Rechtsprechung zu Teil B Nr. 14 VersMedV – Weibliche Geschlechtsorgane
Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen
03.09.2018 – L 21 SB 102/16
Einordnung: Mastektomie / Aufbauplastik
Kernaussage: Subkutane Mastektomie mit Aufbauplastik auf einer Seite und brusterhaltender Teilmastektomie auf der anderen Seite ist nicht mit beidseitigem vollständigem Brustverlust gleichzusetzen; der Senat bewertete mit GdB 30.
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Bedeutung für die GdB-Bewertung
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Tatbestand
1 Die Beteiligten streiten über die Herabsetzung des bei der Klägerin festgestellten Gra-
des der Behinderung (GdB) von 60 auf 30 nach Ablauf der Heilungsbewährung bei Brust-
krebs.
2 Die am 00.00.1961 geborene Klägerin erkrankte im Jahr 2000 erstmalig an Brustkrebs.
Nach subkutaner Mastektomie der linken Brust erfolgte eine Aufbauplastik zur Wieder-
herstellung der Brust mit einem Silikonimplantat. Die Beklagte stellte mit Bescheid vom
08.12.2000 wegen Verlustes der linken Brust ab dem 23.10.2000 bei der Klägerin einen
GdB von 60 fest. Nach Ablauf der bei der Funktionsbeeinträchtigung "Verlust der linken
Brust" bestehenden Heilungsbewährung und Durchführung medizinischer Ermittlungen
stellte die Beklagte mit Bescheid vom 04.07.2005 unter entsprechender Aufhebung des
Bescheides vom 08.12.2000 bei der Klägerin einen GdB von 30 fest. Einen hiergegen
durch die Klägerin erhobenen Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid
vom 08.11.2005 zurück.
3 Im Jahr 2006 erkrankte die Klägerin erneut an Brustkrebs. Eine subkutane Mastektomie
hatte bei der Klägerin einen Teilverlust der rechten Brust zur Folge. Mit Bescheid vom
08.01.2007 stellte die Beklagte wegen Verlustes der linken Brust und Implantatwechsel
ab dem 27.11.2006 bei der Klägerin einen GdB von 60 fest. Nach Ablauf der bestehen-
den Heilungsbewährung holte die Beklagte Behandlungs- und Befundberichte des be-
handelnden Facharztes für Innere Medizin Dr. K vom 24.10.2011 und der behandelnden
Frauenärztin Dr. M vom 13.11.2011 sowie eine gutachterliche Stellungnahme der Fr. K1
vom 28.11.2011 ein, die wegen des Verlustes der linken Brust, Implantatwechsel links,
Teilverlust der rechten Brust nach Ablauf der Heilungsbewährung einen GdB von 30 für
angemessen hielt. Die Beklagte hörte die Klägerin hierzu an. Diese führte aus, dass eine
bestehende Rückfallneigung, bestehende Wiedererkrankungsängste, die Notwendigkeit
einer erneuten Operation der rechten Brust wegen erneuten Krebsverdachtes, eine Kap-
selfibrose links sowie Beschwerden der Schulter und im HWS-Bereich nicht berücksich-
tigt worden seien. Die Beklagte holte weitere gutachterliche Stellungnahmen der Dr. I
vom 16.02.2012 und vom 02.02.2012 ein und hörte die Klägerin erneut an. Mit Bescheid
vom 09.03.2012 stellte die Beklagte unter entsprechender Aufhebung des Bescheides
vom 08.01.2007 und unter Berücksichtigung des Verlustes der linken Brust mit plasti-
schem Aufbau und des Teilverlustes der rechten Brust bei der Klägerin einen GdB von 30
fest. Hiergegen legte die Klägerin am 16.04.2012 Widerspruch ein, den die Bezirksregie-
rung Münster, nach vorheriger Einholung einer gutachterlichen Stellungnahme der Dr. H
vom 21.08.2012 durch die Beklagte, mit Widerspruchsbescheid vom 13.12.2012 zurück-
wies.
4 Mit ihrer am 17.01.2013 bei dem Sozialgericht (SG) Detmold erhobenen Klage hat die
Klägerin ihr Begehren weiterverfolgt und sich auf ihr Vorbringen aus dem Verwaltungs-
verfahren bezogen. Ergänzend hat sie vorgetragen, sie sei aufgrund zweier Krebserkran-
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kungen in den Jahren 2000 und 2006 schwerbehindert im sozialrechtlichen Sinne. Aus-
drücklich werde beanstandet, dass die Beklagte die Entscheidung ausschließlich nach
Aktenlage getroffen habe. Erstaunlich sei auch, dass - wie bereits nach der ersten Krebs-
erkrankung - die Beklagte den GdB auf 30 herabsetze. Hierbei werde offensichtlich nicht
berücksichtigt, dass zwischenzeitlich eine neue Krebserkrankung vorgelegen habe, die
zusätzlich zum Verlust der linken Brust zu einem Teilverlust der rechten Brust geführt
habe.
5 Die Klägerin hat beantragt,
6 den Bescheid der Beklagten vom 09.03.2012 in Gestalt des Widerspruchsbe-
scheides vom 13.12.2012 aufzuheben.
7 Die Beklagte hat beantragt,
8 die Klage abzuweisen.
9 Das Gericht hat Beweis erhoben über die Erkrankungen der Klägerin durch Einholung ei-
nes schriftlichen Sachverständigengutachtens der Fachärztin für Neurologie Dr. C vom
16.07.2014, eines schriftlichen Sachverständigengutachtens der Fachärztin für Innere
Medizin und Onkologie Dr. C1 vom 11.11.2014 sowie einer ergänzenden Stellungnahme
der Sachverständigen Dr. C vom 04.02.2015.
10 Dr. C diagnostizierte nach ambulanter Untersuchung der Klägerin vom 16.12.2013:
11 1. Verlust der linken Brust, Implantatwechsel links, Teilverlust der rechten Brust - nach
Ablauf der Heilungsbewährung und
12 2. leichte psychische Störung, Folgen psychischer Traumen.
13 Sie führte u.a. aus, es lägen keine wesentliche Einschränkung der Erlebnis- und Gestal-
tungsfähigkeit und keine sozialen Anpassungsschwierigkeiten vor, weshalb nicht von ei-
ner stärker behindernden oder schweren psychischen Störung auszugehen sei. Die Klä-
gerin sei in der Lage, ihren Alltag gut zu gestalten und zu bewältigen, ohne psychothe-
rapeutische Unterstützung oder Psychopharmaka-Therapie zu benötigen. Diese Stabili-
tät werde durch innere psychische Verdrängungsprozesse erreicht. Es bestehe ein nicht
unerheblicher Leidensdruck, der ebenfalls verdrängt werde. Es bestünden Ängste und
Schlafstörungen, die sich durch den Alltag zögen. Deshalb sei die leichte psychische Stö-
rung im oberen Ermessensbereich mit einem Einzel-GdB von 20 einzuschätzen.
14 Dr. C1 diagnostizierte nach ambulanter Untersuchung der Klägerin vom 16.10.2014:
15 1. Verlust der linken Brust nach Ablauf der Heilungsbewährung, mit Z.n. zweimaligem
Implantatwechsel und aktuell bestehender erneuter Kapselfibrose sowie Teilverlust der
rechten Brust nach Ablauf der Heilungsbewährung.
16 Sie führte u.a. aus, es sei eine Besserung dahingehend eingetreten, dass sowohl für die
Brustkrebserkrankung links als auch für die Brustkrebserkrankung rechts die Heilungs-
bewährung abgelaufen und es nicht zu einem Rezidiv gekommen sei. Eine Verschlechte-
rung des Lokalbefundes links sei dahingehend eingetreten, dass es nunmehr zum dritten
Male zu einer Kapselfibrose gekommen sei, so dass im Zusammenhang mit dem Verlust
der linken Brust ein inakzeptables kosmetisches und auch körperlich belastendes Ope-
rationsergebnis bestehe. Dieses habe bereits wiederholte Korrekturen erforderlich ge-
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macht. Die Möglichkeit einer weiteren Korrektur sei fraglich. Insoweit sei es gerechtfer-
tigt, vorliegend einen GdB )10-20 vorzuschlagen, wobei ein GdB )30 nicht vorgesehen
sei. Selbst die radikale Mastektomie ohne Brustaufbau sowie die subkutane Mastekto-
mie beidseits mit Brustaufbau werde mit maximal 30 bewertet. Zusätzliche Funktions-
einschränkungen, die eine GdB-Erhöhung rechtfertigen könnten, bestünden nicht, wes-
halb die Gesundheitsstörung insgesamt mit einem Einzel-GdB von 30 einzuschätzen sei.
17 Unter Mitauswertung des internistisch-onkologischen Zusatzgutachtens der Dr. C1 hat
Dr. C im Rahmen ihrer ergänzenden Stellungnahme vom 04.02.2015 den Gesamt-GdB
bei der Klägerin auf 50 eingeschätzt und die Auffassung vertreten, dass die Funktionsbe-
einträchtigungen unterschiedliche Bereiche im Ablauf des täglichen Lebens beträfen und
sich insoweit aufeinander nachteilig auswirkten, als nicht nur eine Brust, sondern beide
Brüste betroffen seien und die wiederkehrenden operativen Eingriffe links mit körperlich
belastendem Ergebnis die psychische Symptomatik verstärkt hätten.
18 Unter Bezugnahme auf eine gutachterliche Stellungnahme der Dr. I vom 03.03.2015 hat
die Beklagte sich kritisch mit der ergänzenden Stellungnahme Dr. Cs vom 04.02.2015
auseinandergesetzt.
19 Das SG hat mit Urteil vom 16.02.2016 den Bescheid der Beklagten vom 09.03.2012 in
der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 13.12.2012 insoweit aufgehoben, als hier-
in ein geringerer GdB als 50 festgestellt wurde. Im Übrigen hat es die Klage abgewiesen.
Eine wesentliche Änderung im Ausmaß der Behinderung liege dann vor, wenn der ver-
änderte Gesundheitszustand mehr als sechs Monate angehalten habe oder voraussicht-
lich anhalten werde und die Änderung des GdB wenigstens 10 betrage. Eine Änderung
der tatsächlichen Verhältnisse sei eingetreten, wenn im Hinblick auf die für den Erlass
des Verwaltungsaktes maßgebenden tatsächlichen Umstände ein anderer Sachverhalt
vorliege. In Bezug auf medizinische Leistungsvoraussetzungen seien das insbesondere
objektiv nachweisbare Veränderungen im klinischen Befund wie Verschlimmerung, Hei-
lung oder Besserung von Krankheits-, Schädigungs- oder Unfallfolgen. Hier sei eine we-
sentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen gegenüber dem Bescheid vom
08.01.2007 eingetreten. Die Gesundheitsbeeinträchtigungen der Klägerin rechtfertigten
demnach lediglich noch die Feststellung eines GdB von 50. Nach dem Ergebnis der Be-
weisaufnahme leide die Klägerin zunächst unter den Folgen der Brustkrebserkrankung.
Der Verlust der Brust bedinge einseitig einen GdB von 30, beidseitig einen GdB von 40.
Eine Segment- oder Quadrantenresektion der Brust bedinge einen GdB von 0-20. Funkti-
onseinschränkungen im Schultergürtel, des Armes oder der Wirbelsäule als Operations-
oder Bestrahlungsfolgen (z.B. Lymphödem, Muskeldefekte, Nervenläsionen, Fehlhaltung)
seien ggf. zusätzlich zu berücksichtigen. Eine Aufbauplastik zur Wiederherstellung der
Brust mit Prothese bedinge, je nach Ergebnis (z.B. Kapselfibrose, Dislokation der Prothe-
se, Symmetrie), nach Mastektomie einseitig einen GdB von 10-30, beidseitig von 20-40;
nach subkutaner Mastektomie einseitig einen GdB von 10-20 und beidseitig von 20-30.
Nach Aufbauplastik zur Wiederherstellung der Brust mit Eigengewebe komme ein gerin-
gerer GdB in Betracht. Diese Werte stellten altersunabhängige (auch trainingsunabhän-
gige) Mittelwerte dar. Je nach Einzelfall könne von den Tabellenwerten mit einer die be-
sonderen Gegebenheiten darstellenden Begründung abgewichen werden. Bei der Kläge-
rin bestehe ein Verlust der linken Brust nach subkutaner Mastektomie nach Ablauf der
Heilungsbewährung mit Zustand nach zweimaligem Implantatwechsel und aktuell er-
neut bestehender Kapselfibrose sowie ein Teilverlust der rechten Brust nach Ablauf der
Heilungsbewährung. Die Kammer sei unter Berücksichtigung der von der Sachverstän-
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digen Dr. C1 dargestellten Befunde zu dem Ergebnis gekommen, dass hierfür in diesem
Einzelfall ein GdB von 40 angemessen sei. Die Klägerin leide nach bereits zweimaliger
Krebserkrankung an dem Verlust der linken Brust nach Ablauf der Heilungsbewährung
mit Zustand nach zweimaligem Implantatwechsel aufgrund von Kapselfibrosen und ak-
tuell bestehender erneuter Kapselfibrose sowie dem Teilverlust der rechten Brust nach
Ablauf der Heilungsbewährung. Die Sachverständige beschreibe im Bereich der linken
Brust nach subkutaner Mastektomie mit Brustaufbau durch Silikonimplantat eine deut-
liche Kapselfibrose mit sehr derber Konsistenz. Die gesamte Brust sei unregelmäßig be-
grenzt, auf der Unterlage nur sehr wenig verschieblich. Die Haut beschreibe sie als ge-
spannt; im Vergleich zur rechten Seite liege eine deutliche Asymmetrie vor. Das kosme-
tische Ergebnis bezeichne die Sachverständige als äußerst unbefriedigend. In der Folge
beschreibe die Sachverständige die Klägerin als glaubhaft körperlich, aber wegen des
kosmetischen Ergebnisses auch psychisch beeinträchtigt. Im Bereich der rechten Brust
beschreibe die Sachverständige eine reizlose Narbe nach brusterhaltender Operation.
Insgesamt halte die Kammer in diesem Einzelfall unter Berücksichtigung aller Umstände,
insbesondere des besonders unbefriedigenden kosmetischen Ergebnisses im Bereich der
linken Brust nach bereits dreimaliger Kapselfibrose mit auch glaubhaften körperlichen
Einschränkungen wie Druck- und Spannungsgefühl, Missempfindungen und Taubheitsge-
fühl im Oberarm und Schmerzen bei schwerem Heben und Tragen, einen Einzel-GdB von
40 für angemessen. Weiter leide die Klägerin ausweislich des Gutachtens der Sachver-
ständigen Dr. C1 an einer leichten psychischen Störung, die mit einem Einzel-GdB von
20 zu bewerten sei; leichtere psychovegetative oder psychische Störungen seien mit ei-
nem GdB von 0-20 zu bewerten. Die Sachverständige beschreibe die erhebliche psychi-
sche Belastung der Klägerin infolge der eigenen Krebserkrankung unter besonderer Be-
rücksichtigung der psychischen Belastung durch die unbefriedigende kosmetische Re-
konstruktion, aber auch infolge des Miterlebens des Krebstodes der Mutter. Insgesamt
führe die Sachverständige aus, dass die psychische Belastung der Klägerin in besonde-
rem Maße die übliche psychische Belastung, der alle krebskranken Menschen ausgesetzt
seien, übersteige. Die zusätzliche psychische Belastung sei vor allem dadurch begrün-
det, dass es sich in diesem Fall um zwei Krebserkrankungen beider Brüste handele sowie
um Komplikationen aufgrund der Brustimplantate, die die Klägerin selbst als körperliche
Verstümmelung erlebt habe. Die Kammer gehe auch davon aus, dass die psychische Be-
einträchtigung fortlaufend bestanden habe. Bereits in dem im Verwaltungsverfahren ein-
geholten Befundbericht der Dr. M vom 13.11.2011 sei eine erhebliche psychische Be-
lastung der Klägerin beschrieben. Die bei der Klägerin vorliegenden Gesundheitsbeein-
trächtigungen rechtfertigten insgesamt die Feststellung eines GdB von 50, nicht aber die
Feststellung eines höheren GdB. Im Vordergrund stehe bei der Klägerin die Funktionsein-
schränkung nach Brustkrebserkrankung, die mit einem GdB von 40 zu bewerten sei. Er-
höhend wirke sich hier dann der Einzel-GdB von 20 für die psychische Beeinträchtigung
aus, sodass insgesamt ein GdB von 50 angemessen sei.
20 Gegen das am 07.03.2016 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 18.03.2016 bei dem
Landessozialgericht (LSG) Nordrhein-Westfalen Berufung eingelegt, soweit ein GdB von
mehr als 40 festgestellt wurde. Zur Begründung verweist sie im Wesentlichen auf den
bisherigen Vortrag. Ergänzend führt sie aus, das Gericht habe die Behinderung "Verlust
der linken Brust, plastisch aufgebaut, Teilverlust der rechten Brust" mit einem GdB von
40 bewertet, wobei unstreitig Heilungsbewährung eingetreten sei. Ein GdB von 40 sei
indes nur dann vorgesehen, wenn eine beidseitige Mastektomie mit schlechtem Ergeb-
nis vorliege, was nicht gegeben sei. Die Brüste seien hier subkutan entfernt bzw. tei-
lentfernt worden. Dies rechtfertige einen GdB von höchstens 30. Unter Berücksichtigung
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der psychischen Beschwerden ergebe sich ein Gesamt-GdB von höchstens 40. Die Be-
klagte nimmt Bezug auf gutachterliche Stellungnahmen der Dr. I vom 01.06.2016, vom
11.10.2016 und vom 09.11.2016.
21 Die Beklagte beantragt,
22 das Urteil des Sozialgerichts Detmold vom 16.02.2016 aufzuheben, soweit die
Beklagte verurteilt wurde, bei der Klägerin einen höheren GdB als 40 festzustel-
len.
23 Die Klägerin beantragt,
24 die Berufung zurückzuweisen.
25 Sie nimmt Bezug auf den Inhalt des erstinstanzlichen Urteils, das sie für richtig hält. Er-
gänzend führt sie aus, dass das Ergebnis des "plastischen Wiederaufbaus" der linken
Brust derart verunstaltend ausgefallen sei, dass allein dies für sich betrachtet einen GdB
von 40 rechtfertige. Die Versorgungsmedizinischen Grundsätzen (VmG) stellten lediglich
Anhaltspunkte dar, von denen im Einzelfall abgewichen werden könne, wie es das SG zu
Recht getan habe.
26 Der Senat hat eine ergänzende Stellungnahme der Sachverständigen Dr. C1 vom
10.09.2016 eingeholt. Danach sei für die bestehende Beeinträchtigung (grundsätzlich)
ein Einzel-GdB von 30 zu veranschlagen. In dem speziellen Einzelfall der Klägerin sei es
jedoch gerechtfertigt, den Einzel-GdB eher mit 40 als mit 30 zu veranschlagen, wobei die
Gesamtheit des Krankheitsverlaufes mit zweimaliger voneinander unabhängiger Krebs-
erkrankung, langwierigem, unbefriedigendem Therapieverlauf bezüglich des Brustauf-
baus (links) mit dreimaliger Kapselfibrose links und inakzeptablem kosmetischem Ergeb-
nis (links) sowie die überdurchschnittliche körperliche wie psychische Belastung der Klä-
gerin zu berücksichtigen sei.
27 Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Ge-
richtsakten und der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen, die
Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren.
Entscheidungsgründe
28 Der Senat konnte auch ohne das persönliche Erscheinen der Klägerin in der Sache ent-
scheiden und hat dabei insbesondere nicht den Grundsatz der Wahrung rechtlichen Ge-
hörs verletzt. Die Anordnung des persönlichen Erscheinens der Klägerin hat der Senat
auf Antrag der Klägerin aufgehoben. Ihr rechtliches Gehör war sichergestellt durch die
Anwesenheit des Prozessbevollmächtigten der Klägerin.
29 1) Die Berufung der Beklagten ist zulässig und begründet. Das SG hat der zulässig erho-
benen, auf Aufhebung des Änderungsbescheides vom 09.03.2012 gerichteten Anfech-
tungsklage (§ 54 Abs. 1 Satz 1 1. Alt. Sozialgerichtsgesetz - SGG) insoweit zu Unrecht
stattgegeben, als es die Beklagte verurteilt hat, bei der Klägerin einen höheren GdB als
40 festzustellen.
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30 Streitgegenständlich ist nach Beschränkung der Berufung durch die Beklagte deren Fest-
stellung eines GdB von weniger als 50 wegen des Verlustes der linken Brust mit plasti-
schem Aufbau und des Teilverlustes der rechten Brust.
31 a) Der Bescheid der Beklagten vom 09.03.2012 in der Gestalt des Widerspruchsbeschei-
des vom 13.12.2012 verletzte, was das SG und letztlich auch die Beklagte zu Recht er-
kannt haben, die Klägerin in ihren Rechten, soweit darin ein GdB von weniger als 40 fest-
gestellt wurde. Insoweit ist das Urteil vom 16.02.2016 nicht mit der Berufung angefoch-
ten.
32 b) Soweit das SG den Bescheid des Beklagten vom 09.03.2012 in der Gestalt des Wider-
spruchsbescheides vom 13.12.2012 mit Urteil vom 16.02.2016 insoweit aufgehoben hat,
als hierin ein geringerer GdB als 50 festgestellt wurde, ist die Berufung begründet; die
Klägerin hat, entgegen ihrer und der Auffassung des SG, keinen Anspruch darauf, dass
die Beklagte einen höheren GdB als 40 nach Ablauf der Heilungsbewährung feststellt.
33 Gemäß § 2 Abs. 1 Satz 1 Neuntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB IX) sind Menschen be-
hindert, wenn ihre körperliche Funktion, geistige Fähigkeit oder seelische Gesundheit
mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate von dem für das Lebensalter typi-
schen Zustand abweicht und dadurch ihre Teilnahme am Leben in der Gesellschaft be-
einträchtigt ist. Die Auswirkungen auf die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft werden
als Grad der Behinderung (GdB) nach Zehnergraden abgestuft von den für die Durch-
führung des Bundesversorgungsgesetzes (BVG) zuständigen Behörden festgestellt (§ 69
Abs. 1 Satz 1 und Satz 4 SGB IX). Die Norm findet eine weitere Präzisierung in dem in
§ 69 Abs. 1 Satz 5 SGB IX in der Fassung bis zum 14.01.2015 in Bezug genommenen
versorgungsrechtlichen Bewertungssystem, der Versorgungsmedizin-Verordnung vom
10.12.2008 (VersMedV, BGBl I 2412) sowie insbesondere den Versorgungsmedizinischen
Grundsätzen (VmG) gemäß der Anlage zu § 2 der VersMedV.
34 Die Bemessung des (Gesamt-)GdB ist in drei Schritten vorzunehmen und grundsätzlich
tatrichterliche Aufgabe (vgl. BSG vom 09.12.2010 - B 9 SB 35/10 B). In einem ersten
Schritt sind unter Heranziehung ärztlichen Fachwissens die einzelnen, nicht nur vorüber-
gehenden Gesundheitsstörungen im Sinne von regelwidrigen, von der Norm abweichen-
den Zuständen gemäß § 2 Abs. 1 SGB IX und die sich daraus ableitenden Teilhabebe-
einträchtigungen festzustellen. In einem zweiten Schritt sind diese den in den VmG ge-
nannten Funktionssystemen zuzuordnen und mit einem Einzel-GdB zu bewerten. In ei-
nem dritten Schritt ist dann, in der Regel ausgehend von der Beeinträchtigung mit dem
höchsten Einzel-GdB, in einer Gesamtschau unter Berücksichtigung der wechselseitigen
Beziehungen der einzelnen Beeinträchtigungen der maßgebliche (Gesamt-)GdB zu bil-
den (vgl. BSG 30.09.2009 - B 9 SB 4/08 R). Außerdem sind nach VmG Teil A Ziffer 3 b.
bei der Gesamtwürdigung die Auswirkungen mit denjenigen zu vergleichen, für die in der
Tabelle der VmG feste GdB-Werte angegeben sind (vgl. BSG vom 02.12.2010 - B 9 SB
4/10 R).
35 aa) Zur Überzeugung des Senats steht nach dem Ergebnis der medizinischen Ermitt-
lungen, insbesondere den erstinstanzlich eingeholten Sachverständigengutachten der
Fachärztin für Neurologie Dr. C vom 16.07.2014, einschließlich deren ergänzender Stel-
lungnahme vom 04.02.2015, und der Fachärztin für Innere Medizin und Onkologie Dr. C1
vom 11.11.2014, einschließlich deren ergänzender Stellungnahme vom 04.02.2015, fest,
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dass nach Ablauf der Heilungsbewährung die folgenden Diagnosen bei der Klägerin zu
stellen und die Funktionssysteme wie folgt zu bewerten sind:
36 1. Verlust der linken Brust nach Ablauf der Heilungsbewährung, mit Z.n. zweimaligem
Implantatwechsel und aktuell bestehender erneuter Kapselfibrose sowie Teilverlust der
rechten Brust nach Ablauf der Heilungsbewährung (Einzel-GdB: 30) und
37 2. leichte psychische Störung, Folgen psychischer Traumen (Einzel-GdB: 20).
38 Die Diagnosen werden im Wesentlichen bestätigt durch die eingeholten Behandlungs-
und Befundberichte und auch durch Dr. I. Soweit Dr. I die Erkrankung der Psyche als de-
pressive Anpassungsstörung beschreibt, beschreibt sie dieselben, auch durch Dr. C be-
schriebenen Funktionseinschränkungen.
39 Die Sachverständige Dr. C1 hat die festgestellten Funktionseinschränkungen der Brüs-
te zunächst mit einem Einzel-GdB für die weiblichen Geschlechtsorgane von 30 bewer-
tet. Die Hauptsachverständige Dr. C ist hiervon abgewichen und hat für die weiblichen
Geschlechtsorgane einen Einzel-GdB von 40 angesetzt. Dr. C1 hat sodann ausgeführt, es
sei für die bestehende Beeinträchtigung (grundsätzlich) ein Einzel-GdB von 30 zu veran-
schlagen. In dem speziellen Einzelfall der Klägerin sei es jedoch gerechtfertigt, den Ein-
zel-GdB eher mit 40 als mit 30 zu veranschlagen.
40 Die Ausführungen der Frau Dr. C überzeugen den Senat nicht, weil sie mit den Vorgaben
der VmG nicht in Einklang stehen (dazu unter (1)). Das Funktionssystem Psyche hat Dr.
C mit einem Einzel-GdB von 20 bewertet. Diesen Ausführungen der Sachverständigen
Dr. C ist zur Überzeugung des Senats zu folgen (dazu unter (2)).
41 (1) Abweichend von den Ausführungen der Frau Dr. C und des SG hat das Funktionssys-
tem "Weibliche Geschlechtsorgane" nach Ablauf der Heilungsbewährung zur Überzeu-
gung des Senats einen GdB von 30 zur Folge.
42 Die Klägerin leidet nach den - hinsichtlich der Diagnosen durch die Beteiligten nicht an-
gegriffenen und auch in Übereinstimmung mit den Ausführungen der im Verwaltungsver-
fahren gehörten Dr. I liegenden - Feststellungen des SG nach bereits zweimaliger Krebs-
erkrankung an dem Verlust der linken Brust nach Ablauf der Heilungsbewährung mit Zu-
stand nach zweimaligem Implantatwechsel aufgrund von Kapselfibrosen und aktuell be-
stehender erneuter Kapselfibrose sowie dem Teilverlust der rechten Brust nach Ablauf
der Heilungsbewährung. Im Bereich der linken Brust besteht nach subkutaner Mastekto-
mie mit Brustaufbau durch Silikonimplantat eine deutliche Kapselfibrose mit sehr derber
Konsistenz. Die gesamte Brust wird als unregelmäßig begrenzt, auf der Unterlage nur
sehr wenig verschieblich, die Haut als gespannt und insgesamt im Vergleich zur rech-
ten Seite deutlich asymmetrisch beschrieben. Das kosmetische Ergebnis bezeichnet die
Sachverständige Dr. C1 als äußerst unbefriedigend. In der Folge beschreibt die Sachver-
ständige die Klägerin als glaubhaft körperlich, aber wegen des kosmetischen Ergebnis-
ses auch psychisch beeinträchtigt. Im Bereich der rechten Brust beschreibt die Sachver-
ständige eine reizlose Narbe nach brusterhaltender Operation.
43 In Anlehnung an die VmG, Teil B, Nr. 14.1, wonach die Segment- oder Quadrantenresek-
tion der Brust mit einem GdB von 0-20 und eine Aufbauplastik zur Wiederherstellung der
Brust mit Prothese je nach Ergebnis (z.B. Kapselfibrose, Dislokation der Prothese, Sym-
metrie) nach subkutaner Mastektomie einseitig mit einem GdB von 10-20 und beidseitig
mit einem GdB von 20-30 zu bewerten ist, kommt vorliegend insgesamt eine höhere Be-
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wertung als mit einem GdB von 30 nicht in Betracht. Dies steht auch im Einklang mit den
initialen Ausführungen der Frau Dr. C1.
44 Soweit Dr. C im Rahmen ihrer ergänzenden Stellungnahme unter Berücksichtigung des
Verlustes der linken Brust sowie des Teilverlustes der rechten Brust einerseits und der
Aufbauplastik der linken Brust einschließlich der eingetretenen Komplikationen ande-
rerseits als jeweils eigenständige Störungen einen GdB von 40 vorgeschlagen hat und
Dr. C1 sich im Rahmen ihrer ergänzenden Stellungnahme dahingehend eingelassen hat,
dass (obgleich) für die bestehende Beeinträchtigung (grundsätzlich) ein Einzel-GdB von
30 zu veranschlagen sei, es in dem speziellen Einzelfall der Klägerin gerechtfertigt sei,
den Einzel-GdB eher mit 40 als mit 30 zu veranschlagen, vermochte der Senat dem nicht
zu folgen. Zunächst ist insoweit darauf hinzuweisen, dass die jeweiligen Funktionsge-
biete insgesamt zu bewerten sind und aus den Bewertungen der einzelnen Funktions-
gebiete dann in einem zweiten Schritt der Gesamt-GdB zu bilden ist (LSG Baden-Würt-
temberg vom 26.02.2015 - L 6 SB 2969/14; LSG Nordrhein-Westfalen vom 25.09.2003 -
L 7 SB 104/02). Der danach festzustellende GdB für das Funktionssystem "weibliche Ge-
schlechtsorgane" ist - nach Ablauf der Heilungsbewährung - mit 30 angemessen, aber
nach den verbindlichen Vorgaben durch die VmG auch ausreichend. Er berücksichtigt ei-
nerseits die Teilentfernung der rechten Brust, die komplikationslos verlaufen ist und mit
befriedigendem Ergebnis abgeschlossen wurde, sowie die Aufbauplastik zur Wiederher-
stellung der linken Brust mit Prothese und schlechtem Ergebnis (mehrfache Kapselfibro-
sen, Asymmetrie) nach subkutaner Mastektomie einseitig. Dabei ist zu berücksichtigen,
dass nach den VmG, Teil B, Nr. 14.1 eine Segment- oder Quadrantenresektion der Brust,
wie sie vorliegend rechts mit befriedigendem Ergebnis erfolgt ist, mit einem GdB von 0-
20 und eine Aufbauplastik zur Wiederherstellung der Brust mit Prothese je nach Ergeb-
nis (z.B. Kapselfibrose, Dislokation der Prothese, Symmetrie) nach subkutaner Mastekto-
mie einseitig, wie sie vorliegend links mit schlechtem Ergebnis erfolgt ist, mit einem GdB
von 10-20 zu bewerten ist. Insoweit können Funktionseinschränkungen des Schultergür-
tels, des Armes oder der Wirbelsäule als Operations- oder Bestrahlungsfolgen (z.B. Lym-
phödem, Muskeldefekte, Nervenläsionen, Fehlhaltung) ggf. zusätzlich berücksichtigt wer-
den. Dr. C1 hat die Klägerin als glaubhaft körperlich beeinträchtigt beschrieben, so dass
sich zur Überzeugung des Senats ein GdB von 30 für das Funktionssystem "weibliche Ge-
schlechtsorgane" insgesamt rechtfertigen lässt.
45 Soweit das SG in diesem Einzelfall unter Berücksichtigung aller Umstände, insbesondere
des besonders unbefriedigenden kosmetischen Ergebnisses im Bereich der linken Brust
nach bereits dreimaliger Kapselfibrose mit auch glaubhaften körperlichen Einschränkun-
gen wie Druck- und Spannungsgefühl, Missempfindungen und Taubheitsgefühl im Ober-
arm und Schmerzen bei schwerem Heben und Tragen, einen Einzel-GdB von 40 für an-
gemessen erachtet hat, ist dies auch unter Berücksichtigung der aufgeführten Funkti-
onseinschränkungen nicht zutreffend. Insoweit sehen die VmG, Teil B, Nr. 14.1 einen
GdB von 40 lediglich bei dem beidseitigen Verlust der Brust (Mastektomie) oder bei einer
beidseitigen Aufbauplastik zur Wiederherstellung der Brust mit Prothese mit schlechtem
Ergebnis vor. Selbst der vollständige Verlust einer Brust (Mastektomie) oder die einseiti-
ge Aufbauplastik zur Wiederherstellung der Brust mit Prothese nach Mastektomie bzw.
die beidseitige Aufbauplastik zur Wiederherstellung der Brust mit Prothese nach subku-
taner Mastektomie bedingen lediglich einen GdB von 30. All dies liegt bei der Klägerin
nicht vor. Eine Mastektomie der Brust ist weder links noch rechts erfolgt. Es ist links eine
subkutane Mastektomie mit Aufbauplastik mit schlechtem Ergebnis und rechts eine brus-
terhaltende subkutane Teilmastektomie erfolgt. Eine Vergleichbarkeit der Situation der
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Klägerin mit der Situation eines beidseitigen Verlustes der Brust (Mastektomie) oder ei-
ner beidseitigen Aufbauplastik zur Wiederherstellung der Brust mit Prothese mit schlech-
tem Ergebnis scheidet zur Überzeugung des Senats aus.
46 Der Senat kann nachvollziehen, dass die Klägerin sich angesichts ihrer Leidensgeschich-
te in dieser, aus ihrer Sicht zu niedrigen GdB-Bewertung nicht wiederfinden kann. An die
Vorgaben der VmG ist der Senat jedoch im Ergebnis gebunden.
47 Entgegen der Auffassung der Klägerin handelt es sich bei den VmG nicht lediglich um
Anhaltspunkte, von denen im Einzelfall abgewichen werden kann. Die Rechtsprechung
der Sozialgerichte erkannte die "Anhaltspunkte für die ärztliche Gutachtertätigkeit im
sozialen Entschädigungsrecht und nach dem Schwerbehindertenrecht (Teil 2 SGB IX)
2004/2005/2008" (Anhaltspunkte - AHP) umfassend als eine der Entscheidungsfindung
dienende Grundlage der Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft zur Bemessung
sowohl des Umfangs als auch der Schwere der Beeinträchtigung an (Sächsisches LSG
vom 19.12.2012 - L 6 SB 144/11). Gleiches gilt auch für die VmG. In ihnen ist, wie zuvor
in den AHP, der medizinische Kenntnisstand für die Beurteilung von Behinderungen je-
weils aktualisiert wiedergegeben und ermöglicht auf diese Weise eine nachvollziehba-
re, dem medizinischen Kenntnisstand entsprechende Rechtsprechung sowohl hinsicht-
lich des Umfangs als auch der Schwere der Beeinträchtigung, die dem Gleichbehand-
lungsgrundsatz genügt. Eine Abweichung von den VmG kann daher nur in medizinisch
begründeten Ausnahmefällen in Betracht kommen. Ansonsten ist es nicht zulässig, eine
vom Gutachter festgestellte Behinderung mit einem GdB-Wert zu bemessen, der nicht
im Einklang mit den VmG steht.
48 Das Bundessozialgericht (BSG) hat mehrfach die Bedeutung der AHP auch für das Ge-
richtsverfahren herausgestellt (vgl. BSG vom 29.08.1990 - 9a/9 RVs 7/89; BSG vom
05.05.1993 - 9/9a RVs 2/92; BSG vom 23.06.1993 - 9/9a RVs 1/91; BSG vom 24.04.2008
- B 9/9a SB 10/06 R mit zahlreichen Nachweisen). Bei den AHP handelte es sich da-
nach um antizipierte Sachverständigengutachten, deren Beachtlichkeit im konkreten
Verwaltungs- und Gerichtsverfahren sich zum einen daraus ergab, dass eine dem all-
gemeinen Gleichheitssatz entsprechende Rechtsanwendung nur dann gewährleistet
war, wenn die verschiedenen Behinderungen nach gleichen Maßstäben beurteilt wer-
den (BVerfG vom 06.03.1995 - 1 BvR 60/95). Zum anderen stellten die AHP ein geeig-
netes, auf Erfahrungswerten der Versorgungsverwaltung und Erkenntnissen der medi-
zinischen Wissenschaft beruhendes Beurteilungsgefüge zur Einschätzung des GdB dar
(BSG vom 24.04.2008 - B 9/9a SB 10/06 R mit zahlreichen Nachweisen). Für die seit dem
01.01.2009 geltende Anlage "Versorgungsmedizinische Grundsätze" (VmG) zur Versor-
gungsmedizin-Verordnung gilt das Gleiche (BSG vom 09.12.2010 - B 9 SB 35/10 B).
49 Das Vorliegen eines medizinisch begründeten Ausnahmefalles, der ein Abweichen von
den VmG vorliegend gebieten könnte, ist nicht ersichtlich. Die seitens der Sachverständi-
gen beschriebenen, bei der Klägerin bestehenden Beeinträchtigungen (mehrmalige Kap-
selfibrose, Asymmetrie) sowie körperlichen Einschränkungen wie Druck- und Spannungs-
gefühl, Missempfindungen und Taubheitsgefühl im Oberarm und Schmerzen bei schwe-
rem Heben und Tragen nach subkutaner Mastektomie sind insgesamt im Rahmen der
VmG berücksichtigungsfähig und durch den Senat berücksichtigt worden. Soweit die Klä-
gerin unter über das übliche Maß hinausgehenden psychischen Beeinträchtigungen infol-
ge der Krebserkrankungen leidet, sind diese in dem für das Funktionssystem "Gehirn ein-
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schließlich Psyche" zu bemessenden GdB abgebildet und im Rahmen der Gesamt-GdB-
Bildung zu berücksichtigen.
50 (2) In Anlehnung an die VmG, Teil B, Nr. 3.7, wonach Neurosen, Persönlichkeitsstörun-
gen und Folgen psychischer Traumen bei leichteren psychovegetativen oder psychi-
schen Störungen mit einem GdB von 0 bis 20, bei stärker behindernden Störungen mit
wesentlicher Einschränkung der Erlebnis- und Gestaltungsfähigkeit (z.B. ausgeprägte-
re depressive, hypochondrische, asthenische oder phobische Störungen, Entwicklun-
gen mit Krankheitswert, somatoforme Störungen) mit einem GdB von 30 bis 40 sowie
bei schweren Störungen (z.B. schwere Zwangskrankheit) mit mittelgradigen sozialen An-
passungsschwierigkeiten mit einem GdB von 50 bis 70 und mit schweren sozialen An-
passungsschwierigkeiten mit einen GdB von 80 bis 100 zu bewerten sind, rechtfertig-
ten nach dem Ablauf der Heilungsbewährung die wegen der leichten psychische Störung
(Folgen psychischer Traumen) bei der Klägerin bestehenden Funktionseinschränkungen
für das Funktionssystem "Gehirn einschließlich Psyche" einen GdB von 20.
51 Ausweislich der Ausführungen der Frau Dr. C liegen keine wesentliche Einschränkung der
Erlebnis- und Gestaltungsfähigkeit und keine sozialen Anpassungsschwierigkeiten vor,
weshalb nicht von einer stärker behindernden oder schweren psychischen Störung aus-
zugehen ist. Die Klägerin ist in der Lage, ihren Alltag gut zu gestalten und zu bewältigen,
ohne psychotherapeutische Unterstützung oder Psychopharmaka-Therapie zu benötigen.
Sie ist auch nach ihren eigenen Ausführungen in der Lage, wieder berufstätig zu sein. In-
soweit stimmt auch Dr. I mit der Bewertung der gerichtlichen Sachverständigen überein,
wobei die Sachverständige Dr. C einen nicht unerheblichen Leidensdruck, der verdrängt
wird, und das Bestehen von Ängste und Schlafstörungen, die sich durch den Alltag zie-
hen, beschreibt, weshalb sie die leichte psychische Störung im oberen Ermessensbereich
einschätzt. Dem vermag der sich der Senat anzuschließen, weshalb er vorliegend von ei-
nem "starken" 20er Wert ausgeht. Mit dem SG ist davon auszugehen, dass diese psychi-
schen Beeinträchtigungen fortlaufend bestanden haben. Zur Vermeidung von Wiederho-
lungen sieht der Senat insoweit gemäß § 153 Abs. 2 SGG von einer weiteren Darstellung
der Entscheidungsgründe ab und verweist nach eigener Überprüfung auf die zutreffen-
den Gründen des angefochtenen Urteils.
52 bb) Der Gesamt-GdB-Bildung von 50 durch Dr. C und das SG ist ebenfalls nicht zu fol-
gen. Der Verlust der linken Brust nach Ablauf der Heilungsbewährung mit Z.n. zweimali-
gem Implantatwechsel und aktuell bestehender erneuter Kapselfibrose sowie der Teilver-
lust der rechten Brust nach Ablauf der Heilungsbewährung stellen das Hauptleiden dar
und sind mit einem GdB von 30 zu bewerten. Dieses Hauptleiden wird durch den "star-
ken" Einzel-GdB von 20 für das psychische Leiden in Form der Folgen psychischer Trau-
men erhöht. Zwar kommt einem Einzel-GdB von 20 in der Regel keine erhöhende Wir-
kung zu. Vorliegend führt das psychische Leiden bei der Klägerin jedoch ausnahmswei-
se zu einer Verstärkung der Auswirkungen. Insoweit hat Dr. C im Rahmen ihrer ergän-
zenden Stellungnahme nachvollziehbar ausgeführt, dass die Funktionsbeeinträchtigun-
gen unterschiedliche Bereiche im Ablauf des täglichen Lebens betreffen und sich aufein-
ander nachteilig auswirken. Auch das SG hat insoweit nachvollziehbar ausführt, dass die
psychische Belastung der Klägerin in besonderem Maße die übliche psychische Belas-
tung, der alle krebskranken Menschen ausgesetzt sind, übersteigt. Soweit der vorliegend
für das Funktionssystem "Weibliche Geschlechtsorgane" bemessene GdB die in der Re-
gel mit einer Krebserkrankung einhergehenden psychischen Folgen berücksichtigt, lie-
gen hier besonderer, außergewöhnliche Belastungen vor, die eine erhöhende Berück-
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sichtigung des für das Funktionssystem "Gehirn einschließlich Psyche" bestehenden GdB
rechtfertigen. Die zusätzliche psychische Belastung ist, wie das SG zu Recht ausführt,
vor allem dadurch begründet, dass es sich in diesem Fall um zwei Krebserkrankungen
beider Brüste handelt sowie um Komplikationen aufgrund der Brustimplantate, die die
Klägerin selbst als körperliche Verstümmelung erlebt. Insgesamt erscheint dem Senat
vor diesem Hintergrund ein Gesamt-GdB von 40 angemessen, nach den verbindlichen
Vorgaben durch die VmG aber auch ausreichend.
53 2) Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG und trägt dem Umstand des insoweit
nicht mit der Berufung angefochtenen teilweisen Obsiegens der Klägerin im erstinstanzli-
chen Verfahren Rechnung.
54 3) Gründe, die Revision zuzulassen (§ 160 Abs. 2 SGG), lagen nicht vor.
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