Berufungsklägerin ihr Be- gehren weiter. Sie vertieft ihr bisheriges Vorbringen und verweist ergänzend darauf, dass die Landesversorgungsverwaltungen im Bundesgebiet in mehreren Fällen bei Ju- gendlichen mit AGS und Salzverlust-Syndrom einen Behinderungsgrad von 100 und das Merkzeichen „H“ zuerkannt hätten. Hierzu hat sie sich für den Zuständigkeitsbereich des Landesversorgungsamtes Niedersachsen auf die Fälle der 1991 geborenen J. M. (Feststellung eines GdB von 100 sowie des Merkzeichens „H“ durch Teilabhilfebescheid des Versorgungsamtes Hannover vom 13. August 1996, Az.: 31 163 57-9543 5) sowie der 1992 geborenen T. N. (Feststellung eines GdB von 100 sowie des Merkzeichens „H“ durch gerichtliches Anerkenntnis des Landesversorgungsamtes vom 9. November 1995 im Verfahren S 24 Vs 401/95 des Sozialgerichts Hannover) bezogen. Der Senat hat im Einverständnis der Eltern dieser Kinder die diesbezüglichen Akten beigezogen. Die Berufungsklägerin beantragt, 10 1. das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 19. Februar 2003 aufzuheben und den Bescheid des Versorgungsamtes Hannover vom 2. März 2000 in der Gestalt des Teil- abhilfebescheides vom 13. Juli 2000 sowie des Widerspruchsbescheides des Landes- versorgungsamtes Niedersachsen vom 20. März 2001 abzuändern, 11 2. den Beklagten zu verurteilen, bei ihr ab Antragstellung einen Grad der Behinde- rung von wenigstens 50 sowie die Voraussetzungen des Nachteilsausgleichs „Hilflo- sigkeit“ (Merkzeichen H) festzustellen. Der Berufungsbeklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Er trägt unter Vorlage von weiteren Stellungnahmen seines ärztlichen Dienstes vor, dass die Gesamtbehinderung der Berufungsklägerin mit der Gesamtbehinderung bei J. M. und T. N. nicht vergleichbar sei. Überdies müsse die Zuerkennung eines GdB von 100 sowie des Merkzeichens „H“ in jenen Fällen mit Rücksicht auf das Ergebnis einer Beratung in der Sektion Versorgungsmedizin des Ärztlichen Sachverständigenbeirates beim Bundes- ministerium für Arbeit und Sozialordnung am 18. und 19. November 1996 als rechtswid- rig beurteilt werden. Der Senat hat zur weiteren Sachaufklärung den Sachverständigen Prof. Dr. K. in der mündlichen Verhandlung am 03. Mai 2006 angehört. Wegen weiterer Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakten sowie der Schwerbehindertenakten des Berufungsbeklagten Bezug genommen, die bei- gezogen worden sind. Entscheidungsgründe Die zulässige, insbesondere rechtzeitig eingelegte Berufung ist begründet. Die Beru- fungsklägerin hat für die Zeit seit Antragstellung im Juli 1999 einen Anspruch auf Fest- stellung eines Grades der Behinderung (GdB) von 80 sowie die Zuerkennung des Nach- teilsausgleichs „Hilflosigkeit“ (Merkzeichen H). Der Ablehnungsbescheid des Versor- gungsamtes Hannover vom 02. März 2000 in der Gestalt des Teilabhilfebescheides vom 13. Juli 2000 sowie des Widerspruchsbescheides des Landesversorgungsamtes Nieder- sachsen vom 20. März 2001 sind abzuändern, soweit sie dem entgegenstehen. Insoweit verletzten sie die Berufungsklägerin in ihren Rechten. Die Berufung ist allerdings nicht bereits deshalb erfolgreich, weil das Land Niedersach- sen in den beiden von der Berufungsklägerin benannten Vergleichsfällen der ebenfalls an einem adrenogenitalen Syndrom mit Salzverlust erkrankten Mädchen J. M. und T. N. einen GdB von 100 sowie das Merkzeichen H zuerkannt hat. Ein hierauf bezogener An- spruch auf Gleichbehandlung nach Art 3 Abs. 1 GG scheitert bereits daran, dass die dies- bezüglichen Entscheidungen der Niedersächsischen Landesversorgungsverwaltung aus der Zeit zwischen November 1995 und August 1996 datieren, sich indessen die Sekti- on Versorgungsmedizin des ärztlichen Sachverständigenbeirats beim damaligen Bun- desministerium für Arbeit und Sozialordnung erst danach auf ihrer Tagung am 18. und 19. November 1996 mit der Thematik der Hilflosigkeit bei Kindern mit adrenogenitalem Syndrom befasst hat und dabei der generellen Vergabe des Merkzeichens H unter Hin- weis auf den hierfür nicht hinreichenden krankheitsbedingten Betreuungsauwand ent- gegengetreten ist. Soweit diese Beschlussfassung oder auch eine daraufhin veränder- te versorgungsmedizinische Einschätzung innerhalb der Niedersächsischen Landesver- sorgungsverwaltung zu einer Änderung der Verwaltungspraxis nicht nur bei der Vergabe des Merkzeichens „H“, sondern auch bei der Einschätzung des GdB bei AGS geführt ha- ben, besteht unabhängig von der Richtigkeit der veränderten Sichtweise jedenfalls kein auf die Vergleichsfälle zu stützender Gleichbehandlungsanspruch der Berufungskläge- rin mehr. Ihre Selbstbindung durch stetige Verwaltungspraxis kann nämlich die zustän- dige Behörde durch allgemeine Änderung eben dieser Verwaltungspraxis ohne weiteres durchbrechen. Ob im Falle der schwerbehindertenrechtlichen Behandlung von Kindern mit AGS in Niedersachsen eine solche Änderung der Verwaltungspraxis stattgefunden hat, hat der Senat nicht abschließend klären können; jedenfalls sind ihm aber aus der Zeit nach November 1995 keine Fälle bekannt geworden, in denen die Niedersächsische Versorgungsverwaltung bei Mädchen mit AGS und Salzverlustsyndrom noch einen GdB von 100 sowie das Merkzeichen „H“ festgestellt hat. Die Berufung hat jedoch im tenorierten Umfang deshalb Erfolg, weil die zur Steuerung der Verwaltungspraxis vom Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung herausge- gebenen Anhaltspunkte für die ärztliche Gutachtertätigkeit im sozialen Entschädigungs- recht und nach dem Schwerbehindertengesetz (AHP), von deren gleichmäßiger Anwen- dung durch die Versorgungsverwaltungen ausgegangen werden kann, der Berufungsklä- gerin in ihren seit Antragstellung geltenden Fassungen von 1996 und 2004 im Wege der gebotenen Gleichbehandlung einen Anspruch auf Feststellung eines GdB von 80 (1.) so- wie Zuerkennung des Merkzeichens „H“ (2.) vermitteln. 19 1. Die Bemessung des schwerbehindertenrechtlichen GdB richtet sich generell nach den Auswirkungen von der Altersnorm abweichender Funktionseinschränkungen auf die Teil- nahme am Leben in der Gesellschaft (vgl. für das bis zum 30. Juni 2001 geltende Recht § 3 Abs. 1 bis 3 Schwerbehindertengesetz, jetzt §§ 1 Abs. 2 und 69 Abs. 1 Satz 3 und 4 SGB IX i. V. m. § 30 Abs. 1 BVG). Das Ausmaß solcher Funktionseinschränkungen, nicht etwa die Anzahl und Schwere der sie verursachenden Erkrankungen, ist hiernach für die Höhe des GdB bestimmend. Verbindliche Grundlage für die konkrete Bewertung der Funktionseinschränkungen mit einem Behinderungsgrad bilden die vorerwähnten AHP. Nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts - BSG - sind sie zwar keine rechtlich unmittelbar verbindlichen Normen, sie bündeln jedoch das ärztliche Erfahrungs- wissen im Sinne eines vorweggenommen allgemeinen Sachverständigengutachtens und sind gerade im Interesse der grundgesetzlich gewährleisteten Gleichbehandlung aller behinderten Menschen (Artikel 3 Abs. 1 GG) als abstrakt generelles Beurteilungsgefüge auf den Einzelfall anzuwenden. Die Anhaltspunkte in der jeweiligen Fassung binden die Verwaltung; die Gerichte können sie nur im beschränkten Umfang überprüfen und nur in besonders begründeten Einzelfällen von ihnen abweichen (vgl. BSG, Urteil vom 11. Okto- ber 1994 - 9 RVs 1/93 - in SozR 3 - 3970, § 3 Nr. 5, zuletzt Beschlüsse vom 18. Septem- ber 2003 - B 9 SB 6/02 R und B 9 SB 3/03 R -). Das Inkrafttreten des SGB IX hat hieran nichts Grundsätzliches geändert (vgl. BSG, Urteile vom 7. November 2001, Aktenzeichen B 9 SB 1/01 R und vom 18. September 2003, Az. B SB 3/02 R, BSGE 91, 205 ff). Die Anwendung der AHP bestimmt dabei auch die Bemessung des GdB bei solchen Gesundheitsstörungen, die in ihnen nicht aufgeführt und nicht mit einem bestimm- ten Behinderungsgrad versehen sind. In solchen Fällen ist nämlich der GdB in Analo- gie zu vergleichbaren Gesundheitsstörungen zu beurteilen, die in den AHP erfasst sind (Schorn in Müller-Wenner / Schorn, SGB IX, 2003, § 69 ; vgl. LSG NRW, Urteil vom 28.11.2000, Az. L 6 SB 46/98 und das diese Entscheidung bestätigende Urteil des BSG vom 27.02.2002, Az.: B 9 SB 6/01 R zur Bewertung des Fibromyalgiesyndroms, vgl. auch Ziff. 26.1 Abs. 2 und - speziell für Stoffwechselstörungen - Ziff. 26.15 AHP). In Anwendung dieser Rechtsgrundsätze geht der Senat vorliegend davon aus, dass es sich bei dem Adrenogenitalen Syndrom (AGS) mit Salzverlustsyndrom um eine Gesund- heitsstörung handelt, deren Bewertung mit einem Behinderungsgrad in den AHP keine Regelung erfahren hat. Allerdings handelt es sich beim AGS um eine Funktionsstörung der Nebennierenrinde. Die AHP 1996 und 2004 enthalten in ihrer Ziffer 26.15 in diesem Zusammenhang unter dem Stichwort „Chronische Nebennierenrindeninsuffizienz (Addi- son-Syndrom)“ die Feststellung, dass diese Erkrankung gut behandelbar sei, so dass in der Regel dauernde Funktionsstörungen nicht zu erwarten seien. Selten auftretende Be- einträchtigungen seien analogen funktionellen Beeinträchtigungen (z.B. orthostatische Fehlregulation) entsprechend zu beurteilen. Mit einer solcherart umschriebenen Funkti- onsstörung der Nebennierenrinde vermag indessen der Senat das AGS mit Salzverlust- syndrom nicht zu identifizieren. Abgesehen davon, dass der in Ziff. 26.15 AHP 1996 und 2004 als Synonym für die Nebennierenrindeninsuffizienz verwendete Begriff des Addi- son-Syndroms ein vom AGS medizinisch verschiedenes Krankheitsbild bezeichnet (vgl. dazu Pschyrembel zum jeweiligen Stichwort), erschöpfen sich die Krankheitsfolgen des AGS mit Salzverlustsyndrom nach den auf eigene klinische Erfahrungen und aktuelle wis- senschaftliche Studien gestützten und deshalb für den Senat überzeugenden Feststellun- gen des Sachverständigen Prof. Dr. K. keineswegs in Symptomen, die denjenigen bei ei- ner funktionellen Störung, insbesondere einer orthostatischen Fehlregulation vergleich- bar sind. Dies belegt bereits die von Prof. Dr. K. hervorgehobene, stark erhöhte Morta- litätsrate von Kindern mit AGS und Salzverlustsyndrom. Der Senat geht deshalb davon aus, dass mit der Aufnahme der Gesundheitsstörung „Chronische Nebennierenrinden- insuffizienz (Addison-Syndrom)“ in die AHP nicht etwa alle Funktionsstörungen der Ne- bennierenrinde, sondern lediglich das vorliegend nicht einschlägige Krankheitsbild des Addison-Syndroms erfasst worden sind. Sollten allerdings die AHP 1996 und 2004 un- ter Ziff. 26.15 in einem umfassenden Sinne zu verstehen sein und alle Funktionsstörun- gen der Nebennierenrinde erfassen, würde dies den Senat zu der Überzeugung veranlas- sen, dass die hiernach vorgesehene analoge Anwendung der Behinderungsgrade bei or- thostatischen Fehlregulationen den tatsächlichen Auswirkungen des AGS mit Salzverlust nach dem von Prof. Dr. K. dargelegten, aktuellen Stand der wissenschaftlichen Erkennt- nis nicht entspricht und deshalb der gerichtlichen Korrektur bedarf. Wesentliches Merkmal der vom AGS mit Salzverlustsyndrom ausgehenden körperlichen Funktionsstörungen ist nach dem Gutachten des Prof. Dr. K. die jederzeitige Gefahr ei- ner rasch fortschreitenden Entgleisung des Kohlehydratstoffwechsels und des Salz-Was- ser-Haushalts mit der Möglichkeit irreversibler cerebraler Schädigungen oder einer un- mittelbar tödlichen Stoffwechselkrise. Bei der Bemessung des GdB für diese körperlichen Krankheitsfolgen sind mit Rücksicht auf das Gleichbehandlungsgebot des Art 3 Abs. 1 GG vorrangig diejenigen Behinderungsgrade heranzuziehen, die die AHP für andere mit der Gefahr von Stoffwechselentgleisungen einhergehende Erkrankungen des endokrino- logischen Systems vorsehen. Insbesondere sind insoweit die in Ziff. 26.15 AHP 1996 und 2004 für den diabetes mellitus Typ I bei Kindern vorgesehenen Behinderungsgrade zu berücksichtigen. Für einen schwer einstellbaren bzw. mit gelegentlichen ausgeprägten Hypoglykämien verbundenen diabetes sehen insoweit die AHP 1996 ebenso wie die AHP 2004 einen GdB von 50 vor. Der Senat hat sich auf der Grundlage des von Prof. Dr. K. er- statteten Gutachtens und dessen Erläuterung in der mündlichen Verhandlung die Über- zeugung gebildet, dass das AGS mit Salzverlustsyndrom hiernach bei zutreffender Ge- wichtung der zwischen beiden Krankheiten bestehenden Unterschiede in der Regel eine Bewertung mit einem GdB von 60 erfordert. Eine solche Bewertung rechtfertigt sich auf- grund des Umstandes, dass sich die Gefahr von Stoffwechselentgleisungen im Falle des AGS mit Salzverlustsyndrom auch bei im allgemeinen gut eingestellter Medikation in Ab- hängigkeit von unvorhersehbaren und unbeeinflussbaren äußeren Faktoren (Infektion, Stress, körperliche Belastung) jederzeit realisieren kann. Hinzu kommt, dass für die Fest- stellung einer beginnenden Stoffwechselentgleisung im Falle des AGS mit Salzverlust- syndrom keine für den medizinischen Laien handhabbaren diagnostischen Hilfsmittel zur Verfügung stehen, wie sie im Fall des diabetes mellitus Typ I mit der Bestimmung des Blutzuckers angewendet werden können. Schließlich verlaufen Stoffwechselentgleisun- gen im Fall des AGS mit Salzverlustsyndrom nach den Feststellungen des Sachverstän- digen erheblich rascher und dramatischer als bei Kindern mit einem diabetes mellitus Typ I, so dass insgesamt hinsichtlich der für die GdB - Bemessung beim diabetes mellitus maßgebenden Gefahr von Stoffwechselentgleisungen von einer diesem gegenüber noch einmal deutlich gesteigerten Gefährdungslage bei Kindern mit AGS und Salzverlustsyn- drom ausgegangen werden muss. Hinzu treten im Fall der Berufungsklägerin noch die bei AGS-betroffenen Mädchen an- zutreffenden psychischen und körperlichen Folgen einer hormonbedingten Virilisierung. Diese erschwert nach den Feststellungen des Sachverständigen regelmäßig bereits auf unmittelbar hormonellem Wege gravierend die weibliche Identitätsfindung (stärker be- hindernde psychische Störung, Ziff. 26.3 AHP) und wird gegebenenfalls in ihren nega- tiven Auswirkungen für die psychische Entwicklung, wie im Fall der Berufungsklägerin, noch durch die Folgen einer krankheitsbedingt angeborenen Fehlbildung der äußeren Genitalien verstärkt. Der Senat hält es für angemessen, im Rahmen der erforderlichen zusätzlichen Bewertung dieser seelischen und ggf. körperlichen Erkrankungsfolgen den allein durch die endokrinologische Stoffwechsellage bedingten GdB von 60 bei Mädchen wegen der regelhaften hormonellen Folgen für die psychische Entwicklung um 10, bei Vorliegen von äußeren Fehlbildungen der Genitalien hingegen um 20 zu erhöhen. Dem Vorschlag des Sachverständigen, den Behinderungsgrad der Berufungsklägerin jeden- falls bis zum Abschluss der Pubertät mit 100 zu bemessen, folgt der Senat allerdings nicht. Ein solcher Behinderungsgrad kennzeichnet nach den Anhaltspunkten eine nicht mehr steigerungsfähige Schwerstbehinderung, von der sich die Auswirkungen des AGS mit Salzverlustsyndrom bei der Berufungsklägerin schon mit Rücksicht auf die Möglich- keit eines erfolgreichen Schulbesuchs abheben. 24 2. Daneben steht der Berufungsklägerin auch ein Anspruch auf Feststellung der Voraus- setzungen des Merkzeichens „H“ zu. Grundlegend ist auch hierfür der Anspruch der Be- rufungsklägerin auf eine dem Gleichheitssatz genügende Berücksichtigung der von ih- rem AGS mit Salzverlustsyndrom ausgehenden Behinderung. Die AHP 1996 und 2004 se- hen insoweit unter Ziff. 22, Abs. 4, Buchst. k) für Kinder mit diabetes mellitus Typ I die Zuerkennung des Merkzeichens „H“ regelmäßig bis zur Vollendung des 16. Lebensjah- res, bei fortbestehender unausgeglichener Stoffwechsellage, das heißt, wenn wegen der Gefahr hypoglykämischer Schocks, zwecks strenger Einhaltung der Diät und zur Dosie- rung des Insulins sowie im Hinblick auf die notwendigen körperlichen Betätigungen ei- ne ständige Überwachung erforderlich ist, aber darüber hinaus auch bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres vor. Insoweit erfordert es die auch bei im allgemeinen guter Ein- stellung jederzeit gegebene Gefahr lebensbedrohlicher Stoffwechselentgleisungen beim AGS mit Salzverlustsyndrom und der für Stoffwechselentgleisungen bei dieser Erkran- kung kennzeichnende dramatische Verlauf, Kindern und Jugendlichen mit AGS und Salz- verlustsyndrom bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres ebenfalls das Merkzeichen „H“ zuzuerkennen. Medizinische Unterscheidungsmerkmale, die insoweit eine unterschiedli- che Behandlung gegenüber Kindern und Jugendlichen mit einem diabetes mellitus Typ I rechtfertigen könnten, bestehen nicht. (vgl. Bayr. LSG, Urt. v. 23. Oktober 2002, L 18 SB 147/97, E-LSG SB-037). Allerdings hat das BSG mit Urteil vom 29. August 1990 (Az.: 9a/9 RVs 7/89) die Auffas- sung vertreten, dass das Schwerbehindertenrecht für die Zuerkennung des Merkzei- chens „H“ keinen besonderen Begriff der Hilflosigkeit bei Kindern kenne, so dass ei- ne Zuerkennung unter gegenüber Erwachsenen erleichterten Voraussetzungen grund- sätzlich nicht in Betracht komme. Diese Auffassung steht indessen der Annahme eines Gleichbehandlungsanspruchs der Berufungsklägerin im Ergebnis nicht entgegen. Zwar findet grundsätzlich jeder auf den Gesichtspunkt einer Selbstbindung der Verwaltung ge- stützte Anspruch seine Grenze dort, wo der zuständigen Behörde ein weiterhin rechts- widriges Verwaltungshandeln abverlangt werden soll. Es gibt keine Gleichheit im Un- recht mit der Folge eines Anspruchs auf Fehlerwiederholung (Jarass / Pieroth, GG, 5. Aufl. 2000, Art. 3 ; Kopp / Ramsauer, VwVfG, 8. Aufl. 2003, § 40 ; Obermayer, VwVfG, 3. Aufl. 1999, § 40 ). Hinsichtlich der besonderen Maßstäbe, die die AHP für die Zuerkennung des Merkzeichens „H“ bei Kindern aufstellen, kann indessen von der Rechtswidrigkeit der diese Maßstäbe umsetzenden Verwaltungspraxis mit der Folge ei- ner fehlenden Selbstbindung nicht ausgegangen werden. Bereits in Bezug auf die AHP 1977 hat nämlich das BSG in seiner vorzitierten Entscheidung vom 29. August 1990 aus- geführt, dass der faktisch normsetzende Charakter der Anhaltspunkte bei der Beurtei- lung der Rechtmäßigkeit der auf ihnen beruhenden Verwaltungsakte nicht ignoriert wer- den könne. Soweit im zu entscheidenden Fall das Merkzeichen „H“ in Übereinstimmung mit den Anhaltspunkten zuerkannt worden sei, könne nicht nachträglich von der Rechts- widrigkeit einer solchen Entscheidung ausgegangen werden. Die Anhaltspunkte seien in- soweit für die Zeitdauer ihrer Geltung insbesondere insoweit, als sie begünstigend wirk- ten, als Maßstab von Verwaltungsentscheidungen anzuerkennen. An dieser Auffassung hat das BSG trotz der von verschiedenen Seiten erhobenen Bedenken, die sich aus ih- rem fehlenden Normcharakter ergeben, bis zuletzt festgehalten. Für den Senat ergibt sich hieraus die Rechtsfolge, dass eine weiterhin an den AHP - nun- mehr in der Fassungen von 1996 und 2004 - orientierte Verwaltungspraxis, die die Zu- erkennung des Merkzeichens „H“ bei Kindern und Jugendlichen, insbesondere auch bei Diabetikern bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres, weiterhin unter erleichterten Vor- aussetzungen vornimmt, mit Rücksicht auf die rechtliche Anerkennung, die solche Ent- scheidungen wegen der Unverzichtbarkeit einer allgemeinen Anwendung der AHP erfah- ren, auch einen Anspruch auf Gleichbehandlung zu begründen vermag. 27 3. Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG. Ein Grund, gem. § 160 Abs. 2 SGG die Revision zuzulassen, besteht nicht.