Tatbestand

    1        Streitig ist die Höhe des Grades der Behinderung (GdB) des Klägers nach dem Schwerbe-
             hindertenrecht.


    2        Bei dem im Jahre 1954 geborenen Kläger wurde im April 2005 wegen eines multifoka-
             len Schilddrüsenkarzinoms links die Schilddrüse entfernt. Die Operation führte zur Ver-
             letzung eines Stimmbandnervs.


    3        Auf den vom Kläger im Juni 2005 angebrachten Antrag stellte das seinerzeit aufgrund
             des Wohnsitzes des Klägers zuständige Amt für soziale Angelegenheiten K. mit Bescheid
             vom 12.8.2005 wegen einer "Gewebeveränderung der Schilddrüse" einen GdB von 50
             fest. Gestützt auf weitere medizinische Unterlagen und eine versorgungsärztliche Stel-
             lungnahme wies das Landesamt für Soziales, Jugend und Versorgung des Landes Rhein-
             land-Pfalz mit Bescheid vom 2.2.2006 den Widerspruch des Klägers zurück. Dabei wur-
             den die bestehenden Beeinträchtigungen wie folgt bezeichnet: "1. Gewebeveränderung
             der Schilddrüse, 2. Heiserkeit bei Lähmung des rechten Stimmbandes". Die Beeinträchti-
             gung zu 2. sei mit einem Einzel-GdB von 20 zu bewerten. Der Gesamt-GdB betrage wei-
             terhin 50.


    4        Das dagegen vom Kläger angerufene Sozialgericht Koblenz (SG) hat ua ein HNO-ärztli-
             ches Gutachten eingeholt, das für die Stimmlippenlähmung rechts mit dauernder Hei-
             serkeit einen Einzel-GdB von 30 und für den Zustand nach Therapie eines Schilddrüsen-
             karzinoms einen Einzel-GdB von 50 angenommen und den Gesamt-GdB mit 50 bewer-
             tet hat. Durch Gerichtsbescheid vom 21.2.2007 hat das SG den angefochtenen Bescheid
             geändert und das Land Rheinland-Pfalz verurteilt, den GdB des Klägers ab Antragstel-
             lung auf 60 zu bemessen. Auf die dagegen gerichtete Berufung des Landes Rheinland-
             Pfalz hat das Landessozialgericht Rheinland-Pfalz (LSG) ein viszeralchirurgisches Gutach-
             ten nach Aktenlage eingeholt, das das erstinstanzlich eingeholte Gutachten hinsichtlich
             der Diagnose und der Einzel-GdB-Werte bestätigt, hinsichtlich des Gesamt-GdB indes 60
             vorgeschlagen hat. Gestützt auf mehrere versorgungsärztliche Stellungnahmen hat das
             Land Rheinland-Pfalz demgegenüber die Auffassung vertreten, dass bis zum Ablauf der
             Heilungsbewährung der GdB nur in den Fällen höher als 50 zu bewerten sei, in denen der
             verbliebene Organ- oder Gliedmaßenschaden bzw außergewöhnliche Folgeerscheinun-
             gen für sich allein einen GdB von 50 rechtfertigten.


    5        Durch Urteil vom 16.4.2008 hat das LSG die Berufung zurückgewiesen und zur Begrün-
             dung im Wesentlichen ausgeführt: Nach Entfernung eines malignen papillären oder folli-
             kulären Schilddrüsentumors sei in den ersten fünf Jahren eine Heilungsbewährung abzu-


                                         - Seite 2 von 10 -

     warten. Der GdB während dieser Zeit betrage nach den Anhaltspunkten für die ärztliche
     Gutachtertätigkeit im sozialen Entschädigungsrecht und nach dem Schwerbehinderten-
     recht (AHP) 50. Ein derartiger Zustand liege vor. Die weiter beim Kläger verbliebene Ver-
     letzung des Stimmbandnervs (einseitige Stimmbandlähmung) mit gravierenden Kommu-
     nikationsstörungen, psychischer Beeinträchtigung und Heiserkeit rechtfertige isoliert be-
     trachtet einen GdB von 30. Nach den Anhaltspunkten berücksichtige der GdB-Wert ledig-
     lich den regelhaft verbliebenen Organ- oder Gliedmaßenschaden. Außergewöhnliche Fol-
     gen oder Begleiterscheinungen nach der operativen Entfernung seien zusätzlich zu be-
     rücksichtigen. Die Sachverständigen hätten darauf hingewiesen, dass eine Verletzung
     des Stimmbandnervs nach einer Operation der Schilddrüse in 0,3 % bis 20 % der Fälle
     auftrete, sodass von einem regelmäßig verbleibenden Organschaden nicht ausgegangen
     werden könne. Der verbleibende Schaden sei daher zusätzlich zu bewerten. Da dieser
     Schaden allein einen GdB von 30 rechtfertige, betrage der GdB insgesamt 60.


6    Auf die Nichtzulassungsbeschwerde des Landes Rheinland-Pfalz hat der Senat die Revi-
     sion zugelassen, die auch eingelegt worden ist. Da der Kläger schon im Jahre 2007 nach
     H. verzogen war, hat der Senat mit Zustimmung der Beteiligten einen Beteiligtenwech-
     sel auf der Beklagtenseite vollzogen. Beklagt ist nunmehr die Freie und Hansestadt Ham-
     burg.


7    Mit der Revision rügt die Beklagte die Verletzung materiellen Rechts, nämlich der Nr
     26.1 Abs 3 AHP sowie ab 1.1.2009 des Teils B Nr 1 Buchst c der Anlage "Versorgungsme-
     dizinische Grundsätze" zur Versorgungsmedizin-Verordnung (Anl VersMedV). Der GdB für
     die Entfernung eines malignen (Schilddrüsen-)Tumors während der Heilungsbewährung
     sei erst dann zu erhöhen, wenn der Organschaden/die außergewöhnlichen Folge- oder
     Begleiterscheinungen der Behandlung für sich genommen einen GdB von mindestens 50
     bedingten, was hier nicht der Fall sei.


8    Die Beklagte beantragt,

     das Urteil des LSG Rheinland-Pfalz vom 16.4.2008 sowie den Gerichtsbescheid des SG
     Koblenz vom 21.2.2007 aufzuheben und die Klage abzuweisen.


9    Der Kläger beantragt,

     die Revision zurückzuweisen.


10   Er hält das angefochtene Urteil für zutreffend.


                                  - Seite 3 von 10 -

   11    Der Senat hat mit Schreiben vom 29.7.2009 eine Auskunft des Ärztlichen Sachverständi-
         genbeirats Versorgungsmedizin beim Bundesministerium für Arbeit und Soziales einge-
         holt, die unter dem 3.9.2009 abgegeben worden ist.


Entscheidungsgründe

   12    Die Revision der Beklagten ist zulässig aber nicht begründet.


   13    Richtiger Klagegegner ist infolge des Umzugs des Klägers nach Hamburg die Freie und
         Hansestadt Hamburg. Im Streitverfahren um die Feststellung eines höheren GdB nach
         § 69 SGB IX hat der Wechsel der Verwaltungszuständigkeit durch Umzug des Klägers
         (§ 69 Abs 1 Satz 3 SGB IX iVm § 3 Abs 1 Gesetz über das Verwaltungsverfahren der
         Kriegsopferversorgung <KOVVfG>) im sozialgerichtlichen Verfahren einen Beklagten-
         wechsel kraft Gesetzes zur Folge (BSGE 99, 9 = SozR 4-3250 § 69 Nr 6; BSG SozR 4-
         2500 § 109 Nr 6; zuletzt für die Folgen einer Übertragung der Verwaltungszuständigkeit
         durch Landesgesetz, Bundessozialgericht <BSG>, Urteil vom 25.6.2009 - B 10 EG 9/08 R
         -) . Das gilt - anders als bei reinen Anfechtungsklagen - uneingeschränkt für die auf ein
         behördliches Tun in der Zukunft gerichteten kombinierten Anfechtungs- und Verpflich-
         tungsklagen (BSGE 99, 9 = SozR 4-3250 § 69 Nr 6 RdNr 13) , weil allein der im Laufe des
         Verfahrens zuständig gewordene Rechtsträger den beanspruchten Verwaltungsakt erlas-
         sen kann (zur ähnlichen Sachlage bei kombinierter Anfechtungs- und Leistungsklage s
         BSG, Urteil vom 23.4.2009 - B 9 VG 1/08 R - RdNr 23) .


   14    Der Kläger hat im vorliegenden Verfahren eine statthafte Anfechtungs- und Verpflich-
         tungsklage erhoben, denn er erstrebt neben der entsprechenden Änderung des ange-
         fochtenen Bescheides vom 12.8.2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
         2.2.2006 die Verpflichtung der Beklagten zur Feststellung des GdB auf 60 (zur statthaf-
         ten Klageart s BSGE 99, 9 = SozR 4-3250 § 69 Nr 6 RdNr 18 und Nr 9 RdNr 18).


   15    Zutreffend hat das LSG die Entscheidung des SG bestätigt, das dem Klageantrag gefolgt
         ist und das seinerzeit beklagte Land zur Feststellung des GdB auf 60 verpflichtet hat. Die
         dagegen gerichtete Revision der Beklagten ist nicht begründet.


   16    Rechtsgrundlage für den Anspruch des Klägers auf Feststellung eines höheren GdB als
         50 ist § 69 Abs 1 und Abs 3 SGB IX idF des Gesetzes vom 23.4.2004 (BGBl I 606; aF) so-
         wie - für die Zeit ab 21.12.2007 - idF des Gesetzes vom 13.12.2007 (BGBl I 2904; nF) .
         Nach § 69 Abs 1 Satz 1 SGB IX (beider Fassungen) stellen die für die Durchführung des
         Bundesversorgungsgesetzes (BVG) zuständigen Behörden auf Antrag eines behinderten
         Menschen in einem besonderen Verfahren das Vorliegen einer Behinderung und den GdB
         fest. Als GdB werden dabei nach § 69 Abs 1 Satz 4 SGB IX (beider Fassungen) die Aus-


                                     - Seite 4 von 10 -

     wirkungen auf die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft nach Zehnergraden abgestuft
     festgestellt. Gemäß § 69 Abs 1 Satz 5 SGB IX aF gelten die Maßstäbe des § 30 Abs 1 BVG
     entsprechend (BSG SozR 4-3250 § 69 Nr 7 RdNr 22 mwN) . In § 69 Abs 1 Satz 5 SGB IX nF
     wird zusätzlich auf die auf Grund des § 30 Abs 17 BVG erlassene Rechtsverordnung Be-
     zug genommen. Liegen mehrere Beeinträchtigungen der Teilhabe am Leben in der Ge-
     sellschaft, wird der GdB gemäß § 69 Abs 3 Satz 1 SGB IX (beider Fassungen) nach den
     Auswirkungen der Beeinträchtigungen in ihrer Gesamtheit unter Berücksichtigung ihrer
     wechselseitigen Beziehungen festgestellt.


17   Durch den Verweis auf die im Rahmen des § 30 Abs 1 BVG festgelegten Maßstäbe stellt
     § 69 SGB IX auf das versorgungsrechtliche Bewertungssystem ab, dessen Ausgangs-
     punkt die "Mindestvomhundertsätze" für eine größere Zahl erheblicher äußerer Körper-
     schäden iS der Nr 5 Allgemeine Verwaltungsvorschriften zu § 30 BVG sind. Von diesen
     Mindestvomhundertsätzen leiten sich die aus den Erfahrungen der Versorgungsverwal-
     tung und den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft gewonnenen Tabellen-
     werte der AHP ab. Anzuwenden sind vorliegend für die Zeit ab Antragstellung im Mai
     2005 bis zum Ende des Jahres 2007 die AHP 2005, danach bis Ende des Jahres 2008 die
     AHP 2008. Für die Zeit ab 1.1.2009 ist die Verordnung zur Durchführung des § 1 Abs 1
     und 3, des § 30 Abs 1 und des § 35 Abs 1 BVG (Versorgungsmedizin-Verordnung) vom
     10.12.2008 (VersMedV) Grundlage für die Feststellung des GdB. Aus diesem Wechsel
     ergeben sich hier keine Abweichungen, da der Wortlaut der maßgebenden Abschnitte
     der AHP sowie der Anlage zu § 2 VersMedV "Versorgungsmedizinische Grundsätze" (Anl
     VersMedV) identisch ist.


18   Zur Feststellung des GdB werden in einem ersten Schritt die einzelnen nicht nur vorüber-
     gehenden Gesundheitsstörungen im Sinne von regelwidrigen (von der Norm abweichen-
     den) Zuständen (s § 2 Abs 1 SGB IX) und die sich daraus ableitenden Teilhabebeeinträch-
     tigungen festgestellt. In einem zweiten Schritt sind diese den in den AHP/der Anl Vers-
     MedV genannten Funktionssystemen zuzuordnen und mit einem Einzel-GdB zu bewer-
     ten. In einem dritten Schritt ist dann - in der Regel ausgehend von der Beeinträchtigung
     mit dem höchsten Einzel-GdB (vgl Nr 19 Abs 3 AHP/A3 Anl 3 VersMedV) - in einer Ge-
     samtschau unter Berücksichtigung der wechselseitigen Beziehungen der einzelnen Be-
     einträchtigungen der Gesamt-GdB zu bilden. Dabei können die Auswirkungen der ein-
     zelnen Beeinträchtigungen ineinander aufgehen (sich decken), sich überschneiden, sich
     verstärken oder beziehungslos nebeneinander stehen. Außerdem sind bei der Gesamt-
     würdigung die Auswirkungen mit denjenigen zu vergleichen, für die in der GdB-Tabelle
     der AHP 2005 feste Grade angegeben sind (vgl Nr 19 Abs 2 AHP/A3 b Anl VersMedV) .


19   Nach der ständigen Rechtsprechung des Senats ist davon auszugehen, dass die AHP
     grundsätzlich den Maßstab angeben, nach dem der GdB einzuschätzen ist (BSGE 91, 205
     = SozR 4-3250 § 69 Nr 2; BSG SozR 4-3250 § 69 Nr 9) . Bei den AHP handelt es sich um
     antizipierte Sachverständigengutachten, die im konkreten Verwaltungs- und Gerichts-
     verfahren zu beachten sind (zum Ganzen s BSG SozR 4-3250 § 69 Nr 9 RdNr 25 mwN) .
     Entsprechendes gilt für die seit dem 1.1.2009 in Kraft befindliche VersMedV als verbind-
     liche Rechtsquelle, die aufgrund der Bezugnahme in § 69 Abs 1 Satz 5 SGB IX auch für


                                 - Seite 5 von 10 -

     das Verfahren der Feststellung einer Behinderung und des GdB gilt. Diese aufgrund des
     § 30 Abs 17 BVG durch das BMAS im Einvernehmen mit dem Bundesministerium der Ver-
     teidigung erlassene Rechtsverordnung ersetzt ab 1.1.2009 die bis dahin der Rechtsan-
     wendung zugrunde liegenden AHP. Anders als die AHP, die aus Gründen der Gleichbe-
     handlung in allen Verfahren hinsichtlich der Feststellung des GdB anzuwenden waren
     und dadurch rechtsnormähnliche Wirkungen entfalteten, ist die VersMedV als Rechtsver-
     ordnung verbindlich für Verwaltung und Gerichte. Sie ist indes, wie jede untergesetzliche
     Rechtsnorm, auf inhaltliche Verstöße gegen höherrangige Rechtsnormen - insbesonde-
     re § 69 SGB IX - zu überprüfen (BSG, Urteil vom 23.4.2009 - B 9 SB 3/08 R - RdNr 27, 30
     mwN) . Sowohl die AHP als auch die VersMedV (nebst Anlage) sind im Lichte der recht-
     lichen Vorgaben des § 69 SGB IX auszulegen und - bei Verstößen dagegen - nicht anzu-
     wenden (BSG, Urteil vom 23.4.2009, aaO, RdNr 30) .


20   Bei der Feststellung des (Gesamt)-GdB ist das seit jeher im Schwerbehindertenrecht gel-
     tende Finalitätsprinzip (zum Rechtszustand nach dem Schwerbehindertengesetz s BSG
     SozR 3870 § 57 Nr 1 RdNr 20) zu beachten, das sowohl im Behinderungsbegriff des § 2
     Abs 1 SGB IX als auch in den Prinzipien zur Feststellung des GdB nach § 69 Abs 1 und
     Abs 3 SGB IX festgeschrieben worden ist. Danach sind alle dauerhaften Gesundheits-
     störungen unabhängig von ihrem Entstehungsgrund zu erfassen und ihre Auswirkun-
     gen auf die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft zu berücksichtigen (BSG, Urteil vom
     11.12.2008 - B 9/9a SB 4/07 R - zum Begriff der sog Organkomplikationen unter Hinweis
     auf Knickrehm, SGb 2008, 220, 221; s auch Nr 18 Abs 1 AHP/A2 a Anl VersMedV) . Das
     BSG (aaO) hat dargelegt, dass möglicherweise durch eine Haupterkrankung (dort: Dia-
     betes Mellitus) hervorgerufene Gesundheitsstörungen (dort: zB Netzhautveränderun-
     gen etc) wie von der Haupterkrankung unabhängig entstandene Gesundheitsstörungen
     zu behandeln sind und in ihren Auswirkungen auf die Teilhabefähigkeit unabhängig von
     dem für die Haupterkrankung festzustellenden Einzel-GdB separat zu berücksichtigen
     sind.


21   Entsprechendes gilt grundsätzlich für dem vorliegenden Fall vergleichbare Fallkonstel-
     lationen, in denen die Operation wegen eines Hauptleidens (hier: Schilddrüsenentfer-
     nung wegen Krebs) Beeinträchtigungen oder Verletzungen anderer Organe (hier: Stimm-
     bänder) hervorgerufen hat. Auch hier sind, ohne dass es auf den Grund der Beeinträch-
     tigung ankommt, grundsätzlich allein die Auswirkungen auf die Teilhabefähigkeit für die
     Feststellung des GdB maßgebend.


22   Ausgehend von diesen rechtlichen Rahmenbedingungen hat das LSG von der Beklag-
     ten unangegriffen in dem ersten genannten Verfahrensschritt die beim Kläger bestehen-
     den nicht nur vorübergehenden Gesundheitsstörungen für das Revisionsgericht bindend
     (§ 163 SGG) festgestellt.


23   Auch soweit das LSG in dem zweiten Verfahrensschritt diese Gesundheitsstörungen den
     in den AHP und der Anl VersMedV genannten Funktionssystemen zugeordnet und je-
     weils mit einem Einzel-GdB bewertet hat, sind diese Feststellungen für das Revisions-


                                 - Seite 6 von 10 -

     gericht bindend. Der Schilddrüsenverlust nach Krebserkrankung ist dem Funktionssys-
     tem "Stoffwechsel, innere Sekretion" (Nr 26.15 AHP/B 15 Anl VersMedV) zugeordnet, die
     Stimmbandlähmung dem Funktionssystem "Mundhöhle, Rachenraum und obere Luftwe-
     ge" (Nr 26.7 AHP/B 7 Anl VersMedV) . Die entsprechend den Vorschlägen der medizini-
     schen Sachverständigen vorgenommene Feststellung der jeweiligen Einzel-GdB hat das
     LSG in Übereinstimmung mit dem Inhalt bzw den Vorschriften der AHP/Anl VersMedV für
     die Schilddrüsenentfernung nach malignen Tumor in den ersten fünf Jahren ohne Lymph-
     knotenbefall mit 50 und für die Stimmstörungen bei Stimmbandlähmung mit dauernder
     Heiserkeit mit 30 bewertet. Diese Feststellung ist tatrichterliche Aufgabe (BSGE 4, 147,
     149 f; BSGE 62, 209, 212 ff = SozR 3870 § 3 Nr 26 S 83 f; zur Feststellung zur Minderung
     der Erwerbsfähigkeit in der gesetzlichen Unfallversicherung als Tatsachenfeststellung s
     zuletzt BSG SozR 4-2700 § 56 Nr 2 RdNr 10 mwN) und kann im Revisionsverfahren nur
     durch entsprechende Verfahrensrügen angegriffen werden (vgl § 163 SGG). Derartige
     Rügen hat die Beklagte indes nicht vorgebracht.


24   Schließlich ist auch die im dargestellten dritten Verfahrensschritt vorzunehmende Ein-
     schätzung des Gesamt-GdB grundsätzlich tatrichterliche Feststellung. Auch insoweit hat
     die Beklagte in tatsächlicher Hinsicht Revisionsrügen nicht vorgetragen.


25   Die Feststellung des Gesamt-GdB des Klägers mit 60 durch das LSG begegnet auch kei-
     nen rechtlichen Bedenken. Entgegen dem Revisionsvorbringen erfordern weder die AHP
     noch die Regelungen der Anl VersMedV eine andere Beurteilung. Neben den Passagen
     über Schilddrüsenkrankheiten (Nr 26.15 AHP/B 15.6 Anl VersMedV) kommen dabei den
     Allgemeinen Hinweisen zur GdB/MdE-Tabelle der AHP (dort Nr 26.1) sowie den Allgemei-
     nen Hinweisen zur GdS-Tabelle der VersMedV (dort B 1) besondere Bedeutung zu.


26   Gemäß Nr 26.1 AHP/B1 c Anl VersMedV ist nach Behandlung bestimmter Krankheiten,
     die zu Rezidiven neigen, insbesondere bei bösartigen Geschwulsterkrankungen, eine
     Heilungsbewährung abzuwarten. Der Zeitraum der Heilungsbewährung beträgt in der
     Regel fünf Jahre, und zwar ab dem Zeitpunkt, an dem die Geschwulst durch Operation
     oder andere Primärtherapie als beseitigt angesehen werden kann. Die hinsichtlich der
     häufigsten und wichtigsten solcher Krankheiten im Folgenden angegebenen GdB/MdE/
     GdS-Anhaltswerte sind auf den "Zustand nach operativer oder anderweitiger Beseiti-
     gung der Geschwulst bezogen". Sie beziehen den "regelhaft verbliebenen Organ- oder
     Gliedmaßenschaden ein". "Außergewöhnliche Folgen oder Begleiterscheinungen der Be-
     handlung - zB lang dauernde schwere Auswirkungen einer wiederholten Chemothera-
     pie - sind zusätzlich zu berücksichtigen". Nr 26.15 AHP/B 15.6 Anl VersMedV bestimmen,
     dass nach Entfernung eines malignen Schilddrüsentumors in den ersten fünf Jahren ei-
     ne Heilungsbewährung abzuwarten ist, und der GdB während dieser Zeit nach Entfer-
     nung eines papillären oder follikulären Tumors ohne Lymphknotenbefall 50, sonst 80,
     beträgt. Bedingt der nach der Entfernung verbliebene Organschaden einen GdB von 50
     oder mehr, ist der während der Heilungsbewährung anzusetzende Grad entsprechend
     höher zu bewerten.


                                 - Seite 7 von 10 -

27   Der Begriff des Organschadens wird dabei nicht näher bestimmt. Ob er unter Zuhilfe-
     nahme der übergeordneten Grundsätze des Schwerbehindertenrechts bzw des Rechts
     der sozialen Entschädigung insbesondere nach dem gesetzlich festgeschriebenen Fina-
     litätsprinzip definiert werden kann, muss hier nicht abschließend entschieden werden,
     denn eine eher enge Auslegung des Begriffs führt zu einem Gesamt-GdB von 60. Bei ei-
     ner eher weiten Auslegung des Begriffs Organschaden ergäbe sich zwar unter Umstän-
     den ein Gesamt-GdB von nur 50. Diese Feststellung verstieße indes gegen höherrangi-
     ges Recht, bei dessen Beachtung der Gesamt-GdB ebenfalls auf 60 festzustellen ist.


28   Als engste Definition des Organschadens ist seine Begrenzung auf das vom Krebs be-
     fallene und von der Operation betroffene Organ (hier die Schilddrüse) möglich. Denk-
     bar ist ebenfalls, den Begriff Organschaden auch auf die - anderen - Organe zu bezie-
     hen, die von vornherein zwangsläufig von der Operation betroffen sind. Dazu zählen et-
     wa die Folgen des Schnittes durch das Organ Haut, ohne den die Entfernung von unter
     der Haut liegenden Organen nicht möglich wäre. Die beim Kläger eingetretene Stimm-
     bandlähmung gehört nicht zu den notwendigen Folgen einer Schilddrüsenoperation; viel-
     mehr tritt sie nach den Feststellungen des LSG nur in 0,3 % bis 20 % der Fälle auf. Wei-
     ter könnten als Organschaden die Schäden zusammengefasst werden, die mit dem von
     der Operation betroffenen Organ nach den AHP und der Anl VersMedV demselben Funk-
     tionssystem zugeordnet sind. Auch hier wäre - wie bei den beiden zuvor genannten Be-
     griffsbestimmungen - der Stimmbandschaden nicht dem auf die Schilddrüse bezogenen
     Organschaden zuzurechnen, da er nicht dem Funktionssystem "Stoffwechsel, innere Se-
     kretion" sondern dem Funktionssystem "Mundhöhle, Rachenraum und obere Luftwege"
     angehört. In allen drei Fällen der Auslegung des Begriffs Organschaden ergibt sich im
     vorliegenden Fall ein Gesamt-GdB von 60, da der Stimmbandschaden immer separat zu
     würdigen ist und er hier für sich allein einen GdB von 30 bedingt.


29   Bei einem vom Geschäftsführer des Sachverständigenbeirats in seiner Stellungnahme
     vom 3.9.2009 dargelegten Verständnis des Begriffs des Organschadens käme man aller-
     dings zu einem Gesamt-GdB von 50. Nach dieser Definition sollen auch alle regelhaften
     oder außergewöhnlichen Komplikationen einer Operation als Organschaden angesehen
     werden, unabhängig davon, an welchem Organ und mit welcher Häufigkeit sie auftreten.
     Auch scheint es danach unerheblich zu sein, ob sie auf ärztlichen Fehlern beruhen oder
     nicht. Indes erweist sich dieser Ansatz, der auch dem angefochtenen Bescheid zugrunde
     liegt, aus Rechtsgründen als unzutreffend.


30   Es ist aus Gründen verfassungsrechtlich durch Art 3 Abs 1 Grundgesetz gebotener
     Gleichbehandlung bzw verbotener Ungleichbehandlung zwingend, den Gesamt-GdB aus-
     schließlich nach einer von Kausalitätserwägungen freien, rein finalen Betrachtung ori-
     entiert an den Auswirkungen auf die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft (§ 69 Abs 1
     Satz 4, Abs 3 SGB IX) zu bestimmen. Dieses Gebot setzt auch der pauschalen GdB-Be-
     wertung eines Zustandes nach Organentfernung in der Heilungsbewährung Grenzen.


                                 - Seite 8 von 10 -

31   In Fällen identischer Teilhabebeeinträchtigungen muss der Gesamt-GdB identisch sein.
     In dem Fall, in dem bei einer vorbestehenden Stimmbandlähmung eine Schilddrüsen-
     entfernung ohne Stimmbandnervenverletzung erfolgte, und in dem Fall, in dem erst auf-
     grund der Schilddrüsenentfernung eine Stimmbandlähmung eingetreten ist, hat sich
     bei ansonsten übereinstimmenden Verhältnissen derselbe GdB zu ergeben. Nach der
     Rechtsauffassung der Beklagten und des Geschäftsführers des Sachverständigenbeirats
     würde indes im erstgenannten Fall der Gesamt-GdB auf 60 festzustellen sein, wohinge-
     gen im zweitgenannten Fall der Gesamt-GdB nur 50 betrüge.


32   Dementsprechend müssen sich auch unterschiedliche Teilhabebeeinträchtigungen auf
     die GdB-Bewertung auswirken. In dem Fall, in dem die Schilddrüsenentfernung komplika-
     tionslos erfolgt ist, beträgt der GdB im Rahmen der Heilungsbewährung 50. In dem Fall,
     in dem - wie vorliegend - die Schilddrüsenentfernung zur Verletzung anderer Organe mit
     dauerhaften Folgen geführt hat, ist folgerichtig der Gesamt-GdB unter Umständen hö-
     her zu bewerten. Nach der Rechtsauffassung der Beklagten und des Geschäftsführers
     des Sachverständigenbeirates würde indes in beiden Fällen der GdB mit 50 festzustellen
     sein, jedenfalls solange der verbliebene - umfassend verstandene - "Organschaden" ei-
     nen GdB von unter 50 bedingt.


33   Zwar kann die Ungleichbehandlung gleicher und die Gleichbehandlung ungleicher Sach-
     verhalte bei Bestehen eines sachlichen Grundes gerechtfertigt sein (stRspr des Bundes-
     verfassungsgerichts BverfGE 55, 78, 88; 76, 256, 329; 88, 87, 96f; 101, 239, 270; 105,
     73, 110 = SozR 3-1100 Art 3 Nr 176) . Für die Vorgehensweise der Beklagten sieht der
     erkennende Senat jedoch keinen hinreichenden Grund. Es mag geboten sein, den GdB
     im Rahmen der Heilungsbewährung relativ großzügig pauschal zu bemessen. Damit wird
     den im Einzelnen schwer einschätzbaren (auch psychischen) Auswirkungen eines Zu-
     standes nach Primärbehandlung einer bösartigen Geschwulsterkrankung Rechnung ge-
     tragen. Durchgreifenden Bedenken begegnet es indes, wenn mit einer derartigen Pau-
     schalierung auch abgrenzbare und nennenswerte Schäden an anderen Organen erfasst
     werden sollen, die nicht immer mit einer derartigen Behandlung verbunden sind. Soweit
     die Zuerkennung des GdB von 50 bei Menschen, für die der Zustand nach Entfernung ei-
     nes Tumors keine besonderen Beeinträchtigungen mit sich bringt, im Einzelfall "zu groß-
     zügig" erscheint, kann dieser Umstand nicht durch ein extensives Verständnis des Be-
     griffes "Organschaden" und die damit verbundene Gleichbehandlung ungleicher Sach-
     verhalte bzw Ungleichbehandlung gleicher Sachverhalte zu Lasten der Menschen beho-
     ben werden, deren Krebsoperation nicht komplikationslos verlaufen ist und Schäden an
     anderen Organen mit sich gebracht hat. Eine als "zu großzügig" anzusehende GdB-Be-
     wertung der Folgen einer Krebsoperation kann vielmehr nur durch eine weitere Differen-
     zierung bzw Konkretisierung der Regelungen über die Heilungsbewährung erreicht wer-
     den.


34   Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.


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