Tenor I. Die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 5. Juni 2023 wird zurückgewiesen. II. Die Beteiligten haben einander auch im Berufungsverfahren keine Kosten zu erstatten. III. Die Revision wird nicht zugelassen. Tatbestand Die Klägerin wendet sich gegen die Herabsetzung des Grades der Behinderung (GdB) nach dem Neunten Buch Sozialgesetzbuch – Rehabilitation und Teilhabe von Menschen mit Behinderung (SGB IX) von 60 auf 20. Bei der 1978 geborenen Klägerin wurden im September 2013 ein Mammacarcinom rechts (cT2 pN1a) sowie Metastasen im Sentinel- und Non-Sentinel-Lymphknoten rechts histologisch gesichert. Es erfolgte zunächst eine operative Therapie, sodann eine neo- adjuvante Chemotherapie und im April 2014 eine brusterhaltende Operation. Auf ihren Antrag stellte das beklagte Land mit Bescheid vom 2. Januar 2014 bei der Klägerin ei- nen GdB von 60 fest und berücksichtigte hierbei als Gesundheitsstörung die Brusterkran- kung. Mit Bescheid vom 16. Januar 2015 stellte das beklagte Land von Amts wegen fest, dass keine Änderung in den Verhältnissen, die für die Erteilung des Bescheides vom 1. Januar 2014 maßgeblich waren, eingetreten sei. Es wurde dabei eine Brusterkrankung im Sta- dium der Heilungsbewährung (rechts) berücksichtigt und mitgeteilt, dass eine erneute Nachprüfung von Amts wegen für April 2019 vorgesehen sei. Im Rahmen der Nachprüfung im Jahr 2019 wertete das beklagte Land diverse medizini- sche Behandlungsunterlagen aus und hörte die Klägerin mit Schreiben vom 7. Oktober 2019 zum Erlass eines Neufeststellungsbescheides an, mit dem für die Zukunft kein GdB mehr festgestellt werde, da die "Brusterkrankung im Stadium der Heilungsbewährung" einen günstigen Heilungsverlauf genommen habe. Dem trat die Klägerin entgegen, da unabhängig von dem Ablauf einer sog. Heilungsbe- währung erhebliche Funktionsbeeinträchtigungen verblieben seien, die in ihrer Gesamt- heit und unter Berücksichtigung ihrer wechselseitigen Beziehungen mit einem GdB von 60 zu bemessen seien. Insbesondere sei zu berücksichtigen, dass es sich um einen ag- gressiven Krankheitsverlauf handele, sodass ab dem 15. Mai 2014 eine zweite Chemo- therapie habe durchgeführt werden müssen. Ferner seien die psychoreaktiven Störun- gen aufgrund der Rezidivgefahr, Zukunftsängsten und des unerfüllten Kinderwunschs wegen der Medikamenteneinnahme sowie die physischen Beeinträchtigungen zu be- rücksichtigen. Durch den Segmentverlust der Brust sowie die Entfernung der axillären Lymphknoten und der Bestrahlung leide sie auch heute noch unter Schmerzen, Bewe- gungseinschränkungen und Nervenläsionen. Aufgrund des Lymphödems sei mehrmals wöchentlich eine Lymphdrainage und täglich das Tragen von Kompressionsbandagen am Arm und eines Kompressionshemds nötig. Schwer heben dürfe sie nicht mehr und auch bei geringen Belastungen (Haushalt, Arbeiten am Computer) werde der Arm sofort dick. Hierdurch seien auch sportliche Aktivitäten stark eingeschränkt. Außerdem bestünden anhaltende Nebenwirkungen der vergangenen Chemotherapien und der aktuellen Anti- hormontherapie (Tamoxifen), z.B. rezidivierende, teilweise schmerzhafte Ovarialzysten und eine chronische Nasennebenhöhlenentzündung. Darüber hinaus leide sie unter dem Fatigue-Syndrom, extremen Konzentrationsstörungen und Vergesslichkeit und seit der zweiten Chemotherapie auch unter Knochenschmerzen. Die Klägerin legte ein Schreiben ihrer behandelnden Gynäkologin Dr. C. vom 25. November 2019 vor, dem weitere Arzt- briefe beilagen. Das beklagte Land holte einen Befundbericht bei der Gefäßchirurgin Dr. E. vom 14. Janu- ar 2020 ein und setzte den GdB nach vorheriger erneuter Anhörung mit Bescheid vom 18. September 2020 ab dem 1. Oktober 2020 auf 20 herab, unter Berücksichtigung des Teilverlusts der rechten Brust (Einzel-GdB 10) und des Lymphödems des rechten Arms (Einzel-GdB 20). Zur Begründung wurde ausgeführt, dass die Behinderung "Brusterkran- kung" einen günstigen Heilungsverlauf genommen habe und es insbesondere zu keinem Rezidiv gekommen sei. Den dagegen von der Klägerin eingelegten Widerspruch wies das beklagte Land mit Wi- derspruchsbescheid vom 28. Januar 2021 zurück. Nach Ablauf der Heilungsbewährung ohne Auftreten eines Rezidivs komme es auf die verbliebenen Beeinträchtigungen mit allen bestehenden Funktionsbeschränkungen an und diese seien neu zu bewerten. Der Teilverlust der rechten Brust und das Lymphödem seien mit einem Gesamt-GdB von 20 angemessen beurteilt. Eine psychische Störung sei nicht durch medizinische Befunde be- legt. Daraufhin hat die Klägerin am 1. März 2021 Klage bei dem Sozialgericht Frankfurt am Main (Sozialgericht) erhoben und wiederholt ihre Ausführungen aus der Stellungnahme im Anhörungsverfahren. Das Sozialgericht hat Beweis erhoben durch die Einholung von Befundberichten des Hausarztes Dr. G. vom 21. Juni 2022, der Gynäkologin Dr. C. vom 20. Juni 2022 und der Gefäßchirurgin Dr. E. vom 14. Mai 2022, denen teilweise weitere Arztbriefe beilagen. Das beklagte Land ist nach Auswertung der weiteren medizinischen Unterlagen bei sei- ner Auffassung geblieben, dass nach Ablauf der Heilungsbewährung der GdB mit 20 zu- treffend bewertet sei. Das Sozialgericht hat die Klage mit Gerichtsbescheid vom 5. Juni 2023 abgewiesen, da die Herabsetzung des GdB rechtmäßig sei. Hinsichtlich des Lymphödems sei ein GdB von 20 angemessen, da zwar eine dauerhafte Behandlung mittels manueller Lymphtherapie und Bandagierung sowie flachgestrickter Kompression erforderlich sei, eine medikamen- töse Therapie jedoch nicht erfolge und auch weder von erheblichen Schmerzen noch von Bewegungseinschränkungen oder einer erhöhten Entzündlichkeit berichtet werde. Der Teilverlust der rechten Brust sei mit einem GdB von 10 angemessen beurteilt. Da insbe- sondere eine doppelte Berücksichtigung des Lymphödems nicht erfolgen dürfe, könne der Ermessensrahmen nach oben nicht ausgeschöpft werden. Für die von der Klägerin geltend gemachte psychische Störung sei kein GdB von mindestens 10 zu berücksichti- gen, da hausärztlicherseits lediglich eine Tendenz zu Somatisierungsstörungen aber kei- ne angespannte psychische Situation der Klägerin beschrieben werde. Zudem befinde sich die Klägerin, die bereits im Dezember 2019 eine hohe psychische Belastung gegen- über dem beklagten Land geltend gemacht habe, bis zum heutigen Tage nicht in psych- iatrischer, medikamentöser oder psychotherapeutischer Behandlung. Auch die von der Klägerin geltend gemachte Fatigue sei nicht mit einem GdB von mindestens 10 zu be- messen, da in den Befundberichten keine relevanten Funktionsbeeinträchtigungen ob- jektiviert und – abgesehen von einer kurzen Arbeitsunfähigkeit im März 2022 – auch kei- ne Arbeitsunfähigkeitszeiten belegt seien. Ebenfalls für den (bislang) unerfüllten Kinder- wunsch der Klägerin könne kein GdB von mindestens 10 Berücksichtigung finden. Die in- soweit in den VMG (Teil B Nr. 14.2 bzw. 14.3) geregelten Fälle des Verlusts der Gebär- mutter und/oder Sterilität in jüngerem Lebensalter bei noch bestehendem Kinderwunsch sowie bei Unterentwicklung, Verlust oder Ausfall beider Eierstöcke bei noch bestehen- dem Kinderwunsch seien bei der Klägerin nicht gegeben. Bei der Klägerin bestehe bis- lang rein körperlich die Möglichkeit einer Schwangerschaft, jedenfalls sei eine Schädi- gung der Fortpflanzungsorgane nicht durch medizinische Befunde nachgewiesen. Die Einnahme der Medikamente erschwere zwar – insbesondere aufgrund der Risiken, die bei ihrer Absetzung bestünden – eine Schwangerschaft, schließe eine solche jedoch nicht aus. Gegen den ihrem Prozessbevollmächtigten am 6. Juni 2023 zugestellten Gerichtsbe- scheid hat die Klägerin am 30. Juni 2023 Berufung bei dem Hessischen Landessozialge- richt in Darmstadt eingelegt und sich auf ihre Ausführungen im erstinstanzlichen Verfah- ren berufen. Die Klägerin beantragt, den Gerichtsbescheid vom 5. Juni 2023 sowie den Bescheid des beklagten Lan- des vom 18. September 2020 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28. Ja- nuar 2021 aufzuheben. Das beklagte Land beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Das beklagte Land hält die erstinstanzliche Entscheidung sowie seine Bescheide für rechtmäßig. Mit Beschluss vom 7. Mai 2024 hat der Senat die Berufung der Berichterstatterin zur Ent- scheidung gemäß § 153 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) übertragen. Wegen der weiteren Einzelheiten, insbesondere auch im Vorbringen der Beteiligten und in den medizinischen Unterlagen, wird auf den Inhalt der beigezogenen Verwaltungsakte des beklagten Landes sowie auf den Inhalt der Gerichtsakten Bezug genommen. Entscheidungsgründe Der Senat konnte über die Berufung der Klägerin in der Besetzung gemäß § 153 Abs. 5 SGG entscheiden, nachdem die entsprechende Übertragung mit Beschluss vom 7. Mai 2024 erfolgt ist. Die zulässige Berufung der Klägerin ist in der Sache unbegründet. Der Gerichtsbescheid und die angefochtenen Bescheide sind rechtmäßig und verletzen die Klägerin nicht in ih- ren Rechten. Streitgegenstand ist neben dem Gerichtsbescheid des Sozialgerichts der Bescheid des beklagten Landes vom 18. September 2020 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28. Januar 2021, mit dem der GdB der Klägerin von 60 auf 20 herabgesetzt wurde. Die Klägerin verfolgt ihre Ansprüche in zulässiger Weise mit einer isolierten Anfechtungskla- ge (§ 54 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 SGG) auf Aufhebung des streitgegenständlichen Bescheids, deren Erfolg die ursprüngliche Feststellung des GdB von 60 gemäß dem Bescheid vom 2. Januar 2014 wiederaufleben lassen würde (vgl. dazu: BSG, Urteile vom 16. Dezember 2021 – B 9 SB 6/19 R – und 10. Dezember 2003 – B 9 SB 4/02 R –). Rechtsgrundlage für die Herabsetzung des GdB der Klägerin ist § 48 Abs. 1 Satz 1 Zehn- tes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz (SGB X). Danach ist ein Verwaltungsakt mit Dauerwirkung für die Zukunft aufzuheben, wenn in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen, die bei seinem Erlass vorgelegen ha- ben, eine wesentliche Änderung eingetreten ist. Bei einem Bescheid bzgl. der Feststel- lung des GdB – wie hier dem aufgehobenen Bescheid des beklagten Landes vom 2. Ja- nuar 2014, mit dem ein GdB von 60 festgestellt worden war – handelt es sich im Sinne des § 48 Abs. 1 Satz 1 SGB X um einen Verwaltungsakt mit Dauerwirkung (vgl. nur: BSG, Urteile vom 16. Dezember 2021 – B 9 SB 6/19 R –; 11. August 2015 – B 9 SB 2/15 R–; 10. Dezember 2003 – B 9 SB 4/02 R – und 12. Novem- ber 1996 – 9 RVs 5/95 –). Eine wesentliche tatsächliche Änderung im Sinne des § 48 Abs. 1 SGB X kann darin bestehen, dass Behinderungen weggefallen sind oder dass sich festgestellte Behinderungen verbessert haben. Erforderlich ist eine Gegenüber- stellung der objektiven Befunde, die der letzten bindend gewordenen Feststellung des Versorgungsamtes zugrunde lagen, und der Befunde, die nunmehr vorliegen. Wird ein Aufhebungs- bzw. Herabsetzungsbescheid gemäß § 48 Abs. 1 SGB X gerichtlich ange- fochten, so beurteilt sich seine Rechtmäßigkeit nach der Sach- und Rechtslage im Zeit- punkt des Erlasses des Widerspruchsbescheids als letzter maßgeblicher Verwaltungsent- scheidung (vgl. BSG, Urteil vom 11. August 2015 – B 9 SB 2/15 R – m.w.N.). Sind die tatbestandlichen Voraussetzungen des § 48 Abs. 1 Satz 1 SGB X erfüllt, so ist der Verwaltungsakt mit Wirkung für die Zukunft aufzuheben (BSG, Urteil vom 11. August 2015 – B 9 SB 2/15 R –). Um eine wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen gemäß § 48 SGB X handelt es sich auch bei dem erfolgreichen Ablauf der Heilungsbewährung nach Krebs- erkrankungen (vgl. BSG, Urteil vom 9. August 1995 – 9 RVs 14/94 –; BSG, Ur- teil vom 6. Dezember 1989 – 9 RVs 3/89 –; Landessozialgericht - LSG - Nord- rhein-Westfalen, Urteil vom 5. Januar 2011 – L 6 (7) SB 135/06 –; LSG Nie- dersachsen-Bremen, Urteil vom 25. September 2012 – L 11 SB 41/10), wobei es sich in- soweit um einen Sonderfall handelt. Hier wird zunächst für den Zeitraum der Heilungs- bewährung pauschal ein höherer GdB angenommen, als sich in der Regel aufgrund der tatsächlich festzustellenden Funktionsbeeinträchtigungen ergibt, und erst nach Ablauf dieses Zeitraumes eine Feststellung nach den tatsächlichen verbliebenen Beeinträchti- gungen getroffen. Die Heilungsbewährung ist ein sozialrechtliches Institut, welches nach Maßgabe der früheren "Anhaltspunkte für die ärztliche Gutachtertätigkeit im sozialen Entschädigungsrecht und nach dem Schwerbehindertenrecht" (AHP) wie auch der nach- folgend seit dem 1. Januar 2009 in Kraft getretenen "Versorgungsmedizinischen Grund- sätzen" (VMG) Folgendes beinhaltet: Im Rahmen bestimmter Erkrankungen, wie z. B. bösartiger Tumorerkrankungen, ist nach der Tumorentfernung im Sinne einer Primärthe- rapie für eine bestimmte Zeit pauschal ein höherer GdB anzunehmen als in der Regel aufgrund der infolge des Organschadens bzw. der Therapiefolgen tatsächlich bedingten Funktionsbeeinträchtigungen gerechtfertigt wäre. Dabei sollen neben der Rezidivgefahr insbesondere auch die weiteren vielfältigen Auswirkungen, die mit der Feststellung, Be- seitigung und Nachbehandlung eines Tumors in allen Lebensbereichen verbunden sind, berücksichtigt werden (vgl. BSG, Urteil vom 9. August 1995 - a. a. O. -), und zwar unabhängig davon, ob diese Folgewirkungen im konkreten Fall tatsächlich einge- treten sind oder nicht. Nach rückfallfreiem Ablauf der Zeit der Heilungsbewährung tritt insoweit eine wesentliche Änderung im Sinne von § 48 SGB X ein, als jetzt nach medizi- nischer Erfahrung regelmäßig die Krebserkrankung in dem Sinne überwunden ist, dass eine unmittelbare Lebensbedrohung nicht mehr besteht, und außerdem die vielfältigen Auswirkungen der Krankheit auf die gesamte Lebensführung in aller Regel entfallen oder wenigstens gemindert sind, so dass eine von den konkreten Verhältnissen unabhängige abstrakte Einschätzung des GdB nicht mehr gerechtfertigt ist. Dies bedeutet, dass die bisherige abstrakte Bewertung der unterstellten körperlichen und seelischen Auswirkun- gen der Erkrankung als nicht mehr angemessen angesehen und daher die Neufeststel- lung des GdB notwendig wird. Hintergrund und Zweck der Heilungsbewährung ist näm- lich eine pauschalierende Besserstellung der durch eine Tumorerkrankung Betroffenen für einen bestimmten, aufgrund allgemeiner statistischer Erkenntnisse festgelegten Zeit- raum nach der Diagnose ohne eine individuelle Betrachtung des Einzelfalles mit seinen jeweils tatsächlich bestehenden Beeinträchtigungen (Landessozialgericht Niedersach- sen-Bremen, Urteil vom 21. Juli 2015 – L 13 SB 122/14 –, ). Dabei wird insbe- sondere auch ohne gesonderte Anerkennung einer irgendwie diagnostizierten geistig- psychischen Behinderung ("Rezidivangst") der psychischen Ausnahmesituation, die bei der Krebsdiagnose besteht, umfassend Rechnung getragen (Landessozialgericht Ham- burg, Urteil vom 26. November 2013 – L 3 SB 13/10 –, m.w.N.). Diese Ver- günstigung wird jedoch nur für einen begrenzten Zeitraum gewährt. Diese Regelungen zur Heilungsbewährung begegnen nach Rechtsprechung des Bundes- sozialgerichts, der sich der erkennende Senat anschließt, auch keinen verfassungsrecht- lichen Bedenken. Die hinsichtlich der häufigsten und wichtigsten solcher Krankheiten an- gegebenen GdB/MdE/GdS-Anhaltswerte sind auf den "Zustand nach operativer oder an- derweitiger Beseitigung der Geschwulst bezogen". Sie beziehen den "regelhaft verblei- benden Organ- oder Gliedmaßenschaden" ein. Außergewöhnliche Folgen oder Begleiter- scheinungen der Behandlung – z.B. langdauernde schwere Auswirkungen einer wieder- holten Chemotherapie – sind gegebenenfalls zusätzlich zu berücksichtigen (BSG Urteil vom 2. Dezember 2010 – B 9 SB 4/10 R –). Wegen dieser Pflicht der Versor- gungsbehörden, trotz der grundsätzlich vorgesehenen Pauschalierung besonders gela- gerten Einzelfallkonstellationen zu Gunsten der Betroffenen Rechnung zu tragen (vgl. BSG Urteil vom 2. Dezember 2010 – B 9 SB 4/10 R – ; BSG Urteil vom 30. Septem- ber 2009 – B 9 SB 4/08 R –), begegnen die Regeln über die Heilungsbewährung keinen grundsätzlichen gleichheitsrechtlichen Bedenken. Sie lassen den Versorgungsbehörden ausreichend Spielraum dafür, in jedem Einzelfall den Gleichheitsgrundsatz ausreichend zur Geltung zu bringen (BSG, Urteil vom 11. August 2015 – B 9 SB 2/15 R –). Vor dem Hintergrund dieses Prüfungsmaßstabes ist der streitgegenständliche Bescheid des beklagten Landes formell nicht zu beanstanden. Die erforderlichen formellen Voraus- setzungen der Aufhebung bzw. Herabsetzung hat das beklagte Land erfüllt, indem es die Klägerin vor Erlass des Bescheides vom 14. März 2022 ordnungsgemäß schriftlich ange- hört und seinen Bescheid ausreichend begründet hat (vgl. § 24 Abs. 1 und § 35 Abs. 1 SGB X; BSG, Urteil vom 11. August 2015 – B 9 SB 2/15 R –). Der Bescheid vom 18. September 2020 ist auch materiell rechtmäßig. Das beklagte Land ist zutreffend davon ausgegangen, dass der Gesamt-GdB der Klägerin zu diesem Zeit- punkt nicht mehr 60 betrug, da im Vergleich zu den objektiven Befunden, die dem Be- scheid vom2. Januar 2014 zugrunde lagen, nach Ablauf der Heilungsbewährung insge- samt eine wesentliche Verbesserung im Sinne des § 48 Abs. 1 SGB X eingetreten ist. Darüber hat das beklagte Land auch innerhalb der Jahresfrist seit Kenntnis gemäß § 48 Abs. 4 Satz 1 SGB X i.V.m. § 45 Abs. 4 Satz 2 SGB X entschieden. Rechtsgrundlage für die Feststellung des GdB ist seit 1. Januar 2018 § 152 Abs. 1 SGB IX (bis 31. Dezember 2017 § 69 Abs. 1 SGB IX zuletzt in der Fassung des Artikel 2 Nr. 2 des Bundesteilhabegesetzes – BTHG – vom 23. Dezember 2016). Danach stellen die zustän- digen Behörden das Vorliegen einer Behinderung und den GdB fest. Die Auswirkungen auf die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft werden als GdB nach Zehnergraden ab- gestuft festgestellt, wobei eine Feststellung nur zu treffen ist, wenn ein (Gesamt-)Grad der Behinderung von wenigstens 20 vorliegt (§ 152 Abs. 1 Satz 5 und 6 SGB IX). Gemäß § 2 Abs. 1 SGB IX sind Menschen mit Behinderungen Menschen, die körperliche, seeli- sche, geistige oder Sinnesbeeinträchtigungen haben, die sie in Wechselwirkung mit ein- stellungs- und umweltbedingten Barrieren an der gleichberechtigten Teilhabe an der Ge- sellschaft mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate hindern können. Lie- gen mehrere Beeinträchtigungen der Teilhabe am Leben in der Gesellschaft vor, wird der GdB gemäß § 152 Abs. 3 Satz 1 SGB IX nach den Auswirkungen der Beeinträchtigun- gen in ihrer Gesamtheit unter Berücksichtigung ihrer wechselseitigen Beziehungen fest- gestellt. Dies hat in drei Schritten zu erfolgen (st. Rspr.; vgl. zuletzt: BSG, Urteil vom 16. Dezember 2021 – B 9 SB 6/19 R – m.w.N.): Im ersten Schritt sind die einzel- nen nicht nur vorübergehenden Gesundheitsstörungen im Sinne von regelwidrigen von der Norm abweichenden Zuständen und die sich daraus ableitenden, für eine Teilhabe- beeinträchtigung bedeutsamen Umstände festzustellen. In diesem ersten Schritt müs- sen die Gerichte in der Regel ärztliches Fachwissen heranziehen. Im zweiten Schritt sind diese dann den in der Anlage zu § 2 Versorgungsmedizin-Verordnung (VersMedV) - An- lage "Versorgungsmedizinische Grundsätze" (VMG) genannten Funktionssystemen zu- zuordnen und mit einem Einzel-GdB zu bewerten. Der sogenannte Einzel-GdB, der den Grad der Behinderung separat für eine einzelne Erkrankung bzw. Funktionseinschrän- kung im Bescheid ausweist, ist nur ein Begründungselement (§ 35 SGB X) des Gesamt- GdB, der dann im dritten Schritt in einer Gesamtschau unter Berücksichtigung der wech- selseitigen Beziehungen der einzelnen Beeinträchtigungen zu bilden ist. Bei der Bemes- sung der Einzel-GdB und des Gesamt-GdB kommt es maßgeblich auf die Auswirkungen der Gesundheitsstörungen auf die Teilnahme am Leben in der Gesellschaft an. Für den Gesamt-GdB ist – ausgehend von der Behinderung mit dem höchsten Einzelgrad der Be- hinderung – im Hinblick auf alle weiteren Funktionsbeeinträchtigungen zu prüfen, ob und inwieweit dadurch das Ausmaß der Behinderung größer wird, ob also wegen der weite- ren Funktionsbeeinträchtigungen dem ersten GdB 10 oder 20 oder mehr Punkte hinzu- zufügen sind, um der Behinderung insgesamt gerecht zu werden (VMG, Teil A Ziffer 3 c). Dabei können die Auswirkungen der einzelnen Beeinträchtigungen ineinander aufgehen (sich decken), sich überschneiden, sich verstärken oder beziehungslos nebeneinander- stehen. Von Ausnahmefällen abgesehen führen zusätzliche leichte Gesundheitsstörun- gen, die nur einen GdB von 10 bedingen, nicht zu einer Zunahme des Ausmaßes der Ge- samt-Beeinträchtigung, die bei der Gesamt-Beurteilung berücksichtigt werden können, selbst dann nicht, wenn mehrere derartige leichte Gesundheitsstörungen nebeneinander bestehen. Selbst bei leichten Funktionsbeeinträchtigungen mit einem Einzel-GdB von 20 ist es vielfach nicht gerechtfertigt, auf eine wesentliche Zunahme des Ausmaßes der Be- hinderung zu schließen. Außerdem sind bei der Gesamtwürdigung die Auswirkungen mit denjenigen zu vergleichen, für die in der GdB-Tabelle der VMG feste Grade angegeben sind (VMG Teil A Nr. 3 b). Bei dem zweiten und dritten Verfahrensschritt haben die Tatsa- chengerichte über die medizinisch zu beurteilenden Verhältnisse hinaus zudem weitere Umstände auf gesamtgesellschaftlichem Gebiet zu berücksichtigen. Die auf diese Weise vorzunehmende Bemessung des Gesamt-GdB ist grundsätzlich tatrichterliche Aufgabe (st. Rspr.; vgl. z.B. BSG, Urteil vom 16. Dezember 2021 – B 9 SB 6/19 R –). Die Brustkrebserkrankung der Klägerin begründet nach Eintritt der Heilungsbewährung für sich genommen keinen GdB mehr. Nach Teil B Ziff. 14 VMG ist bei Entfernung eines malignen Brustdrüsentumors in den ersten fünf Jahren eine Heilungsbewährung abzuwarten. Der GdB während dieser Zeit beträgt 50 bei Entfernung im Stadium (T1 bis T2) pN0 M0, bei Entfernung im Stadium (T1 bis T2) pN1 M0 ist er mit 60 und in höheren Stadien wenigstens mit 80 zu bewerten. Vorliegend wurde bei der Klägerin im September 2013 die Diagnose Mammacarcinom rechts (cT2 pN1a) sowie Metastasen im Sentinel- und Non-Sentinel-Lymphknoten rechts gestellt. Es erfolgte zunächst eine operative Therapie, sodann eine neoadjuvante Che- motherapie und im April 2014 eine brusterhaltende Operation. Ab dem 15. Mai 2014 musste die Klägerin sich einer weiteren Chemotherapie unterziehen, welche am 9. Fe- bruar 2015 endete. Insoweit hat das beklagte Land den GdB mit Bescheid vom 2. Januar 2014 zutreffend mit 60 bewertet und dies mit Bescheid vom 16. Januar 2015 bestätigt. Im weiteren Verlauf ist eine Heilungsbewährung eingetreten, welche die mit Bescheid vom 18. September 2020 vorgenommene Herabsenkung des GdB zum 1. Oktober 2020 rechtfertigt. Denn insoweit waren die bei der Nachprüfung 2019 ausgewerteten Befunde, welche die gesundheitliche Entwicklung von September 2016 bis September 2019 durch etwa halbjährlich im Wechsel durchgeführte MRT- und Mammographie-Untersuchungen dokumentierten, sämtlich unauffällig; es zeigte sich zu keiner Zeit ein Verdacht auf ein Rezidiv oder Zweitkarzinom. Indem die Herabsetzung erst zum 1. Oktober 2020 erfolg- te, hat das beklagte Land der Klägerin zudem bereits für einen längeren Zeitraum als ge- setzlich vorgesehen den höheren GdB belassen. Denn der Ärztliche Sachverständigen- beirat vertritt die Auffassung, dass maßgeblich für den Beginn der Heilungsbewährung der Operationszeitpunkt und nicht der Abschluss der adjuvanten Therapie ist (vgl. da- zu Wendler/Schillings, Versorgungsmedizinische Grundsätze, Kommentar, 10. Aufl.2020, S. 303). Seit der ersten Operation im September 2014 sind vorliegend bereits sieben Jahre vergangen und selbst nach Abschluss der zweiten Chemotherapie am 15. Februar 2015 war der Fünfjahreszeitraum zum Herabsenkungszeitpunkt seit mehr als einem hal- ben Jahr abgelaufen. Der Senat verkennt insoweit nicht, dass bei einer einmal aufgetretenen Krebserkrankung regelmäßig auch über den Zeitraum der Heilungsbewährung hinaus mehr oder weniger stark ausgeprägte Sorgen vor dem Auftreten eines Rezidivs bestehen. Dieser Umstand kann nach Ablauf der Heilungsbewährung jedoch nur im Rahmen der dann bestehenden tatsächlichen Gesundheitsstörungen – insbesondere im Bereich der Psyche – Berücksich- tigung finden. Die im Zeitpunkt des Erlasses des Widerspruchsbescheides belegten tatsächlich beste- henden GdB-relevanten Behinderungen bedingen keinen höheren Gesamt-GdB als 20. Nach Eintritt der Heilungsbewährung der Krebserkrankung sind insoweit als GdB-rele- vant der Segmentverlust der Brust und das Lymphödem zu berücksichtigen. Das Lymphödem des rechten Arms ist mit einem Einzel-GdB von 20 nicht zu niedrig be- wertet. Teil B Ziff. 9.2.3 VMG differenzieren bei einem Lymphödem an einer Gliedmaße hinsicht- lich des GdB insbesondere nach Ausmaß der Funktionseinschränkung und Umfangsver- mehrung der betroffenen Gliedmaße. Besteht keine wesentliche Funktionsbehinderung und lediglich das Erfordernis einer Kompressionsbandage, so ist der GdB mit 0 bis 10 zu bewerten. Bei einer stärkeren Umfangsvermehrung (mehr als 3 cm) ist – je nach Funkti- onseinschränkung – ein GdB von 20 bis 40 vorgesehen und bei erheblicher Beeinträchti- gung der Gebrauchsfähigkeit der betroffenen Gliedmaße bis hin zur Gebrauchsunfähig- keit ein GdB von 50 bis 80. Entstellungen bei sehr ausgeprägten Formen sind gegebe- nenfalls zusätzlich zu berücksichtigen. Maßgeblicher Beurteilungszeitpunkt ist auch insoweit vorliegend der Zeitpunkt des Er- lasses des Widerspruchsbescheides im Januar 2021. Ausweislich des Befundberichts der Gefäßchirurgin Dr. E. vom 14. Januar 2020 besteht bei der Klägerin ein sekundäres Lym- phödem des rechten Armes und der Thoraxwand nach der Brustkrebserkrankung. Trotz intensiver komplex-physikalischer Entstauungstherapie seien Verhärtungen und Dekom- pensation im Bereich des Oberarmes verblieben und es sei eine dauerhafte Behandlung mittels manueller Lymphtheraphie und Bandagierung (2-3x wöchentlich) sowie flachge- strickter Kompression erforderlich. Zur zusätzlichen selbstständigen Behandlung wurde ein Lymphomat verordnet. Auch die Gynäkologin Dr. C. gab in ihrem Bericht vom 25. No- vember 2019 ein Lymphödem rechts mit deutlicher Progredienz bei leichter Belastung, Notwendigkeit der regelmäßigen Lymphdrainage und Kompressionsbandage an. Die Phy- siopraxis H., in welcher die Klägerin die manuelle Lymphdrainage durchführt, berichte- te am 19. Juli 2019, dass die Klägerin insbesondere über Beschwerden im Bereich von zwei Ödemen klagen würde; durch die manuelle Lymphdrainage würden die Beschwer- den anhaltend gelindert und die Behandlung führe zu einer Spannungs- und Schmerz- reduktion im Gewebe. Eine Umfangsvermehrung ergibt sich aus keinem der Berichte, auch nicht aus den nach Erlass des Widerspruchsbescheides verfassten. Die Klägerin selbst gab zu ihren Beschwerden an, dass sie nicht mehr schwer heben dürfe und auch bei geringen Belastungen (Haushalt, Arbeiten am Computer) der Arm sofort dick werde und hierdurch auch sportliche Aktivitäten stark eingeschränkt seien. Diese Beschwer- den sind aufgrund der medizinischen Befunde nachvollziehbar und beschreiben durch- aus eine gewisse Funktionseinschränkung des rechten Arms. Allerdings wird weder von erheblichen Schmerzen noch von Bewegungseinschränkungen oder einer erhöhten Ent- zündlichkeit berichtet. Daher ist das Lymphödem – gemessen an den dargestellten Be- urteilungskriterien – mit einem Einzel-GdB von 20 im Zeitpunkt des Erlasses des Wider- spruchsbescheides ausreichend bewertet. Dies gilt insbesondere unter Berücksichtigung des Umstandes, dass die eigentlich für diesen GdB-Wert erforderliche Umfangsvermeh- rung von mindestens 3 cm nicht nachgewiesen ist. Soweit eine relevante Umfangsver- mehrung vorliegt, wird diese üblicherweise auch ärztlicher- bzw. physiotherapeutischer- seits dokumentiert und in Befundberichten angegeben. Vorliegend ergeben sich aus der ärztlichen und physiotherapeutischen Dokumentation jedoch keine Anhaltspunkte für ei- ne Umfangsvermehrung von mindestens 3 cm. Somit bezieht sich die GdB-Bewertung mit 20 allein auf die von der Klägerin beschriebene Funktionseinschränkung. Diese Sach- lage erlaubt kein weiteres Ausschöpfen des GdB-Rahmens. Als weitere Behinderung ist der Teilverlust der rechten Brust zu berücksichtigen. Dieser führt jedoch nicht zu einem höheren Gesamt-GdB, unabhängig davon, ob hierfür ein Ein- zel-GdB von 10 oder 20 gesetzt wird. Für Segment- oder Quadrantenresektion der Brust sehen die VMG in Teil B Ziff. 14 einen GdB-Rahmen von 0 bis 20 vor. Funktionseinschränkungen im Schultergürtel, des Armes oder der Wirbelsäule als Operations- oder Bestrahlungsfolgen (z. B. Lymphödem, Mus- keldefekte, Nervenläsionen, Fehlhaltung) sind gegebenenfalls zusätzlich zu berücksichti- gen. Zwar hat die Klägerin über ihren Prozessbevollmächtigten erstinstanzlich vorgetragen, dass das kosmetische Ergebnis unästhetisch und eine verstümmelte Brust ist eine Stig- matisierung sei. Dieser Vortrag ist einerseits sehr allgemein gehalten und andererseits ergeben sich nach Aktenlage keine Hinweise auf oder gar Nachweise für eine tatsächli- che kosmetische Entstellung, etwa eine ausgeprägte Mammaasymmetrie oder narben- bedingten Deformierung der erkrankten Brust (vgl. dazu Sächsisches Landessozialge- richt, Urteil vom 20. September 2022 – L 9 SB 7/22 –, ). Daher kann dieser Vortrag vorliegend allein im Rahmen der Prüfung einer psychischen Gesundheitsstörung gewertet werden. Teilweise wird in der Rechtsprechung die Auffassung vertreten, dass ein Teilverlust der Brust nach Teil B Nr. 14.1 VMG bei nicht bestehender kosmetischer Entstellung nur mit einem GdB von 10 bewertet werden könne (Landessozialgericht Ber- lin-Brandenburg, Urteil vom 17. August 2023 – L 11 SB 229/23 WA –, ). Un- abhängig davon, ob dieser Ansicht in dieser Allgemeinheit zu folgen ist, würde sich vor- liegend selbst bei Ausschöpfen des Bewertungsrahmens für den Teilverlust der Brust je- doch insgesamt kein höherer Gesamt-GdB ergeben. Denn in diesem Fall ist jedenfalls hinsichtlich der für die GdB-Bemessung als relevant verbleibenden Schmerzen, Bewe- gungseinschränkungen und Nervenläsionen – über welche die Klägerin ebenfalls auf- grund des Brustteilverlusts klagt – eine Überschneidung mit der Gesundheitsstörung und "Lymphödem des rechten Arms" anzunehmen, welche gegen eine Erhöhung des GdB spricht. Soweit die Klägerin darüber hinaus als Nebenwirkungen der von ihr weiterhin nach der Krebserkrankung einzunehmenden Medikamente (insbesondere Antihormontherapie mit Tamoxifen) in Form von teilweise Druck und Schmerz verursachenden Ovarialzysten mit unregelmäßigem Menstruationszyklus sowie Konzentrationsstörungen und Vergesslich- keit geltend macht, ergibt sich hieraus kein GdB. Denn unabhängig davon, dass es inso- weit bereits an einem medizinischen Nachweis der angegebenen Beschwerden fehlt – in den Befundberichten zum maßgeblichen Beurteilungszeitpunkt finden sich hierzu jeden- falls keine Angaben – ist ebenfalls keine damit im Zusammenhang stehende mindestens sechs Monate andauernde Teilhabebeeinträchtigung im Sinne des Behinderungsbegriffs des § 2 Abs. 1 SGB IX belegt, welche einen GdB begründen würde. Eine psychische Gesundheitsstörung ist bei der Klägerin jedenfalls im Zeitpunkt des Er- lasses des Widerspruchsbescheides nicht in einem Ausmaß medizinisch oder therapeu- tisch belegt, das einen höheren Einzel-GdB als 10 und damit einen höheren Gesamt-GdB begründen würde. Die VMG (Teil B Ziffer 3.7) differenzieren im Hinblick auf Neurosen, Persönlichkeitsstö- rungen und Folgen psychischer Traumen zwischen leichteren psychovegetativen oder psychischen Störungen, die einen GdB von 0 bis 20 begründen, stärker behindernden Störungen mit wesentlicher Einschränkung der Erlebnis- und Gestaltungsfähigkeit (z.B. ausgeprägtere depressive, hypochondrische, asthenische oder phobische Störungen, Entwicklungen mit Krankheitswert, somatoforme Störungen), die einen GdB von 30 bis 40 bedingen, und schweren Störungen mit mittelgradigen bzw. schweren sozialen An- passungsschwierigkeiten, welche mit einem GdB von 50 bis 70 bzw. 80 bis 100 bewer- tet werden. Kennzeichnend für mittelgradige soziale Anpassungsschwierigkeiten sind die vom Ärztlichen Sachverständigenbeirat am Beispiel des schizophrenen Residualzustan- des entwickelten Abgrenzungskriterien (vgl. Beschlüsse des Ärztlichen Sachverständi- genbeirats vom 18./19. März 1998 und vom 08./09. November 2000). Mittelgradige so- ziale Anpassungsschwierigkeiten werden hiernach wie folgt beschrieben: In den meis- ten Berufen sich auswirkende psychische Veränderungen, die zwar eine weitere Tätig- keit grundsätzlich noch erlauben, jedoch eine verminderte Einsatzfähigkeit bedingen, die auch eine berufliche Gefährdung einschließt; erhebliche familiäre Probleme durch Kontaktverlust und affektive Nivellierung, aber noch keine Isolierung, noch kein sozialer Rückzug in einem Umfang, der z. B. eine vorher intakte Ehe stark gefährden könnte. Da- gegen sind schwere soziale Anpassungsschwierigkeiten dadurch charakterisiert, dass ei- ne weitere berufliche Tätigkeit sehr stark gefährdet oder ausgeschlossen ist und schwer- wiegende Probleme in der Familie oder im Freundes- bzw. Bekanntenkreis bis zur Tren- nung von der Familie, vom Partner oder Bekanntenkreis bestehen (vgl. dazu Landessozi- algericht Rheinland-Pfalz, Urteil vom 12. Januar 2021 – L 6 SB 113/19 –, ). Unter Zugrundelegung dieser Beurteilungskriterien ist jedenfalls im vorliegend maßgeb- lichen Beurteilungszeitpunkt des Erlasses des Widerspruchsbescheides keine GdB-rele- vante Gesundheitsstörung auf psychischem Gebiet nachgewiesen. Zwar trägt die Kläge- rin durchaus Beschwerden auf seelischem Gebiet vor. So macht sie insbesondere eine psychische Belastung einerseits durch die Rezidivgefahr mit damit einhergehender Zu- kunftsangst, Verzweiflung, Nervosität, Schlaflosigkeit und Panikzuständen und anderer- seits durch den Segmentverlust der Brust (Körperbildstörung) geltend. Außerdem stellen auch die psychischen Auswirkungen des bislang (unerfüllten) Kinderwunsches eine seeli- sche Belastung dar; insoweit stand die Klägerin im maßgeblichen Beurteilungszeitpunkt vor dem inneren Konflikt zwischen dem Wunsch nach Kindern und den Ängsten vor dem vorzeitigen Absetzen der antihormonellen Therapie, deren Durchführung aus onkologi- scher Sicht für zehn Jahre empfohlen wurde. Die dargestellten psychischen Problemkrei- se haben die Klägerin aber bislang noch nicht veranlasst, eine dahingehende ärztliche Untersuchung oder Therapie durchzuführen. Auch in den Berichten der behandelnden Ärzte finden sich diese Beschwerden – mit Ausnahme des unerfüllten Kinderwunsches – weder im Rahmen der Beschwerdeangaben der Klägerin noch sind sie befundmäßig belegt. So gehen aus dem Befundbericht des Hausarztes Dr. G. vom 21. Juni 2022 kei- ne psychischen Beschwerden hervor. Die Klägerin beklagte bei einer Vorstellung im Mai 2020 ein Kribbeln in den Beinen, gelegentliche Sehstörungen sowie Abgeschlagenheit; außerdem äußerte sie ein Fremdkörpergefühl im Hals, einen Druck auf dem Brustbein sowie einen bitteren Geschmack im Mund. Unter Diagnosen nannte Dr. G. insoweit ledig- lich eine Tendenz zu Somatisierungsstörungen. Es erfolgten Überweisungen zum Neuro- logen, zum Facharzt für Gynäkologie sowie zum Facharzt für Radiologie. Aus dem Bericht der Gynäkologin Dr. C. vom 25. November 2019 geht hinsichtlich des Bereichs der Psy- che lediglich hervor, dass sie mit der Klägerin erneut – wie bereits seit 2,5 Jahren – die Thematik des Kinderwunsches diskutiert habe, welche die Klägerin sehr belaste. Diese Befundlage belegt weder eine GdB-relevante Gesundheitsstörung auf psychischem Ge- biet noch ergeben sich daraus ausreichende Anknüpfungspunkte, aufgrund derer sich der Senat zur Einholung eines psychiatrischen Gutachtens zur retrospektiven Beurtei- lung etwaiger psychischer Gesundheitsstörungen der Klägerin im Januar 2021 hätte ge- drängt fühlen müssen. Im Zeitpunkt des Erlasses des Widerspruchsbescheides kann so- mit jedenfalls kein GdB von mindestens 20 für den Bereich der Psyche festgestellt wer- den. Ob für diesen Zeitpunkt ein GdB von 10 in Ansatz gebracht werden könnte, kann im Ergebnis dahin gestellt bleiben, da ein solcher sich nicht Gesamt-GdB-erhöhend auswir- ken würde. Soweit bei der Klägerin aktuell psychische Beschwerden bestehen, bleibt es ihr unbenommen, bei dem beklagten Land einen Neufeststellungsantrag zu stellen. Der jedenfalls im Zeitpunkt des Erlasses des Widerspruchsbescheides unerfüllte Kin- derwunsch der Klägerin vermag auch nicht auf einer anderen Grundlage einen GdB zu begründen. Die VMG sehen nicht per se für unfreiwillige Kinderlosigkeit einen GdB vor, auch nicht, wenn diese auf eine notwendige medikamentöse Therapie zurückzuführen ist, sondern nur in bestimmten, vorliegend nicht einschlägigen Fallkonstellationen von Unfruchtbarkeit. So regeln die VMG (Teil B Nr. 14.2 bzw. 14.3) bei Verlust der Gebärmut- ter und/oder Sterilität in jüngerem Lebensalter bei noch bestehendem Kinderwunsch so- wie bei Unterentwicklung, Verlust oder Ausfall beider Eierstöcke bei noch bestehendem Kinderwunsch einen GdB. Diese Voraussetzungen liegen bei der Klägerin nicht vor; ins- besondere ist keine Schädigung der Fortpflanzungsorgane durch die Krebstherapie nach- gewiesen. Auch das bei der Klägerin diagnostizierte Chronische Fatigue Syndrom (CFS) führt nicht zu einer Erhöhung des Gesamt-GdB. Nach den VMG Teil B Ziff. 18.4 sind die Fibromyalgie, das CFS, die Multiple Chemical Sensitivity (MCS) und ähnliche Syndrome jeweils im Einzelfall entsprechend der funk- tionellen Auswirkungen analog zu beurteilen. Relevante funktionelle Auswirkungen des CFS sind vorliegend jedoch nicht medizinisch belegt. Die Klägerin hat zwar insoweit an- gegeben, unter anhaltender Müdigkeit, Erschöpfung und Antriebslosigkeit zu leiden, was auch durch viel Schlaf nicht ausgeglichen werden könne, und dadurch im Job und auch im Alltag beeinträchtigt zu sein. Dies spiegelt sich jedoch nicht hinreichend in den vorlie- genden Befundberichten wieder. Denn ausweislich der Befundberichte sind keine funk- tionellen Auswirkungen beschrieben, die einen sich erhöhend auswirkenden Einzel-GdB von mindestens 20 begründen würden. Aus den Berichten der Gynäkologin Dr. C. vom 25. November 2019 und 20. Juni 2022 geht zwar ein Fatigue-Syndrom bei laufender An- titumortherapie als Diagnose hervor; allerdings findet sich keine Beschreibung von da- mit einhergehenden funktionellen Auswirkungen. Der Hausarzt Dr. G. beschreibt in sei- nem Bericht vom 21. Juni 2022 eine Abgeschlagenheit, ohne die Diagnose CFS zu stel- len. Somit sind zum maßgeblichen Beurteilungszeitpunkt des Erlasses des Widerspruchs- bescheides keine Funktionseinbußen belegt, die einen höheren GdB als 10 begründen könnten. Da vorliegend im Zeitpunkt des Erlasses des Widerspruchsbescheides somit lediglich das Lymphödem mit einem Einzel-GdB von 20 zu bewerten war bzw. der Teilverlust der Brust sich auch im Falle eines Einzel-GdB von 20 aus den oben dargestellten Gründen nicht GdB-erhöhend auswirken würde, hat das beklagte Land den Gesamt-GdB mit dem ange- fochtenen Bescheid zurecht auf 20 herabgesetzt. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG, diejenige über die Nichtzulassung der Re- vision auf § 160 Abs. 2 SGG.