Landessozialgericht Sachsen-Anhalt, 18.02.2015 – L 7 SB 68/13

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Gericht: Landessozialgericht Sachsen-Anhalt 7. Senat
Entscheidungsdatum: 18.02.2015
Rechtskraft: ja
Aktenzeichen: L 7 SB 68/13
ECLI: ECLI:DE:LSGST:2015:0218.L7SB68.13.0A
Dokumenttyp: Urteil
Quelle:
Normen: § 69 Abs 1 S 1 SGB 9, § 69 Abs 1 S 4 SGB 9, § 69 Abs 4 SGB 9, § 3 Abs 1 Nr
2 SchwbAwV, § 2 VersMedV ... mehr
Zitiervorschlag: Landessozialgericht Sachsen-Anhalt, Urteil vom 18. Februar 2015 – L 7 SB
68/13 –, juris
  Schwerbehindertenrecht - GdB-Feststellung - Thrombozy-
topenie als sonstiges Blutungsleiden - Risiko schwerer Blu-
tungen - mäßige Auswirkungen - Merkzeichen H bei Kindern
Leitsatz
  1. Eine Thrombozytopenie (Mangel an Thrombozyten[Blutplättchen]) ist ein "Sonstiges Blu-
tungsleiden" nach Abschnitt B 16 Nr 16.10 der VMG.
 
  2. Eine Thrombozytopenie ist im Sinne der VMG mit mäßigen Auswirkungen verbunden, wenn
schwere Blutungen lediglich drohen, tatsächlich aber nicht oder nur sehr selten auftreten.
Orientierungssatz
  Die gesundheitlichen Voraussetzungen für die Feststellung des Merkzeichens H (Hilflosigkeit)
nach Teil A Nr 5 Buchst d DBuchst oo der in der Anlage zu § 2 VersMedV geregelten Versor-
gungsmedizinischen Grundsätze liegen nicht vor, wenn das Kind zum Zeitpunkt der Antrag-
stellung bereits das 7. Lebensjahr vollendet hat und es auch nicht zu häufigen Blutungen in
Form von zwei oder mehr Gelenkblutungen pro Jahr gekommen ist.
Verfahrensgang
vorgehend SG Magdeburg, 15. April 2013, S 23 SB 119/10, Urteil
Tenor
  Die Berufung wird zurückgewiesen.
  Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.
  Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
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1 Der Kläger begehrt die Feststellung eines Grades der Behinderung von mindestens 50
statt 30 sowie die Vergabe des Merkzeichens "H" (Hilflosigkeit).
2 Der am ... 2002 geborene Kläger beantragte bei dem Beklagten am 3. August 2009 die
Feststellungen von Behinderungen und das Ausstellen eines Ausweises sowie die Verga-
be des Merkzeichens "H". Zur Begründung gab er an, unter einer schweren Thrombozy-
topenie zu leiden, die im Mai 2006 festgestellt worden sei. Seinem Antrag fügte er Be-
fundunterlagen der Klinik für Pädiatrische Hämatologie und Onkologie der Universitäts-
klinik M. vom 18. Mai 2006, 30. August 2006, 14. August 2007 und 12. Oktober 2007 bei.
Diesen Unterlagen ist zu entnehmen, dass bei dem Kläger aufgrund petechialer Hautblu-
tungen (punktförmige bzw. stecknadelkopfgroße Einblutungen ins Gewebe) im Mai 2006
ein Blutbild durchgeführt worden sei, das eine stark verminderte Thrombozytenzahl er-
bracht habe. Anamnestisch sei die erhöhte Blutungsneigung schon seit einem längeren
Zeitraum beobachtet worden, ohne dass größere Blutungsereignisse aufgetreten seien.
Das Kind sei klinisch unauffällig und erscheine unbeeinträchtigt. Es bestehe weiterhin die
Hoffnung auf eine spontane Remission (30. August 2006). Nach einer stationären Betreu-
ung vom 4. bis 5. Oktober 2007 habe die Thrombozytenzahl bei 45,0 Gpt/l (Gigapartikel
pro Liter) gelegen. Nach Aufforderung durch den Beklagten übersandte die Universitäts-
kinderklinik des Universitätsklinikums M. weitere Befundunterlagen vom 4. August 2008
und 28. Juli 2009 mit der Diagnose einer schweren chronischen Thrombozytopenie mit
einer Verminderung der Blutplättchen auf einen Wert unter 20 Gpt/l. Behandlungsver-
suche mit Immunglobulinen und Kortikoiden hätten nur kurzfristige Besserung erbracht;
auch der Versuch einer Immunmodulation mit Dexamethason sei nicht erfolgreich ge-
wesen. Die Zahl der Blutplättchen liegen normalerweise bei über 150 Gpt/l. Sinke dieser
Wert deutlich ab, bestehe im Ausmaß der Verminderung eine erhöhte Blutungsneigung.
Da das Gerinnungssystem nicht mehr in der Lage sei, bei niedrigen Blutplättchenwerten
und Verletzungen einen Wundverschluss zu realisieren, könne es zu schweren Blutun-
gen kommen. Auslöser für Blutungsereignisse seien zum Beispiel traumatische Ereignis-
se oder Operationen. Im Falle des Eintretens solcher Ereignisse sei die Gabe von Throm-
bozytenkonzentraten die einzige Behandlungsmöglichkeit. Während der Betreuung des
Klägers im Kindergarten sei es zu keinem schweren Blutungsereignis gekommen. Dies
sei sicherlich auch auf die gute Zusammenarbeit zwischen der Familie und den Betreue-
rinnen zurückzuführen. Der Kläger könne eine normale Schule besuchen, wo allerdings
seine besondere gesundheitliche Verfassung berücksichtigt werden müsse. Der Ärztli-
che Dienst des Beklagten kam in Auswertung dieser Unterlagen zu dem Ergebnis einer
Funktionseinschränkung in Form einer Blutgerinnungsstörung bei Thrombozytenmangel,
wofür ein Grad der Behinderung von 30 festgestellt werden könne. Dem folgend stell-
te der Beklagte mit Bescheid vom 5. Oktober 2009 einen Grad der Behinderung von 30
fest, lehnte die Vergabe des Merkzeichens "H" jedoch ab, da die Voraussetzungen da-
für nicht gegeben seien. Zur Begründung seiner Feststellung gab der Beklagte an, nach
der Versorgungsmedizin-Verordnung (VersMedV) sei bei einer Blutgerinnungsstörung bei
Thrombozytenmangel ein Behinderungsgrad von 30 festzustellen.
3 Gegen den Feststellungsbescheid vom 5. Oktober 2009 legte der nunmehr anwaltlich
vertretene Kläger am 15. Oktober 2009 Widerspruch ein und gab an, angesichts der
Schwere der Erkrankung müsse ein höherer Grad der Behinderung festgestellt werden.
Die erhöhte Blutungsneigung äußere sich in Form von petechialen Blutungen und multi-
plen Hämatomen am ganzen Körper. Es komme zu Spontanblutungen, Nasenbluten und
Schleimhautblutungen. Verletzungen jeder Art und Stürze seien zu vermeiden. Schon
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bei kleinen Stößen bildeten sich große Blutergüsse und je nach Intensität des Verstoßes
auch eine Wulst an der Stoßstelle. Derartige Ereignisse könnten nur durch vorbeugende
Maßnahmen reduziert werden. Dies bedeute eine erhöhte Aufmerksamkeit bei der Be-
treuung des Klägers, der in seinem Bewegungsdrang erheblich beeinträchtigt sei. Nach
der VersMedV komme die Subsumtion der Erkrankung des Klägers unter "Sonstige Blu-
tungsleiden" nach Nr. 16.10 der Anlage in Betracht. Dann handele es sich in jedem Fall
um die Ausprägung "mit starken Auswirkungen (starke Blutungen bereits bei leichten
Traumen)" und des Weiteren um die Fallvariante "mit ständiger klinisch manifester Blu-
tungsneigung (Spontanblutungen, Gefahr lebensbedrohlicher Blutungen)". Aus diesen
Gründen sei ein Grad der Behinderung von mindestens 80 festzustellen. Zusätzlich lägen
die Voraussetzungen für das Merkzeichen "H" vor, da der Kläger der ständigen Betreu-
ung und Überwachung bedürfe, damit jederzeit schnellstmöglich im Falle einer lebensge-
fährlichen Situation reagiert werden könne. Der Beklagte holte von Oberarzt Dr. A., Uni-
versitätskinderklinik des Universitätsklinikums M., einen Befundbericht vom 2. November
2009 ein, in dem dieser mitteilte, die Behandlung des Klägers habe nicht zu einem dau-
erhaft positiven Ergebnis geführt. Nach einer vorübergehenden Besserung Anfang 2009
seien die Thrombozytopeniewerte wieder gefallen und hätten am 27. Juli 2009 sowie am
12. Oktober 2009 bei 14 bzw. 24 Gpt/l gelegen. Da die Blutplättchen in der Blutgerin-
nung eine zentrale Rolle spielten, sei bei dieser erheblichen Verminderung ihrer Anzahl
von einer deutlich erhöhten Blutungsneigung auszugehen. Insbesondere bei Verletzun-
gen, aber auch bei traumatischen Ereignissen, die im täglichen Leben auftreten könn-
ten, könne es zu lebensbedrohlichen Blutungen kommen. In einem solchen Fall können
nur mithilfe der Gabe von Thrombozytopeniekonzentraten geholfen werden. Diese sei-
en aber nur in großen medizinischen Einrichtungen vorrätig. Aufgrund der Gefährdungs-
kriterien sei der Kläger mit dieser Ausprägung seiner Gerinnungsstörung einem schwe-
ren Hämophilien vergleichbar. In Auswertung dieser Unterlagen hielt Dr. B. vom Ärztli-
chen Dienst des Beklagten mit seiner Stellungnahme vom 15. Januar 2010 wegen der bei
dem Kläger bestehenden Gefährdungskriterien bei dauerhaft erniedrigter Blutplättchen-
zahl eine Bewertung des Grades der Behinderung mit 50 für zulässig, auch wenn nach
Aktenlage häufige, mehrfach jährlich auftretende ausgeprägte Blutungen nicht belegt
seien. Es sollte eine nochmalige Sachaufklärung zur Frage der Häufigkeit der Blutungen
im Jahr, zu Anzahl und Ausmaß von Gelenkblutungen und zur Häufigkeit stationärer Be-
handlungen mit Intensivierung der Therapie erfolgen. Dem entsprechend holte der Be-
klagte von Dr. A. einen weiteren Befundbericht vom 3. Februar 2010 ein, der mitteilte,
bei dem Kläger würden je nach Belastung größere Hämatome an den Weichteilen auf-
treten, insbesondere an den Beinen. Weiterhin fänden sich petechiale Blutungen an den
Schleimhäuten. Im Jahre 2008 seien zweimal Kortikoide eingesetzt worden, Anfang des-
selben Jahres sei auch eine große Weichteilblutung im Stirnbereich des Kopfes aufgetre-
ten. 2009 habe keine medikamentöse Behandlung stattgefunden. Zu Gelenkblutungen
sei es bisher nicht gekommen, 2008 und 2009 hätten keine stationären Behandlungen
stattgefunden. Der mit der nochmaligen Auswertung der Unterlagen beauftragte Ärztli-
che Dienst des Beklagten gab mit Stellungnahme vom 19. März 2010 (ärztliche Gutach-
terin Dipl.-Med. R.) an, eine Abhilfeentscheidung könne nicht vorgeschlagen werden, da
in den letzten beiden Jahren keine erheblichen Blutungen beschrieben worden seien. Dr.
W., ebenfalls ärztliche Gutachterin beim Ärztlichen Dienst des Beklagten, gab mit prüf-
ärztlicher Stellungnahme vom 26. April 2010 an, ein noch höherer Grad der Behinderung
als 30 sei nicht vertretbar, da keine mäßigen oder gar starken Auswirkungen eines Blu-
tungsleidens bestünden. Die Versorgungsmedizinischen Grundsätze stellten bei der Be-
wertung von Blutungsleiden ausdrücklich auf die daraus resultierenden Auswirkungen
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ab. Aus allen vorliegenden Befundberichten gehe hervor, dass eine geringe Blutungsnei-
gung und demgemäß keine klinischen Beeinträchtigungen (Auswirkungen) bestünden.
Lediglich einmal sei ein etwas länger anhaltendes Nasenbluten belegt. In allen anderen
Befundberichten würden nur einzelne Blutergüsse der Haut und punktförmige Hautein-
blutungen beschrieben, die keine funktionellen Einschränkungen verursachen könnten.
Bedrohliche Blutungen seien durchweg verneint worden und es habe dementsprechend
bislang auch keine Notwendigkeit zur Transfusion von Blut oder Thrombozytopeniekon-
zentraten bestanden. Bei der Immunthrombozytopenie bestehe, da es sich bei dem Klä-
ger um ein Kind handele, durchaus die Möglichkeit einer spontanen Ausheilung. Es soll-
te daher im 10. Lebensjahr eine Nachuntersuchung erfolgen. Mit Widerspruchsbescheid
vom 27. April 2010 wies der Beklagte den Widerspruch des Klägers zurück. In der Be-
gründung folgte er der Argumentation der ärztlichen Gutachterin Dr. W. vom 26. April
2010.
4 Mit seiner am 12. Juni 2010 vor dem Sozialgericht (SG) Magdeburg erhobenen Klage hat
der Kläger sein Begehren weiterverfolgt und geltend gemacht, Anspruch auf Feststellung
eines Grades der Behinderung von mindestens 50 nebst Vergabe des Merkzeichens "H"
für die Zeit vom 3. August 2009 bis 28. August 2012 zu haben. Zur Begründung hat er
zunächst sein Vorbringen aus dem Widerspruchsverfahren wiederholt. Ferner hat er vor-
getragen, gefährliche Blutungsereignisse könnten nur durch vorbeugende Maßnahmen
reduziert werden. Die Aufmerksamkeit liege auf seiner Betreuung, weil jedes Stolpern,
jedes Stoßen erhebliche Folgen haben könne. Er sei in seinem Bewegungsdrang erheb-
lich beeinträchtigt. Im Alter von acht Jahren sei er schon dahingehend sensibilisiert, un-
kontrollierte Bewegungen zu vermeiden. Es sei offensichtlich, dass dies nicht vollständig
gelingen und jegliche Verletzung vermieden werden könne. Aufgrund der ständigen Ge-
fahrenlage stehe er unter permanenter muskulärer Anspannung. Er trage beispielsweise
keinen Schulranzen, sondern benutze einen Trolley. Der Druck der Riemen würde näm-
lich zu Hämatomen an der Druckstelle führen. Das gleiche gelte für zu fest geschnürte
Schuhe. Auch einfache Mückenstiche würden Hämatome nach sich ziehen. Die Wahl der
Urlaubsziele der Familie richte sich danach, ob eine Hämatologische Klinik in der Nähe
verfügbar sei. Auslandsaufenthalte kämen grundsätzlich nicht in Betracht. Es sei auch
die Leistungsfähigkeit eingeschränkt. Seine Konzentrationsfähigkeit lasse schnell nach,
denn der Körper müsse auf den Ausgleich des Mangels ständig Energie verwenden. Dies
führe zu unterschiedlichen schulischen Leistungen in Abhängigkeit von der absolvierten
Stundenzahl. Während der Unterrichtsstunden, die später am Tag stattfinden, zeige er
schlechtere Leistungen. Bei der Bewertung der Erkrankung müsse bei Heranziehung der
VersMedV von einem "sonstigen Blutungsleiden" nach Nummer 16.10 der Anlage aus-
gegangen werden. Dabei falle die dargestellte Blutungsneigung in jedem Fall unter das
Stichwort "mit starken Auswirkungen (starke Blutungen bereits bei leichten Traumen)"
und auch unter die Bezeichnung "mit ständiger klinisch manifester Blutungsneigung
(Spontanblutungen, Gefahr lebensbedrohlicher Blutungen)". Folgerichtig habe Dr. A. im
Befundbericht vom 2. November 2009 seine Gerinnungsstörung mit einer schweren Hä-
mophilie verglichen. Damit sei ein Grad der Behinderung von 50 oder höher gegeben.
Die Schwere der Thrombozytopenie sei über die Jahre hinweg auch durch die Befunde
des behandelnden Arztes Dr. A. bestätigt worden, ebenso die Tatsache, dass die Erkran-
kung nicht beeinflusst werden könne. Es sei mit unterschiedlichen Behandlungsansät-
zen nicht gelungen, die Thrombozytenzahl dauerhaft zu erhöhen. Zu Unrecht lehne der
Beklagte einen höheren Grad der Behinderung als 30 mit der Begründung ab, dass eine
geringe Blutungsneigung anzunehmen sei, da es in der Vergangenheit zu keinen größe-
ren Ereignissen gekommen sei. Dies könne nicht der Maßstab für die mit der Erkrankung
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verbundene Blutungsneigung sein. Nur weil er, seine Eltern und diverse Betreuer mit er-
heblichem Aufwand erfolgreich um Prävention und Vermeidung von Gefahrensituatio-
nen bemüht seien, dürfe daraus nicht auf eine geringere Blutungsneigung geschlossen
werden. Bei ärztlichen Untersuchungen in den vergangenen Jahren seien regelmäßig pe-
techiale Blutungen und Hämatome am ganzen Körper beschrieben worden. Hinzu seien
Schleimhautblutungen, Nasenbluten und petechiale Blutungen im Rachen gekommen.
Dabei habe es sich um "alltägliche" Blutungsereignisse gehandelt, bei denen jeweils kei-
ne besondere Gefährdungssituation vorgelegen habe. Des Weiteren lägen auch die Vor-
aussetzungen für das Merkzeichen "H" vor, weil er einer ständigen Betreuung und Über-
wachung bedürfe, damit im Falle einer lebensgefährlichen Situation schnellstmöglich re-
agiert werden könne. Die Lehrer könnten die notwendige Aufmerksamkeit über den ge-
samten Zeitraum des Schulbesuchs nicht gewährleisten. Leider habe die Sozialagentur
die Unterstützung durch einen Integrationshelfer abgelehnt, weshalb ein entsprechendes
Klageverfahren anhängig sei. Ursprünglich habe er im August 2009 in seinem Heimat-
ort S. eingeschult werden sollen, was aber nur mit Unterstützung eines Integrationshel-
fers möglich gewesen wäre. Deshalb sei er auch ohne die Zusage eines Integrationshel-
fers in die Grundschule in U. eingeschult worden. Sein Alltag sei geprägt durch ein stän-
diges Sich-Zurücknehmen und durchgängige Beaufsichtigung. Aufgrund der erheblichen
Probleme zum Zeitpunkt der Einschulung habe die Mutter ihr Arbeitsverhältnis gekündigt
und im September 2010 eine Arbeitsstelle mit flexiblen Arbeitszeiten angetreten. Einen
Antrag auf eine Pflegestufe nach dem SGB XI habe er bislang nicht gestellt.
5 Das SG hat medizinische Ermittlungen durchgeführt und Befundberichte von (u. a.) Dr.
A. vom 6. August 2012 und der Internistin Dipl.-Med. W. vom 29. August 2012 einge-
holt. Dr. A. hat angegeben, den Kläger im Zeitraum vom 9. Mai 2006 bis 22. Dezember
2011 wegen einer Autoimmunthrombozytopenie behandelt zu haben. Es hätten 2006
und 2007 zwei stationäre Behandlungen stattgefunden, danach keine mehr. Seit dem
3. August 2009 hätten sich die Befunde des Klägers gebessert, ein Normalbefund liege
aber noch nicht vor. Blutungsereignisse seien derzeit wegen der relativ hohen Anzahl
von Thrombozyten (119 Gpt/l) nicht zu verzeichnen. Dipl.-Med. W. hat einen Laborbefund
vom 29. August 2012 übersandt, wonach die Anzahl der Thrombozyten auf 170 Gpt/l
(normal 140-360) bestimmt worden sei. Als Befund/Diagnose hat sie angegeben, auf-
grund der Thrombozytopenie würden Stürze und Verletzungen beim Kläger sofort zu Hä-
matomen führen. In Auswertung dieser Befunde hat der Beklagte unter Hinweis auf eine
Stellungnahme seines versorgungsärztlichen Dienstes vorgetragen, der bisher anerkann-
te Grad der Behinderung von 30 sei nicht mehr gerechtfertigt, weil die Thrombozytenan-
zahl inzwischen im Normbereich liege. Im Hinblick auf die erhöhte Hämatombildung sei
in Analogie zu den myelodysplastischen Syndromen nur noch ein Grad der Behinderung
von 0 bis höchstens 10 vertretbar. Im Übrigen sei eine Thrombozytopenie nicht einer Hä-
mophilie gleichzusetzen. Hierzu hat der Kläger vortragen lassen, es sei seit Ende August
2012 von einer Heilung der Erkrankung auszugehen, so dass die Feststellung des Gra-
des der Behinderung den Zeitraum bis zum 28. August 2012 betreffe. Der Heilung sei ei-
ne vierwöchige Fieberphase vorausgegangen. Die Tatsache, dass in der Vergangenheit
keine Bluttransfusionen notwendig gewesen seien, sei auf den erheblichen Aufwand zu-
rückzuführen, den die Eltern des Klägers, die Lehrer und die Erzieherinnen sowie die pri-
vat bezahlten Aufsichtspersonen betrieben hätten. Der erhöhte Beaufsichtigungsbedarf
sei schon daraus abzuleiten, dass die Einschulung des Klägers von der Grundschule am
Wohnort abgelehnt worden sei. In der mündlichen Verhandlung vom 15. April 2013 hat
der Kläger seinen Antrag auf Feststellung eines Grades der Behinderung von mindestens
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50 sowie des Vorliegens der Voraussetzungen für die Vergabe des Merkzeichens "H" auf
den Zeitraum vom 3. August 2009 bis 28. August 2012 beschränkt.
6 Mit Urteil vom 15. April 2013 hat das SG die Klage abgewiesen und in den Entschei-
dungsgründen im Wesentlichen ausgeführt, die Erkrankung des Klägers sei dem Funk-
tionssystem Blut, blutbildende Organe, Immunsystem, zuzuordnen. Sie bedinge keinen
höheren Grad der Behinderung als 30, da nach den Versorgungsmedizinischen Grund-
sätzen, Teil B, Nr. 16.10, bei sonstigen Blutungsleiden mit mäßigen Auswirkungen ein
Grad der Behinderung von 20 bis 40 und bei solchen mit starken Auswirkungen (starke
Blutungen bereits bei leichten Traumen) ein Grad der Behinderung von 50 bis 70 zu ver-
geben sei. Bei myeolodysplastischen Syndromen mit mäßigen Auswirkungen (z.B. gele-
gentliche Transfusionen) sei ein Grad der Behinderung von 30 bis 40 und bei stärkeren
Auswirkungen (z.B. andauernde Transfusionsbedürftigkeit, rezidivierende Infektionen)
ein Grad der Behinderung von 50 bis 80 zu vergeben (Versorgungsmedizinische Grund-
sätze, Teil B, Nr. 16.7). Unabhängig von der konkreten Einordnung der bei dem Kläger
aufgetretenen Thrombozytopenie bzw. Immunthrombozytopenie komme es für die Ver-
gabe eines Grades der Behinderung von 50 auf die Stärke der Auswirkungen an. Bei die-
ser Prüfung sei auf die konkret eingetretenen Folgen der Erkrankung, nicht aber auf die
Möglichkeit bzw. Gefahr des Eintretens von Folgen abzustellen. Dem liege zu Grunde,
dass die Versorgungsmedizinischen Grundsätze bei der Einordnung von Funktionsstö-
rungen stets auf die konkrete Funktionsbeeinträchtigung abstellten. Hierzu sei auch auf
die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zu verweisen, das mit Urteil vom 25. Okto-
ber 2012 (B 9 SB 2/12 R) festgestellt habe, dass die Beurteilung des Grades der Behinde-
rung im Schwerbehindertenrecht ausschließlich final, also orientiert an dem tatsächlich
bestehenden Zustand des behinderten Menschen zu erfolgen habe, ohne dass es auf die
Verursachung der dauernden Gesundheitsstörungen ankomme. Dies gelte sowohl hin-
sichtlich unbeeinflusster Kausalzusammenhänge als auch für Vorgänge, auf die der Be-
troffene Einfluss nehmen könne und die er sogar selbst zu verantworten habe. Insofern
komme es nach dieser Rechtsprechung nicht darauf an, welche Folgen eine Vernachläs-
sigung einer konkreten Therapie haben würde. Beim Kläger sei es wegen konsequen-
ter Überwachung und Betreuung trotz niedriger Thrombozytenwerte zu keinen größeren
Blutungsereignissen gekommen. Auch Gelenkblutungen seien nicht aufgetreten. 2008
seien zweimal Kortikoide eingesetzt und insgesamt sei der Kläger dreimal stationär be-
handelt worden. Die zahlreichen Berichte beträfen größere Hämatome und punktartige
Einblutungen. Insgesamt handele es sich dabei um ein Blutungsleiden mit mäßigen Aus-
wirkungen, das mit einem Grad der Behinderung von 30 ausreichend bewertet worden
sei.
7 Gegen das ihm am 11. Juni 2013 zugestellte Urteil wendet sich der Kläger mit der am
11. Juli 2013 beim Landessozialgericht erhobenen Berufung. Er gibt an, nicht mehr an
dem Blutungsleiden erkrankt zu sein und vertritt weiterhin die Auffassung, der Grad der
Behinderung müsse unter Berücksichtigung der im Zeitraum vom 18. Mai 2006 bis 12.
Oktober 2009 lebensbedrohlich niedrigen Thrombozytenwerte zwischen 2 und 25 Gpt/l
mit mindestens 50 festgestellt und ihm ebenso das Merkzeichen "H" zuerkannt werden.
Die Tatsache, dass in seinem Umfeld erfolgreich ein hoher Aufwand betrieben worden
sei, um Verletzungen mit der Folge starker Blutungen zu vermeiden, lasse keine Rück-
schlüsse auf das Ausmaß der Blutungsneigung zu. Zu verweisen sei auf Teil B Nr. 16.5
der Versorgungsmedizinischen Grundsätze, wo bei einer wesentlich erhöhten Anzahl
von Thrombozyten entsprechend deren Ausmaß ein Grad der Behinderung von 50 bis 70
bzw. 80 bis 100 festzustellen sei. Er halte daran fest, dass bei einer Einordnung seines
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Leidens unter die "sonstigen Blutungsleiden" in Nr. 16.10 die Ausprägung "mit starken
Auswirkungen (starke Blutungen bereits bei leichten Traumen)" herangezogen werden
müsse. Insoweit habe der behandelnde Arzt Dr. A. seinen Zustand und die Gerinnungs-
störung zutreffend mit einer schweren Hämophilie verglichen.
8 Der Kläger beantragt,
9 das Urteil des Sozialgerichts Magdeburg vom 15. April 2013 aufzuheben, den Bescheid
des Beklagten vom 5. Oktober 2009 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27.
April 2010 abzuändern und den Beklagten zu verpflichten, bei ihm einen Grad der Behin-
derung von mindestens 50 sowie das Merkzeichen "H" für die Zeit vom 3. August 2009
bis 28. August 2012 festzustellen.
10 Der Beklagte beantragt,
11 die Berufung zurückzuweisen.
12 Er hält die erstinstanzliche Entscheidung und seine Bescheide für zutreffend.
13 Die Gerichtsakte und die Verwaltungsakte der Beklagten haben vorgelegen und waren
Gegenstand der mündlichen Verhandlung. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach-
verhaltes und des Sachvortrages der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und
der Verwaltungsakte ergänzend verwiesen.
Entscheidungsgründe
14 Die form- und fristgerecht eingelegte und gemäß § 143 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG)
auch statthafte Berufung des Klägers ist unbegründet.
15 Die Klage gegen den Bescheid vom 5. Oktober 2009 in der Gestalt des Widerspruchs-
bescheids vom 27. April 2010 ist als Anfechtungs- und Verpflichtungsklage nach § 54
Abs. 1 SGG statthaft. Bei der hier erhobenen Anfechtungs- und Verpflichtungsklage ist
für die Beurteilung der Sach- und Rechtslage der Zeitpunkt der letzten mündlichen Ver-
handlung maßgeblich (vgl. BSG, Urteil vom 12. April 2000, B 9 SB 3/99 R, SozR 3-3870
§ 3 Nr. 9 S. 22). Die Klage ist aber unbegründet, weil der Kläger für den umstrittenen
Zeitraum vom 3. August 2009 bis 28. August 2012 keinen Anspruch auf die Feststellung
eines Grades der Behinderung (GdB) von mehr als 30 hat und auch nicht darauf, dass
bei ihm die Voraussetzungen für das Merkzeichen "H" für diese Zeit festgestellt werden.
16 Für den streitgegenständlichen Zeitraum gilt das am 1. Juli 2001 in Kraft getretene
Neunte Buch des Sozialgesetzbuchs (SGB IX) über die Rehabilitation und Teilhabe behin-
derter Menschen vom 19. Juni 2001 (BGBl. I S. 1046). Rechtsgrundlage für den vom Klä-
ger erhobenen Anspruch auf Feststellung eines GdB ist § 69 Abs. 1 und 3 SGB IX. Nach
§ 69 Abs. 1 Satz 1 SGB IX stellen die für die Durchführung des Bundesversorgungsgeset-
zes (BVG) zuständigen Behörden auf Antrag des behinderten Menschen das Vorliegen ei-
ner Behinderung und den GdB fest. Diese Vorschrift knüpft materiell rechtlich an den in
§ 2 Abs. 1 Satz 1 SGB IX bestimmten Begriff der Behinderung an. Danach sind Menschen
behindert, wenn ihre körperliche Funktion, geistige Fähigkeit oder seelische Gesundheit
mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate von dem für das Lebensalter typi-
schen Zustand abweichen und daher ihre Teilhabe am Leben in der Gesellschaft beein-
trächtigt ist. Nach § 69 Abs. 1 Satz 4 SGB IX sind die Auswirkungen auf die Teilhabe am
Leben der Gesellschaft als GdB nach Zehnergraden abgestuft festzustellen. Wenn meh-
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rere Beeinträchtigungen der Teilhabe am Leben der Gesellschaft vorliegen, wird nach
§ 69 Abs. 3 Satz 1 SGB IX der GdB nach den Auswirkungen der Beeinträchtigungen in ih-
rer Gesamtheit unter Berücksichtigung ihrer wechselseitigen Beziehungen festgestellt.
17 § 69 Abs. 1 Satz 5 SGB IX ist durch das insoweit am 21. Dezember 2007 in Kraft getre-
tene Gesetz vom 13. Dezember 2007 (a.a.O.) geändert worden. Nach der früheren Fas-
sung der Vorschrift galten für den GdB die im Rahmen des § 30 Abs. 1 BVG festgelegten
Maßstäben entsprechend. Nach dem Wortlaut der früheren Fassung des ebenfalls durch
das Gesetz vom 13. Dezember 2007 geänderten § 30 Abs. 1 BVG war für die Beurteilung
die körperliche und geistige Beeinträchtigung im allgemeinen Erwerbsleben maßgeblich,
wobei seelische Begleiterscheinungen und Schmerzen zu berücksichtigen waren. Nach
der Neufassung des § 69 Abs. 1 Satz 5 SGB IX gelten für den GdB die Maßstäbe des § 30
Abs. 1 BVG und der aufgrund des § 30 Abs. 17 BVG erlassenen Rechtsverordnung ent-
sprechend. Nach der damit in Bezug genommenen neuen Fassung des § 30 Abs. 1 BVG
richtet sich die Beurteilung des Schweregrades – dort des "Grades der Schädigungsfol-
gen" (GdS) – nach den allgemeinen Auswirkungen der Funktionsbeeinträchtigungen in
allen Lebensbereichen. Die hierfür maßgebenden Grundsätze sind in der am 1. Januar
2009 in Kraft getretenen Versorgungsmedizin-Verordnung (VersMedV) vom 10. Dezem-
ber 2008 (BGBl. I S. 2412) aufgestellt worden, zu deren Erlass das Bundesministerium
für Arbeit und Soziales durch den dem § 30 BVG durch das Gesetz vom 13. Dezember
2007 angefügten Abs. 17 ermächtigt worden ist.
18 Nach § 2 VersMedV sind die auch für die Beurteilung des Schweregrades nach § 30
Abs. 1 BVG maßgebenden Grundsätze in der Anlage "Versorgungsmedizinische Grund-
sätze" (Anlageband zu BGBl. I Nr. 57 vom 15. Dezember 2008, G 5702) als deren Be-
standteil festgelegt und der Beurteilung der erheblichen medizinischen Sachverhalte mit
der rechtlichen Verbindlichkeit einer Rechtsverordnung zugrunde zu legen. Zuvor dien-
ten der Praxis als Beurteilungsgrundlage die jeweils vom zuständigen Bundesministe-
rium herausgegebenen "Anhaltspunkte für die ärztliche Gutachtertätigkeit im sozialen
Entschädigungsrecht und nach dem Schwerbehindertenrecht", die nach der Rechtspre-
chung des Bundessozialgerichts als vorweggenommene Sachverständigengutachten ei-
ne normähnliche Wirkung hatten (vgl. BSG, Urteil vom 18. September 2003, B 9 SB 3/02
R, SozR 4-3800 § 1 Nr. 3 Rdnr. 12, m.w.N.). Die in den Anhaltspunkten (letzte Ausga-
be von 2008) enthaltenen Texte und Tabellen, nach denen sich die Bewertung des GdB
bzw. der Schädigungsfolge bisher richtete, sind – inhaltlich nahezu unverändert – in die-
se Anlage übernommen worden (vgl. die Begründung BR-Drucks. 767/08, S. 3 f.). Die im
vorliegenden Fall heranzuziehenden Abschnitte aus den Anhaltspunkten in der Fassung
von 2008 bzw. aus den Versorgungsmedizinischen Grundsätzen sind nicht geändert wor-
den. Im Folgenden werden daher die Vorschriften der Versorgungsmedizinische Grund-
sätze (VMG) zitiert. GdS und GdB werden dabei nach gleichen Grundsätzen bemessen.
Die Begriffe unterscheiden sich lediglich dadurch, dass sich der GdS kausal auf Schädi-
gungsfolgen und der GdB final auf alle Gesundheitsstörungen unabhängig von deren Ur-
sachen auswirkt (VMG, Teil A, Allgemeine Grundsätze 2 a).
19 Der hier streitigen Bemessung des GdB ist die GdS-Tabelle der VMG (Teil B) zugrunde zu
legen. Nach den allgemeinen Hinweisen zu der Tabelle (Teil B, Nr. 1 a) sind die dort ge-
nannten GdS-Sätze Anhaltswerte. In jedem Einzelfall sind alle die Teilhabe beeinträch-
tigenden Störungen auf körperlichem, geistigem und seelischem Gebiet zu berücksich-
tigen und in der Regel innerhalb der in Nr. 2 e (Teil A, Nr. 2 f) genannten Funktionssys-
teme (Gehirn einschließlich Psyche; Augen; Ohren; Atmung; Herz-Kreislauf; Verdauung;
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Harnorgane; Geschlechtsapparat; Haut; Blut und Immunsystem; innere Sektion und
Stoffwechsel; Arme; Beine; Rumpf) zusammenfassend zu beurteilen. Die Beurteilungs-
spannen tragen den Besonderheiten des Einzelfalles Rechnung (Teil B, Nr. 1 a).
20 Nach diesem Maßstab ist für die Thrombozytopenie des Klägers für den Zeitraum vom 3.
August 2009 bis 28. August 2012 ein GdB von 30 festzustellen.
21 Thrombozytopenie bezeichnet einen Mangel an Thrombozyten (Blutplättchen) im Blut.
Der Mensch verfügt normalerweise über ca. 150 000 bis 450 000 Thrombozyten pro µl
(= 150 bis 450 Gpt/l) Blut; wird dieser Wert unterschritten, spricht man von einer Throm-
bozytopenie. Eine Thrombozytopenie kann durch verminderte Bildung, gestörte Ver-
teilung oder vermehrten Abbau auftreten. Das Gegenteil der Thrombozytopenie ist die
Thrombozytose. Klinisch ist eine Thrombozytopenie bei Werten unter 80.000/µl relevant,
da erst ab diesem Niveau mit erhöhter Blutungsneigung zu rechnen ist, solange keine
Funktionsstörungen der Thrombozyten vorhanden sind. Bei Werten unter 50.000/µl ist
mit Spontanblutungen wie Nasenbluten, Hämatomen, Petechien der Haut und Schleim-
häute, Hirnblutungen und Magen-Darm-Blutungen zu rechnen. Bei Bildungsstörungen
müssen ab 10.000/µl Thrombozyten-Konzentrate verabreicht werden (Angaben nach Wi-
kipedia).
22 Bei einer Thrombozytopenie handelt es sich um eine Behinderung, die dem Abschnitt B
16 der GdB-Tabelle der VMG zu Gesundheitsstörungen des Blutes, der blutbildenden Or-
gane sowie des Immunsystems zuzuordnen ist. Die Höhe des GdB bei Krankheiten des
Blutes, der blutbildenden Organe und des Immunsystems richtet sich nach den Vorbe-
merkungen zum Abschnitt B 16 der VMG nach der Schwere der hämatologischen Verän-
derungen, nach den Organfunktionsstörungen, nach den Rückwirkungen auf andere Or-
gane, nach der Auswirkung auf den Allgemeinzustand und der Häufigkeit von Infektio-
nen. Die Erkrankung des Klägers ist in die Gruppe der Hämophilie und der entsprechen-
den plasmatischen Blutungskrankheiten (je nach Blutungsneigung) nach Nr. 16.10 des
Abschnitts B 16 der VMG einzuordnen, und zwar in die Gruppe der "Sonstigen Blutungs-
leiden". Für die Gruppe der sonstigen Blutungsleiden nach Nr. 16.10 der VMG sind fol-
gende Grade der Behinderungen vorgesehen:
23 ohne wesentliche Auswirkungen 10
24 mit mäßigen Auswirkungen 20 bis 40.
25 mit starken Auswirkungen (starke Blutungen bereits bei leichten Traumen) 50 bis 70.
26 mit ständiger klinisch manifester Blutungsneigung (Spontanblutungen, Gefahr lebensbe-
drohlicher Blutungen) 80 bis 100.
27 Zutreffend war es hier, einen GdB von 30 festzustellen, weil die Behinderung des Klägers
für ihn mit mäßigen Auswirkungen verbunden war. Damit war ein Bewertungsrahmen für
die GdB-Feststellung von 20 bis 40 eröffnet. Funktionseinschränkungen bestanden im
Wesentlichen durch die mit Nebenwirkungen verbundene medikamentöse Behandlung
im Jahre 2009, als der Kläger nach den Angaben seiner Ärzte kortisonhaltige Medikamen-
te einnehmen musste. Weitere Einschränkungen ergaben sich aus der häufigen Bildung
von Hämatomen bereits bei kleineren Stößen oder Verletzungen wie z.B. Mückenstichen.
Auch die vom Kläger und seinen Betreuungspersonen einschließlich der Eltern betrie-
bene Verletzungsprophylaxe ist den Auswirkungen der Erkrankung zuzurechnen, wenn-
gleich sie den Bereich der mäßigen Auswirkungen insgesamt nicht übersteigt. Nach al-
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lem handelt es sich um Einschränkungen mäßiger Art, wobei ab Antragstellung keine Er-
eignisse (schwere Blutungen, Krankenhausaufenthalte, Medikamenteneinnahme mit Ne-
benwirkungen) aktenkundig sind, die es rechtfertigen könnten, den Bewertungsrahmen
mit einem Grad der Behinderung ganz auszuschöpfen. Deshalb ist der Mittelwert vom 30
für das Leiden des Klägers als angemessen anzusehen.
28 Entgegen der Ansicht des Klägers sind hier keine starken Auswirkungen anzunehmen,
für die eine Bewertungsspanne von 50 bis 70 eröffnet wäre. Denn es sind die dafür vor-
ausgesetzten starken Blutungen bereits bei leichten Traumen zu keinem Zeitpunkt auf-
getreten. Allerdings ist es vereinzelt in Phasen besonders niedriger Thrombozytenwer-
te zu Spontanblutungen wie Nasenbluten gekommen, was nach den Angaben der Ärzte,
insbesondere denen des Oberarztes Dr. A., in der Anfangszeit der Manifestation der Er-
krankung vereinzelt eine intensivere medizinische Betreuung, zum Teil auch unter sta-
tionären Bedingen, erfordert hat. Jedoch lagen diese Ereignisse und stationären Kranken-
hausaufenthalte ausnahmslos vor der Antragstellung im August 2009 und waren, weil
sie sich nach diesem Zeitpunkt nicht wiederholt haben, bei der GdB-Feststellung nicht zu
berücksichtigen.
29 Soweit der Kläger die Auffassung vertritt, schon wegen der Gefahr des Auftretens star-
ker Blutungen müsse von starken Auswirkungen der Erkrankung ausgegangen werden,
ist ihm nicht zu folgen. Es macht einen Unterschied, ob bei einem Blutungsleiden Aus-
wirkungen durch tatsächlich auftretende starke Blutungen bestehen oder ob lediglich
die Möglichkeit besteht, es könne wegen zu niedriger Thrombozytenwerte zu starken
Blutungen kommen. Zutreffend hat das SG, dessen Begründung sich der Senat insoweit
vollständig anschließt, unter Hinweis auf die Rechtsprechung des BSG ausgeführt, dass
nur solche Beeinträchtigungen zu bewerten sind, die tatsächlich aufgetreten sind, nicht
aber auch solche, die lediglich drohen. Von diesem Grundsatz gehen die VMG im Übrigen
auch durchgängig aus. Dafür, dass es sich hierbei auch um eine praxisgerechte Unter-
scheidung handelt, gibt die Krankengeschichte des Klägers selbst ein Beispiel: Er wurde
nach spontan einsetzendem und anhaltendem Nasenbluten vom 4. bis 5. Oktober 2007
stationär im Universitätsklinikum behandelt, erhielt kortisonhaltige und andere Medika-
mente sowie weitergehende medizinische Behandlungen. Es liegt auf der Hand, dass
dieses Erlebnis für den Kläger sehr belastend und im Sinne der VMG mit starken Auswir-
kungen verbunden gewesen sein muss. Die Gefahr, es könnte wieder zu Nasenbluten
und einer stationären Krankenhausbehandlung kommen, ist demgegenüber geringer zu
gewichten, wenngleich eine gewisse psychische Belastung auch dabei gegeben ist.
30 Eine Gleichstellung mit den unter Nr. 16.5 in Abschnitt B der VMG aufgeführten Erkran-
kungen scheidet aus, weil eine Thrombozytopenie nicht einer chronischen myeloischen
Leukämie und auch nicht einer anderen chronischen myeloproliferativen Erkrankung
gleichgesetzt werden kann. Chronische myeloproliferative Erkrankungen (CMPE) sind ge-
kennzeichnet durch eine Entartung und Vermehrung der Blutzellen im Knochenmark. Im
Gegensatz zu den akuten Leukämien mit Auftreten vorwiegend unreifer Leukämiezel-
len sind hier vor allem reife Zellelemente der Granulopoese (weiße Blutkörperchen), Ery-
thropoese (rote Blutkörperchen) und Thrombopoese (Blutplättchen) betroffen. Zu dieser
Gruppe zählen klassischerweise die Chronische myeloische Leukämie (CML), Polycytha-
emia vera (PV), idiopathische Myelofibrose (IMF) sowie die essentielle Thrombozythämie
(ET). Im weiteren Sinne zählen zu dieser Krankheitsgruppe auch die systemische Masto-
zytose (SME) und die chronische eosinophile Leukämie (CEL). Es handelt sich damit aus-
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nahmslos um lebensbedrohliche Erkrankungen im Umfeld einer Leukämie. Unter einer
solchen Erkrankung hat der Kläger im strittigen Zeitraum nicht gelitten.
31 Der Kläger hat auch keinen Anspruch darauf, dass zu seinen Gunsten für die Zeit vom 3.
August 2009 bis 28. August 2012 das Merkzeichen "H" zuerkannt wird. In Teil A Nr. 5 der
gemeinsamen Grundsätze der VMG sind die Besonderheiten der Beurteilung der Hilflo-
sigkeit bei Kindern und Jugendlichen geregelt. Nach Nr. 5 Buchstabe d) Doppelbuchstabe
oo) ist bei einer Hämophilie bei Notwendigkeit der Substitutionsbehandlung – und damit
schon bei einer Restaktivität von antihämophilem Globulin von 5 % und darunter – stets
bis zur Vollendung des 6. Lebensjahres, darüber hinaus häufig je nach Blutungsneigung
(zwei oder mehr ausgeprägte Gelenkblutungen pro Jahr) und Reifegrad auch noch weite-
re Jahre, Hilflosigkeit anzunehmen.
32 Diese Voraussetzungen lagen bei dem Kläger im streitigen Zeitraum nicht vor, weil er ei-
nerseits zum Zeitpunkt der Antragstellung bereits das 7. Lebensjahr vollendet hatte und
es andererseits nicht zu häufigen Blutungen in Form von zwei oder mehr Gelenkblutun-
gen pro Jahr gekommen war. Anhaltspunkte für eine besondere Hilfsbedürftigkeit aus
anderen Gründen, die den Umfang der Hilfsbedürftigkeit eines gesunden gleichaltrigen
Kindes überschritten haben könnte, sind nicht ersichtlich und angesichts der im Übrigen
weitgehend normal verlaufenen körperlichen Entwicklung ohne Mangelzustände auch
nicht wahrscheinlich.
33 Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG; Gründe für die Zulassung der Revision
liegen nicht vor (§ 160 Abs. 2 SGG).
 
 
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