LSG Baden-Württemberg, 16.03.2023 – L 6 SB 3065/22

LSG Baden-Württemberg, 16.03.2023 – L 6 SB 3065/22 Merkzeichen H · Landessozialgerichtliche Rechtsprechung Erstausbildung vs. Facharztweiterbildung; Pflegereform Einordnung: Fachärztliche Weiterbildung nach abgeschlossenem Studium ist nicht der Erstausbildung gleichzustellen. Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff ändert den H-Maßstab nicht. Gericht LSG Baden-Württemberg Datum 16.03.2023 Aktenzeichen L 6 SB 3065/22 Erkrankung / Situation hochgradige Hörschädigung; Ärztin Altersbezug Ausbildung abgeschlossen Ergebnis H H entzogen § 48 SGB X ja Pflegegrad / Zeitbezug Pflegereform ohne Maßstabswechsel Tenor in Kürze Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Mann- heim vom 23. Mai 2022 wird zurückgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu er- statten. Ausgangssachverhalt Die Klägerin wendet sich gegen die Entziehung des Merkzeichens „H“ (hilflos). 2 Sie ist 1984 geboren und erlitt im Alter von zwei Jahren eine Hirnhautentzündung, die zu einer schwerwiegenden Beeinträchtigung des Hörvermögens führte. 2006 hat sie begon- nen Humanmedizin zu studieren und das Studium im Sommersemester 2020 nach 28 Fachsemestern abgeschlossen. Seit dem 1. September 2020 ist sie im Rahmen der Fach- arztausbildung befristet im Krankenhaus G beschäftigt. Sie hat zwei 2018 und 2021 ge- borene Kinder. 3 Auf ihren Erstantrag vom 10. November 1989 stellte das Versorgungsamt H mit Be- scheid vom 29. November 1989 unter Berücksichtigung einer an Taubheit grenzenden Schwerhörigkeit beidseits und einer Sprachentwicklungsstörung einen Grad der Behinde- rung (GdB) von 100 seit dem 1. April 1989 sowie die gesundheitlichen Voraussetzungen für die Inanspruchnahme der Merkzeichen „G“ (erhebliche Beeinträchtigung der Bewe- gungsfähigkeit im Straßenverkehr), „B“ (ständige Begleitung), „H“ und „RF“ (Rundfunk- gebührenbefreiung bzw. -ermäßigung) fest. 4 Mit … Kernaussage Fachärztliche Weiterbildung nach abgeschlossenem Studium ist nicht der Erstausbildung gleichzustellen. Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff ändert den H-Maßstab nicht. Bedeutung für das Merkzeichen H Die Entscheidung ist dem Themenbereich Gehörlosigkeit / Ausbildung zuzuordnen. Für die praktische Prüfung ist insbesondere folgender Punkt maßgeblich: Erstausbildung vs. Facharztweiterbildung; Pflegereform BSG-NACHLAUF Nachgehende Entscheidung des Bundessozialgerichts BSG, Beschluss vom 18.09.2023 – B 9 SB 11/23 B Ergebnis: Nichtzulassungsbeschwerde unzulässig verworfen. Bedeutung: Materiell bedeutsam: Das BSG betont, dass H bei Hörgeschädigten auch nach Abschluss der Erstausbildung im Einzelfall fortbestehen kann, wenn besondere Umstände einen zeitlich erheblichen weiteren Hilfebedarf verursachen. /BSG-NACHLAUF Rechtslage im Entscheidungszeitpunkt Die Entscheidung erging unter Geltung der Versorgungsmedizinischen Grundsätze (Anlage zu § 2 VersMedV). Bei älteren Verfahren ist zusätzlich die jeweils damalige Fassung des § 33b EStG und des Schwerbehindertenrechts zu beachten. Übertragbarkeit auf die heutige Rechtslage Die tragenden Aussagen sind auf die heutige Rechtslage übertragbar, soweit die zugrunde liegende VMG-Regelung nicht zwischenzeitlich geändert wurde. Bei krankheitsspezifischen Altersgrenzen ist stets die aktuelle Fassung von Teil A Nr. 5 VMG zu prüfen. Vollständiger Entscheidungstext Der nachfolgende Text stammt aus den für diese Auswertung vorliegenden Entscheidungsunterlagen. Technische Seitenmarkierungen der PDF-Konvertierung wurden entfernt; der gerichtliche Text wurde inhaltlich nicht umformuliert. Aktenzeichen: L 6 SB 3065/22 ECLI: ECLI:DE:LSGBW:2023:0316.L6SB3065.22.00 Dokumenttyp: Urteil Quelle: Normen: § 152 Abs 4 SGB 9 2018, § 48 Abs 1 S 1 SGB 10, § 14 Abs 4 SGB 11 vom 26.05.1994, § 15 SGB 11 vom 26.03.2007, § 14 SGB 11 ... mehr Baden-Württemberg, Urteil vom 16. März 2023 – L 6 SB 3065/22 –, Schwerbehindertenrecht - Merkzeichen H - Begriff der Hilflosig- keit - keine Änderung durch Reform des Pflegebedürftigkeitsbe- griffs - Abschluss der Erstausbildung - lebenslange Kommunika- tionsstörung nur bei Auswirkungen auf die gesamte Lebensfüh- rung - Gleichklang zur Berücksichtigung der Berufsausbildung im BAföG und beim Kindergeld - UN-Behindertenrechtskonvention Leitsatz 1. Durch die Neuregelungen der §§ 14, 15 SGB XI bzw § 72 SGB XIV ab 1.1.2024 haben sich die Beurteilungsmaßstäbe für das Merkzeichen "H" nicht geändert. 2. Die Fiktion von Hilflosigkeit bis zum Abschluss der Erstausbildung in den VG (Teil B Nr 5 d ee) ist eng auszulegen. 3. Eine lebenslange Kommunikationsstörung kommt nur dann ausnahmsweise in Betracht, wenn eine Gesundheitsstörung, wie eine Minderbegabung, das Erlernen von Verständigungs- möglichkeiten für die gesamte Lebensführung verhindert. 4. Versorgungsrechtlich ist der Abschluss der Erstausbildung nach denselben Maßstäben wie in der Ausbildungsförderung und nach dem Kindergeldgesetz zu beurteilen. Orientierungssatz 1. Aus der UN-Behindertenrechtskonvention (: UNBehRÜbk) folgt schon deshalb nichts an- deres, da diese keinen Anspruch auf eine bestimmte Art der Berücksichtigung von Behinde- rungen vermittelt und selbst keine Rechtsgrundlage für Leistungsansprüche bildet (vgl BSG vom 6.3.2012 - B KR 10/11 R = BSGE 110, 194 = SozR 4-1100 Art 3 Nr 69). 2. Zum Leitsatz 3: vgl auch BSG vom 10.12.2003 - B 9 SB 4/02 R = VersorgVerw 2004, 65. Verfahrensgang vorgehend SG Mannheim, 23. Mai 2022, S 1 SB 1192/21, Urteil nachgehend BSG 9. Senat, 18. September 2023, B 9 SB 11/23 B, Beschluss Diese Entscheidung zitiert Rechtsprechung Vergleiche BSG 1. Senat, 6. März 2012, B 1 KR 10/11 R Vergleiche BSG 9. Senat, 10. Dezember 2003, B 9 SB 4/02 R Tenor Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Mann- heim vom 23. Mai 2022 wird zurückgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu er- statten. Tatbestand Die Klägerin wendet sich gegen die Entziehung des Merkzeichens „H“ (hilflos). Sie ist 1984 geboren und erlitt im Alter von zwei Jahren eine Hirnhautentzündung, die zu einer schwerwiegenden Beeinträchtigung des Hörvermögens führte. 2006 hat sie begon- nen Humanmedizin zu studieren und das Studium im Sommersemester 2020 nach 28 Fachsemestern abgeschlossen. Seit dem 1. September 2020 ist sie im Rahmen der Fach- arztausbildung befristet im Krankenhaus G beschäftigt. Sie hat zwei 2018 und 2021 ge- borene Kinder. Auf ihren Erstantrag vom 10. November 1989 stellte das Versorgungsamt H mit Be- scheid vom 29. November 1989 unter Berücksichtigung einer an Taubheit grenzenden Schwerhörigkeit beidseits und einer Sprachentwicklungsstörung einen Grad der Behinde- rung (GdB) von 100 seit dem 1. April 1989 sowie die gesundheitlichen Voraussetzungen für die Inanspruchnahme der Merkzeichen „G“ (erhebliche Beeinträchtigung der Bewe- gungsfähigkeit im Straßenverkehr), „B“ (ständige Begleitung), „H“ und „RF“ (Rundfunk- gebührenbefreiung bzw. -ermäßigung) fest. Mit Schreiben vom 15. Oktober 2015 hörte das Landratsamt R (LRA) zu einer Entziehung der Merkzeichen „G“, „B“ und „H“ an (§ 24 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch [SGB X]). Bei angeborener oder im Kindesalter erworbenen Taubheit und an Taubheit grenzen- der Schwerhörigkeit seien die Merkzeichen „G“ und „B“ in der Regel bis zur Vollendung des 16. Lebensjahres begründet. Das Merkzeichen „H“ sei ab Beginn der Frühförderung und dann – insbesondere wegen des in dieser Zeit erhöhen Kommunikationsbedarfs – in der Regel bis zur Beendigung der Ausbildung anzunehmen. Die Voraussetzungen für die Merkzeichen „RF“ und „Gl“ (Gehörlos) seien weiter erfüllt, in der Höhe des GdB trete kei- ne Änderung ein. Mit Bescheid vom 25. November 2015 hob das LRA den Bescheid vom 29. November 1989 auf. Die Voraussetzungen für die Feststellung der gesundheitlichen Voraussetzun- gen für die Inanspruchnahme der Merkzeichen „G“, „B“ und „H“ lägen ab dem 28. No- vember 2015 nicht mehr vor. Mit der Gesetzesänderung zum 1. Juli 2001 sei die Möglich- keit der Feststellung des Merkzeichens „Gl“ geschaffen worden. Dieses sei anzuerken- nen, da Gehörlosigkeit vorliege. Das Merkzeichen „RF“ bleibe bestehen, der GdB betrage weiterhin 100. Im Widerspruchsverfahren holte das LRA den Befundschein des M ein, der ausführte, dass die Klägerin schon im Jahr 2004 über Gleichgewichtsstörungen und ein Druckge- fühl auf den Ohren geklagt habe. Eine Überprüfung der Funktion der Gleichgewichtsorga- ne habe damals keinen krankhaften Befund ergeben. Während der übrigen Konsultatio- nen sei gelegentlich über Schwindel geklagt worden. Zur Aufrechterhaltung der Gleich- gewichtsfunktion sei auch das Hörvermögen verantwortlich, hierauf könne die Klägerin nur sehr eingeschränkt bauen. Vor diesem Hintergrund seien die Beschwerden zu inter- pretieren. M1 legte versorgungsärztlich dar, dass nach Vollendung des 16. Lebensjahres die Vor- aussetzungen für die Merkzeichen „G“ und „B“ nicht mehr vorlägen. Der beschriebene Schwindel bedinge keine Merkzeichen. Die Klägerin absolviere ein Medizinstudium und stehe kurz vor dem Abschluss. Falls es sich dabei um die berufliche Erstausbildung han- dele, stünde nach Abschluss des Studiums das Merkzeichen „H“ ab Februar 2016 nicht mehr zu. Mit Teil-Abhilfebescheid vom 13. Juni 2016 half das LRA dem Widerspruch teilweise da- hingehend ab, dass das Merkzeichen „H“ weiterhin festgestellt wurde. Die Merkzeichen „Gl“ und „RF“ stünden weiterhin zu, die Merkzeichen „G“ und „B“ ab dem 28. November 2015 nicht mehr. Den Widerspruch im Übrigen wies das Regierungspräsidium S – Landesversorgungsamt – mit Widerspruchsbescheid vom 23. August 2016 zurück. Die hiergegen am 15. Septem- ber 2016 beim Sozialgericht Mannheim (SG) erhobene Klage (S 2 SB 2832/16) wurde mit Gerichtsbescheid vom 21. Dezember 2017 abgewiesen. Im beim Senat geführten Berufungsverfahren (L 6 SB 521/18) legte die Klägerin in der nichtöffentlichen Sitzung vom 22. Oktober 2018 (vgl. Protokoll) die ärztliche Bescheini- gung der in Weiterbildung L vom 10. Oktober 2018 vor. Diese beschrieb, dass obwohl die Klägerin bereits im zweiten Lebensjahr erkrankte, eine außergewöhnlich gute Sprachent- wicklung vorliege. Nur wenige inkorrekte Lautbildungen ließen für Ungeschulte ein Hör- defizit bei der Klägerin vermuten. Die Klägerin müsse bereits zum Zeitpunkt der Menin- gitis eine für das damalige Alter überdurchschnittliche Sprachentwicklungsstufe erreicht und durch weitere Kompensationsmechanismen (z. B. Lippenlesen) später ihr Sprachver- mögen weiter ausgebaut haben. In ihrer ergänzend eingeholten sachverständigen Zeu- genauskunft teilte sie mit, dass sie die Klägerin nicht behandelt habe, sondern sie in ih- rer Bescheinigung Bezug genommen habe auf die Ergebnisse der standardisierten Unter- suchungen, die klinische Beobachtung und auf anamnestische Angaben der Klägerin. Im Termin zur mündlichen Verhandlung vom 26. September 2019 wurde die Berufung, nach Hinweis auf die fehlenden Erfolgsaussichten, zurückgenommen. Nachdem die Klägerin mitteilte, sich in einer beruflichen Weiterbildung zur Fachärztin zu befinden, die fünf bis sieben Jahre dauern werde, führte M1 versorgungsärztlich aus, dass das Medizinstudium erfolgreich beendet, die Erstausbildung damit abgeschlossen sei. Nach Mitprüfung durch das Regierungspräsidium S – Landesversorgungsamt –, dass die Facharztweiterbildung nicht als Erstausbildung im vergleichbaren Sinne ansah (vgl. Schreiben vom 3. November 2020), hörte das LRA die Klägerin zum Entzug des Merkzei- chens „H“ an (Schreiben vom 6. November 2020). Hierzu machte die Klägerin geltend, dass zum Erwerb der Kassenzulassung ein Facharzt vorausgesetzt werde. Bis dahin befinde sie sich in ständiger Weiterbildung, sodass die Voraussetzungen weiter gegeben seien. Mit Bescheid vom 8. Dezember 2020 änderte das LRA die Bescheide vom 29. November 1989 und 13. Juni 2016 ab und stellte fest, dass die gesundheitlichen Voraussetzungen für die Inanspruchnahme des Merkzeichens „H“ ab dem 11. Dezember 2020 nicht mehr vorlägen. Die Merkzeichen „Gl“ und „RF“ blieben festgestellt, der GdB betrage weiter 100. Bei angeborener oder im Kindesalter erworbener Taubheit und an Taubheit gren- zender Schwerhörigkeit bestehe Hilflosigkeit ab Beginn der Frühförderung und dann – insbesondere wegen des in dieser Zeit erhöhten Kommunikationsbedarfs – in der Regel bis zur Beendigung der ersten Ausbildung. Zur Ausbildung zählten in diesem Zusammen- hang der Schul-, Fachschul- und Hochschulbesuch, eine berufliche Erstausbildung und Weiterbildung sowie vergleichbare Maßnahmen der beruflichen Bildung. Die Ausbildung sei zwischenzeitlich abgeschlossen, sodass die angekündigte Vorlage eines HNO-ärztli- chen Attestes nichts an der Feststellung der Gehörlosigkeit ändere. Eine im Anschluss an die Erstausbildung erfolgende Facharztweiterbildung sei keine Erstausbildung im ver- gleichbaren Sinne. Gegen den Bescheid erhob die Klägerin Widerspruch und machte geltend, dass die Fach- arztausbildung einen wesentlichen Baustein darstelle, da sie als Assistenzärztin nicht al- leine arbeiten dürfe. Die Aufnahme ins Arztregister der Kassenärztlichen Vereinigung se- he die Approbation als Arzt und eine allgemeinmedizinische Weiterbildung oder die Wei- terbildung in einem anderen Fachgebiet vor. Die Facharztausbildung stelle noch höhe- re Anforderungen, aktuell werde geprüft, ob sie eine medizinisch ausgebildete Assistenz benötige oder in ein Fachgebiet mit weniger Anforderungen an das Hörvermögen wie Pathologie oder Rechtsmedizin wechseln müsse. Die Facharztausbildung dauere wahr- scheinlich sechs Jahre, mit einer Verlängerung der Ausbildungsdauer sei zu rechnen, da das Medizinstudium bei ihr bereits länger gedauert habe. Nachdem S1 versorgungsärztlich an den bisherigen Einschätzungen festhielt, wies das Regierungspräsidium S – Landesversorgungsamt – den Widerspruch mit Widerspruchsbe- scheid vom 6. April 2021 zurück. Hilflos sei eine Person, wenn sie für eine Reihe häufig und regelmäßig wiederkehrender Verrichtungen zur Sicherung ihrer persönlichen Exis- tenz im Ablauf eines jeden Tages fremder Hilfe dauernd bedürfe. Diese Voraussetzun- gen seien auch erfüllt, wenn die Hilfe in Form einer Überwachung oder einer Anleitung zu den genannten Verrichtungen erforderlich sei oder wenn die Hilfe zwar nicht dauernd geleistet werde müsse, aber eine ständige Bereitschaft zur Hilfeleistung erforderlich sei. Zu diesen Verrichtungen gehörten insbesondere das An- und Auskleiden, Essen, Trin- ken, Aufsuchen der Toilette sowie die Körperpflege, nicht aber Verrichtungen, die mit der Pflege und Wartung der Person nicht unmittelbar zusammenhingen. Die Notwendigkeit fremder Hilfe bei einzelnen Verrichtungen, selbst wenn sie lebensnotwendig sind und täglich mehrmals täglich erforderlich würden, begründe keine Hilflosigkeit. Am 6. Mai 2021 hat die Klägerin erneut Klage beim SG erhoben. Die medizinischen Vor- aussetzungen für die Zuerkennung des Merkzeichens „H“ dürften unstreitig sein, sie ha- be ihre Ausbildung bislang nicht abgeschlossen. Vielmehr stelle die Facharztausbildung einen wesentlichen Baustein bei der Ausbildung zum Arzt dar. Als Assistenzärztin dürfe sich nicht alleine arbeiten, sodass weiterhin ein der Ausbildung entsprechender Unter- stützungsbedarf vorhanden sei. Nachdem die Klägerin zur ersten nichtöffentlichen Sitzung unter nachträglicher Vorlage eines am 13. Oktober 2021 ausgestellten ärztlichen Attestes über eine Arbeitsunfähig- keit am 12. Oktober 2021 nicht erschienen ist, hat sie die Verlegung des auf dem 28. Ok- tober 2021 anberaumten Termins beantragt, da es ihr die Risikoschwangerschaft nicht erlaube, länger als wenige Minuten auf den Beinen zu sein. Der Eintritt von Verhand- lungsfähigkeit vor der Entbindung sei daher unwahrscheinlich. Mit Beschluss vom 8. November 2021 hat das SG das Verfahren zunächst ruhend ge- stellt, welches vom Beklagten am 21. Februar 2022 wieder angerufen worden ist. Das Bundessozialgericht (BSG) habe bereits mit Urteil vom 12. November 1996 – 9 RVs 9/95 – entschieden, dass der Abschluss einer berufsqualifizierenden Ausbildung, gleichgültig, in welchem Lebensalter er erreicht werde und gleichgültig, ob es sich um eine Lehre, ei- ne Fachschul- oder ein Hochschulstudium handele, das Ende des „Beginns der Frühför- derung“ markiere. Von diesem Zeitpunkt an lasse sich Hilflosigkeit nicht mehr allgemein annehmen, sondern nur noch aufgrund besonderer Umstände im Einzelfall begründen. Durch den erfolgreichen Abschluss einer Berufsausbildung zeige ein Gehörloser, dass er die erworbenen Verständigungsmöglichkeiten in einem wichtigen Lebensbereich zu nut- zen verstehe. Damit sei es regelmäßig ausgeschlossen, seine Behinderung als prägend für die gesamte Lebensführung und damit ihn selbst als hilflos im Sinne des Steuerrechts anzusehen. Diese Rechtsprechung habe das BSG mit Urteil vom 10. Dezember 2003 – B 9 SB 4/02 R – fortgesetzt. Danach bedürfe es besonderer Umstände, um nach Abschluss der beruflichen Erstausbildung weiterhin eine dauerhafte kommunikative Hilfe anneh- men zu können. Ausweislich der Ausführungen der L im vorangegangenen Verfahren lie- ge bei der Klägerin eine außergewöhnlich gute Sprachentwicklung vor, es bestünden nur wenige inkorrekte Lautbildungen. Durch weitere Kompensationsmechanismen habe sie ihr Sprachvermögen weiter ausgebaut. Eine dauerhaft erforderliche Hilfe bei der Kom- munikation, die für die gesamte Lebensführung prägend sei, lasse sich daraus nicht ab- leiten. Die Klägerin hat daraufhin die Beiziehung der Vorakte L 6 SB 521/18 beantragt. Nach ihrer Erinnerung sei die Verwendung dieser Bescheinigung im seinerzeitigen Verfahren als unzulässig erachtet worden. Deshalb scheide eine Verwendung auch im vorliegen- den Verfahren aus. Weiter hat sie den Befundbericht der B vom 13. Mai 2022 vorgelegt. Danach habe sich eine an Taubheit grenzende Schwerhörigkeit rechts und eine Taub- heit links gezeigt. Die Untersuchung mit der Frenzelbrille habe keine Ruhe-, Blickrich- tungs- oder Provokationsnystagmen ergeben. Aufgrund der Befunde werde die regelmä- ßige HNO-ärztliche Kontrolle sowie die Überprüfung der Hörgeräte empfohlen. Des Wei- teren solle eine Lichtklingelanlage rezeptiert werden. Wegen der im Alltag auftretenden Gleichgewichtsprobleme bei öffentlichen Verkehrsmitteln und bei Dunkelheit sei die Klä- gerin erneut um Vorsicht gebeten und darauf hingewiesen worden, dass sie auf Hilfe an- gewiesen sei. Es gelte, sekundären gesundheitlichen Beeinträchtigungen, die aus der Er- krankung oder anderen Umständen heraus auftreten könnten, präventiv vorzubeugen. In der mündlichen Verhandlung vom 23. Mai 2022 (vgl. Protokoll) hat das SG die Kläge- rin persönlich angehört. Sie hat angegeben, dass man nach dem Medizinstudium kein Arzt mit Erfahrung sei. Wie man eine Patientenanamnese erhebe, lerne man während der Facharztausbildung, nicht im Studium. Die Kommunikation sei eine große Heraus- forderung, mittlerweile verfüge sie über Bluetooth, sodass eine Übertragung auf ihre neuen Hörgeräte möglich sei. Sie müsse erst lernen, mit den Hilfsmitteln umgehen. Als Arzt dürfe sie keine Fehler machen. Manche Hilfsmittel seien noch nicht richtig ausge- reift. Seit Beginn der Corona-Pandemie sei es ihr nicht mehr möglich, von den Lippen ab- zulesen. So komme es zu Problemen bei Visiten, da die Patienten auch Masken tragen müssten. Bei Arztbesprechungen liege ihr Mikrofon in der Mitte, gleichwohl sei es für sie schwierig alles zu verstehen. Sie müsse hinterher immer das eine oder andere nachfra- gen. Im Operationssaal komme es regelmäßig zu Schwierigkeiten, da dort regelmäßig Maskenpflicht bestehe. Mit Urteil vom gleichen Tag hat das SG die Klage abgewiesen. Der Klägerin sei nach Ab- schluss ihres Medizinstudiums nicht mehr zu bescheinigen, dass sie hilflos sei. Das Merk- zeichen „H“ sei deshalb zu Recht entzogen worden. Bestehende Schwindelerscheinun- gen hätten bei der Vergabe des Merkzeichens keine Rolle gespielt, daneben sei zu kon- statieren, dass die „Sprachentwicklungsstörung“ eine wesentliche Änderung erfahren habe. Dieser komme keine Relevanz mehr zu, wovon sich die Kammer in der mündli- chen Verhandlung habe überzeugen können. Darüber hinaus könne der Behinderung „an Taubheit grenzende Schwerhörigkeit beidseits“ nicht herangezogen werden, um das Merkzeichen „H“ zu belassen, selbst wenn man mit B von einer Taubheit links und einer an Taubheit grenzenden Schallempfindungsschwerhörigkeit rechts ausginge. Die Klägerin habe ihr Studium der Humanmedizin nach 28 Semester beendet und da- mit ihre Ausbildung abgeschlossen. Aus der Facharztausbildung ergebe sich nichts ande- res, da diese zwar für eine Kassenzulassung notwendig sei, nicht aber, um beruflich tätig werden zu können. Es komme eine Berufsausübung im Pharma- oder Medizintechnikbe- reich, in der Forschung oder Wirtschaft in Betracht, ebenso eine Niederlassung als Privat- ärztin. Der während der Ausbildung zu erfolgenden Zuerkennung des Merkzeichens „H“ sei in hinreichendem Maße Rechnung getragen worden, indem es der Klägerin bis zum 36 Le- bensjahr belassen worden sei. Damit habe sie über viele Jahre hinweg die Möglichkeit gehabt, sich an den erhöhten Kommunikationsbedarf anzupassen. Damit gehe einher, dass sie Auto fahre, die Erziehung zweier 2018 und 2021 geborener Kinder schultere, von den Lippen ablesen könne und ein in allen Belangen selbstbestimmtes Leben führe. Das Merkzeichen stehe nicht deshalb weiter zu, weil zur Ausbildung eine berufliche Wei- terbildung gehören könne. Denn Hilfen seien längst nicht mehr in dem Umfang notwen- dig, der zu Beginn des Studiums zu erbringen gewesen sei, als an das Erlernen von Fer- tigkeiten erhöhte Anforderungen zu stellen gewesen sei. Die Kammer verkenne nicht, dass es der Klägerin wegen der Maskenpflicht schwerer falle sich zu verständigen. Ande- rerseits verfüge sie über moderne Hochleistungshörgeräte, besitze Mikrofone sowie ein Handy mit Bluetooth und Direktübertragung auf die Hörgeräte. Im Übrigen komme dem Umstand, dass im Operationssaal Maskenpflicht bestehe und es deshalb dort ebenfalls zu Kommunikationsschwierigkeiten kommen könne, keine Rele- vanz zu. Denn zum einen habe dies mit der Corona-Pandemie nichts zu tun, sondern ha- be der Klägerin bereits bei Beginn ihres Studiums bewusst sein müssen. Zum anderen sei aufgrund der ihr erteilten Approbation nicht in Frage zu stellen, dass sie in gesund- heitlicher Hinsicht zur Ausübung des Berufs einer Ärztin geeignet sei (Verweis auf § 3 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Bundesärzteordnung). Dies stehe mit der Rechtsprechung des BSG in Einklang, in der darauf hingewiesen wer- de, dass ein Mehraufwand in der Lebensspanne, in der Lernen, Kenntnis- und Fähigkeits- erwerb zu den zentralen Verrichtungen des täglichen Lebens gehörten, also bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen, bis zum Abschluss ihrer Ausbildung offensichtlich sei (Verweis auf BSG, Urteil vom 23. Juni 1993 – 9/9a RVs 1/91 –). Weiter sei entschieden worden, dass ein Hörgeschädigter während der Ausbildung nur deshalb hilflos bleibe, da das Informationsbedürfnis in dieser Lebensphase deutlich gesteigert sei. Der Abschluss einer berufsqualifizierenden Ausbildung markiere, gleichgültig, in welchem Lebensalter er erreicht werde, und gleichgültig, ob es sich um eine Lehre, ein Fachschul- oder ein Hochschulstudium handele, das Ende der seit „Beginn der Frühförderung“ bestehenden Hilflosigkeit. Von diesem Zeitpunkt an lasse sich Hilflosigkeit nicht mehr allgemein an- nehmen, sondern nur noch aufgrund besonderer Umstände. Durch den erfolgreichen Ab- schluss einer Berufsausbildung zeige ein Gehörloser, dass er die erworbenen Verständi- gungsmöglichkeiten in einem wichtigen Lebensbereich zu nutzen verstehe. Damit sei es regelmäßig ausgeschlossen, seine Behinderung als prägend für die gesamte Lebensfüh- rung und damit ihn selbst als hilflos im Sinne des Steuerrechts anzusehen (Verweis auf BSG, Urteil vom 12. November 1996 – 9 RVs 9/95 –). Letztlich habe das BSG betont, dass es besonderer Umstände bedürfe, um nach Abschluss der beruflichen Erstausbildung weiterhin eine dauerhafte, kommunikative Hilfe von erheblicher täglicher Dauer anneh- men zu können (Verweis auf BSG, Urteil vom 10. Dezember 2003 – B 9 SB 4/02 R –), die die Kammer nicht feststellen könne. Die Klage sei deshalb abzuweisen, ohne dass darüber zu befinden gewesen wäre, ob die Bescheinigung der L vom 10. Oktober 2018 einem Verwertungsverbot unterliege. Den dortigen Darlegungen komme keine Bedeutung für den Rechtsstreit zu, da eine Rechts- frage zu klären gewesen sei, für deren Beantwortung das Gericht und nicht eine Ärztin zuständig sei. Gegen das am 21. Oktober 2022 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 26. Oktober 2022 erneut Berufung beim Landessozialgericht Baden-Württemberg (LSG) eingelegt und das Vorbringen aus dem Widerspruchs- und Klageverfahren wiederholt. Soweit erstinstanz- lich davon ausgegangen werde, dass eine Facharztausbildung nicht zwingend sei, um nach Abschluss des Studiums der Humanmedizin beruflich tätig zu werden, sei dies zwar richtig, entspreche aber nicht ihren Wünschen. Nach Art. 25 Abs. 5 der UN-Behinderten- rechtskonvention hätten die Vertragsstaaten sicherzustellen, dass für Menschen mit Be- hinderungen angemessene Vorkehrungen getroffen worden. In diesem Zusammenhang dürfe sie nicht darauf verwiesen werden, irgendeine Tätigkeit mit ihrem Hochschulstu- dium auszuüben, sondern sie sei bei der von ihr gewählten Ausbildung zu unterstützen. Die Entscheidung des BSG vom 23. Juni 1993 sei überholt. Sie dürfe auch nicht auf die freiwillige Unterstützung der Kollegen verwiesen werden, dieser Unterstützungsbedarf umfasse mehrere Stunden täglich. Die vorhandenen techni- schen Hilfsmittel erreichten keinen umfassenden Behinderungsausgleich, da sie das Hö- ren nicht ersetzen könnten und die ärztliche Tätigkeit in einem Krankenhaus oder an an- derer Stelle das Tragen von Gesichtsmasken auf nicht absehbare Zeit erfordere. Deshalb sei es ihr im beruflichen Kontext nicht möglich Lippen zu lesen. Es dürfe nicht verkannt werden, dass eine Gesprächssituation bei Gericht nicht mit ei- nem ärztlichen Anamnese- bzw. Aufklärungsgespräch und der Kommunikation unter gro- ßem Stress in der Notaufnahme vergleichbar sei. Falsch verstandene Informationen hät- ten dort ggf. erhebliche Auswirkungen auf die Gesundheit der Patienten Die Klägerin beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Mannheim vom 23. Mai 2022 sowie den Bescheid vom 8. Dezember 2020 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 6. April 2021 aufzuheben. Der Beklagte beantragt, die Berufung der Klägerin zurückzuweisen. Er verweist auf die angefochtene Entscheidung. Der Senat hat die Vorakten S 2 SB 2832/16 und L 6 SB 521/18 beigezogen. Hinsichtlich des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf die Verwaltungs- und Ge- richtsakte Bezug genommen. Entscheidungsgründe Die form- und fristgerecht (§ 151 Sozialgerichtsgesetz [SGG]) eingelegte Berufung der Klägerin ist statthaft (§§ 143, 144 SGG) und auch im Übrigen zulässig, aber unbegründet. Streitgegenstand des Berufungsverfahrens ist das Urteil des SG vom 23. Mai 2022, mit dem die isolierte Anfechtungsklage (§ 54 Abs. 1 SGG) auf Aufhebung des Bescheides vom 8. Dezember 2020 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides (§ 95 SGG) vom 6. April 2021 abgewiesen worden ist. Maßgebender Zeitpunkt für die Beurteilung des Sach- und Streitstandes ist bei dieser Klageart der Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentschei- dung (vgl. Keller in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, Kommentar zum SGG, 13. Aufl. 2020, § 54 ; BSG, Urteil vom 13. August 1997 – 9 RVs 10/96 –, , ; BSG, Urteil vom 11. August 2015 – B 9 SB 2/15 R –, , ). Die Unbegründetheit der Berufung folgt aus der Unbegründetheit der Klage. Der Be- scheid vom 8. Dezember 2020 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 6. April 2021 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten (§ 54 Abs. 1 Satz 2 SGG). Auch zur Überzeugung des Senats, ebenso wie des SG, hat der Beklagte zu Recht den Fortbestand der gesundheitlichen Voraussetzungen für die Inanspruchnahme des Merkzeichens „H“ verneint und die feststellenden Bescheide aufgehoben. Das SG hat die Klage daher zu Recht abgewiesen. Rechtsgrundlage des angefochtenen Bescheides ist § 48 Abs. 1 Satz 1 SGB X. Danach ist, soweit in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen, die bei Erlass eines Verwal- tungsaktes mit Dauerwirkung vorgelegen haben, eine wesentliche Änderung eintritt, der Verwaltungsakt mit Wirkung für die Zukunft aufzuheben. Gemäß § 48 Abs. 1 Satz 2 SGB X soll der Verwaltungsakt mit Wirkung vom Zeitpunkt der Änderung der Verhältnisse auf- gehoben werden, soweit die Änderung zugunsten der Betroffenen erfolgt (§ 48 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 SGB X). Dabei liegt eine wesentliche Änderung vor, soweit der Verwaltungs- akt nach den nunmehr eingetretenen tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen nicht mehr so erlassen werden dürfte, wie er ergangen war. Die Änderung muss sich nach dem zugrundeliegenden materiellen Recht auf den Regelungsgehalt des Verwaltungs- aktes auswirken. Das ist bei einer tatsächlichen Änderung nur dann der Fall, wenn diese so erheblich ist, dass sie rechtlich zu einer anderen Bewertung führt. Im Falle einer sol- chen Änderung ist der Verwaltungsakt – teilweise – aufzuheben und durch die zutreffen- de Bewertung zu ersetzen (vgl. BSG, Urteil vom 22. Oktober 1986 – 9a RVs 55/85 –, , m. w. N.). Die Feststellung einer wesentlichen Änderung setzt einen Vergleich der Sach- und Rechtslage bei Erlass des – teilweise – aufzuhebenden Verwaltungsaktes und zum Zeitpunkt der Überprüfung voraus (vgl. BSG, Urteil vom 2. Dezember 2010 – B 9 V 2/10 R –, SozR 4-3100 § 35 Nr. 5, m. w. N.). Diese Voraussetzungen sind vorliegend jedenfalls deshalb gegeben, da mit dem Ab- schluss des Studiums der Humanmedizin die Erstausbildung im Jahr 2020 im Alter von 36 Jahren abgeschlossen worden ist, sodass eine wesentliche Änderung gegenüber dem maßgebenden Vergleichsbescheid vom 29. November 1989 bzw. dem diesen bestätigen- den Bescheid vom 13. Juni 2016 eingetreten ist. Dies hat das SG zutreffend und ausführ- lich dargelegt, sodass der Senat hierauf nach eigener Prüfung gemäß § 153 Abs. 2 SGG Bezug nimmt und insoweit von einer Darstellung der Entscheidungsgründe absieht. Das Berufungsvorbringen der Klägerin führt, auch in Ansehung von Art. 25 der UN-Behin- dertenrechtskonvention, zu keiner anderen Beurteilung, da sie die systematischen Zu- sammenhänge und begründeten Erwägungen insbesondere der VG, aufgrund derer sich die ursprüngliche Zuerkennung des Merkzeichens „H“ gerechtfertigt hat, nicht beachtet. Rechtsgrundlage für die Feststellung des Merkzeichens „H“ ist § 152 Abs. 4 Neuntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB IX) i. V. m. § 3 Abs. 1 Nr. 2 Schwerbehindertenausweisver- ordnung (SchwbAwV). Danach treffen die zuständigen Behörden die erforderlichen Fest- stellungen im Verfahren nach Absatz 1, wenn neben dem Vorliegen der Behinderung weitere gesundheitliche Merkmale Voraussetzung für die Inanspruchnahme von Nach- teilsausgleichen sind. Im Ausweis ist auf der Rückseite das Merkzeichen „H“ einzutragen, wenn der schwerbehinderte Mensch hilflos im Sinne des § 33b des EStG oder entspre- chender Vorschriften ist. § 33b Abs. 3 Satz 4 EStG bestimmt, dass hilflos eine Person ist, wenn sie für eine Reihe von häufig und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen zur Sicherung ihrer persönlichen Existenz im Ablauf eines jeden Tages fremder Hilfe bedarf. Diese Voraussetzungen sind auch erfüllt, wenn die Hilfe in Form einer Überwachung oder einer Anleitung zu den in Satz 4 genannten Verrichtungen erforderlich ist oder wenn die Hilfe zwar nicht dauernd geleistet werden muss, jedoch eine ständige Bereitschaft zur Hilfeleistung erforderlich ist, § 33b Abs. 3 Satz 5 EStG. Der Gesetzgeber hat sich dabei bewusst nicht an den Begriff der Pflegebedürftigkeit nach §§ 14, 15 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) angelehnt, sondern wollte viel- mehr deutlich machen, dass die steuer- und versorgungsrechtlich bedeutsame Hilflosig- keit von der versicherungs- und sozialhilferechtlich bedeutsamen Pflegebedürftigkeit un- abhängig bleibt (vgl. BSG, Urteil vom 12. Februar 2003 – B 9 SB 1/02 R –, , ). Die Fassung des Begriffs der Hilflosigkeit geht auf Umschreibungen zurück, die von der Rechtsprechung im Schwerbehindertenrecht bezüglich der steuerlichen Vergünstigung und im Versorgungsrecht hinsichtlich der gleichlautenden Voraussetzungen für die Pfle- gezulage nach § 35 BVG entwickelt worden sind. Dabei ist § 35 BVG seit seinem Inkraft- treten mehrfach neu gefasst worden, ohne dass sich der Maßstab für den Begriff „hilflos“ dadurch geändert hat (vgl. BSG, Urteil vom 10. Dezember 2002 – B 9 V 3/01 R –, , ). Der in § 35 BVG geforderte Hilfebedarf liegt in jedem Falle dann vor, wenn sein Umfang mindestens zwei Stunden täglich erreicht. Ebenso wenig wie für den Begriff der Hilflosig- keit setzt das Gesetz eine zeitliche Grenze, von der an ein Pflegebedarf „außergewöhn- lich“ ist. Ein solcher Grenzwert lässt sich jedoch aus der Gesetzgebungsgeschichte ver- bunden mit einem Blick auf die soziale Pflegeversicherung bestimmen. Das dort entwi- ckelte und seit langer Zeit angewendete und bewährte System zur Quantifizierung des Pflegebedarfs ist auf das BVG zu übertragen und der „Umfang der notwendigen Pflege“ in erster Linie an dem täglichen Zeitaufwand für die notwendigen Betreuungsleistungen zu messen. Um den individuellen Verhältnissen des Beschädigten hinreichend Rechnung tragen zu können, erscheint es geboten, nicht allein auf den zeitlichen Betreuungsauf- wand abzustellen, sondern auch den weiteren Umständen der Hilfeleistung insbesondere ihrem wirtschaftlichen Wert Bedeutung beizumessen. Dieser Wert wird wesentlich durch die Zahl und die zeitliche Verteilung der Verrichtungen mitbestimmt, bei denen fremde Hilfe erforderlich ist. Denn eine Hilfsperson kann regelmäßig nur für zusammenhängende Zeitabschnitte, nicht jedoch für einzelne Handreichungen herangezogen bzw. beschäftigt werden (vgl. BSG, Urteil vom 30. November 2006 – B 9a V 9/05 R –, , ff.). Zu den zu berücksichtigenden Verpflichtungen zählen zunächst die von der Pflegeversi- cherung in § Abs. 4 SGB XI in der bis 31. Dezember 2016 geltenden Fassung (aF) ge- nannten Verrichtungen in den Bereichen Körperpflege (Waschen, Duschen, Baden, Zahn- pflege, Kämmen, Rasieren, Darm- und Blasenentleerung), Ernährung (mundgerechtes Zubereiten oder die Aufnahme der Nahrung) und Mobilität (selbstständiges Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen, Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung). Nicht umfasst werden indessen die hauswirtschaftli- che Versorgung (§ 14 Abs. 4 Nr. 5 SGB XI [a. F.] – vgl. BSG, Urteil vom 2. Juli 1997 – 9 RV 19/95), während Maßnahmen zur psychischen Erholung, geistigen Anregung und Kom- munikation (Sehen, Hören, Sprechen, Fähigkeit zur Interaktion) zusätzlich zu berücksich- tigen sind (vgl. BSG, Urteil vom 10. Dezember 2002 – B 9 V 3/01 R –, , ; BSG, Urteil vom 23. Juni 1993 – 9/9a RVs 1/91 –, , ). Letzteres ist durch § 45a Abs. 1 SGB XI (a. F.) im Übrigen auch berücksichtigt worden. Dieser bestimmte, dass Leistungen nach diesem Abschnitt Pflegebedürftige in häuslicher Pflege betrafen, bei denen neben dem Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung ein erheblicher Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung gegeben war. Dies waren Pflegebedürftige der Pflegestufen I, II und III (Nr. 1) sowie Personen, die einen Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege und hauswirt- schaftlichen Versorgung hatten, der nicht das Ausmaß der Pflegestufe I erreichte (Nr. 2), mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen, bei denen der MDK oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter im Rahmen der Begutachtung nach § 18 als Folge der Krankheit oder Behinderung Aus- wirkungen auf die Aktivitäten des täglichen Lebens festgestellt haben, die dauerhaft zu einer erheblichen Einschränkung der Alltagskompetenz geführt haben. § 45a SGB XI (a. F.) hat damit einen nicht speziell verrichtungsbezogenen, deshalb bei der Bemessung des Pflegebedarfs nach § 14 SGB XI (a. F.) nicht zu berücksichtigenden allgemeinen Pfle- gebedarf umfasst (vgl. LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 6. Januar 2011 – L 5 P 36/10 –, ju- ris, ) und damit ebenso einen Betreuungsbedarf berücksichtigt. Wiederkehrende Hilfe bei einer Reihe von Verrichtungen kann regelmäßig erst dann an- genommen werden, wenn es sich um mindestens drei Verrichtungen handelt. Daneben ist ein Hilfebedarf in erheblichem Umfang erforderlich. Dies richtet sich nach dem Ver- hältnis der dem Beschädigten ohne fremde Hilfe nicht mehr möglichen Verrichtungen zu denen, die er auch ohne fremde Hilfe noch bewältigen kann. In der Regel wird dabei auf die Zahl der Verrichtungen, den wirtschaftlichen Wert der Hilfe und den zeitlichen Aufwand abzustellen sein (vgl. BSG, Urteil vom 12. Februar 2003 – B 9 SB 1/02 R –, , ). Die Erheblichkeit des Hilfebedarfs ist in erster Linie nach dem täglichen Zeitauf- wand für erforderliche Betreuungsleistungen zu beurteilen. Nicht hilflos ist derjenige, der nur in relativ geringem Umfang, täglich etwa eine Stunde, auf fremde Hilfe angewiesen ist. Daraus ergibt sich jedoch nicht, dass bei einem Überschreiten dieser Mindestgren- ze in jedem Fall Hilfslosigkeit zu bejahen ist. Vielmehr ist ein Zeitaufwand erst dann hin- reichend, wenn er mindestens zwei Stunden erreicht. Diese Grenzziehung soll den Be- dürfnissen der Praxis Rechnung tragen. Da die Begriffe der Pflegebedürftigkeit und der Hilflosigkeit nicht völlig übereinstimmen (vgl. oben), können die zeitlichen Grenzwerte der sozialen Pflegeversicherung (§§ 14, 15 SGB XI [a. F.]) nur als gewisse Orientierungs- punkte dienen. Immerhin decken sich die von beiden Begriffen erfassten Verrichtungs- bereich insoweit, als es die sogenannte Grundpflege betrifft. Im Rahmen des § 35 BVG kommen noch die Bereiche der geistigen Anregung und Kommunikation hinzu, außer- dem sind hier auch Anleitung, Überwachung und Bereitschaft zu berücksichtigen. Da im Hinblick auf den insoweit erweiterten Maßstab bei der Prüfung von Hilflosigkeit leichter ein größerer Zeitaufwand für fremde Betreuungsleistungen erreicht wird, als im Bereich der Grundpflege bei der Pflegeversicherung, liegt es nahe, hier von einer Zwei-Stunden- Grenze auszugehen, was dem Grundpflegeerfordernis für die – vormalige – Pflegestufe II der Pflegeversicherung entspricht (BSG, Urteil vom 10. Dezember 2002 – B 9 V 3/01 R –, , ff.). Diese Voraussetzungen erfüllt die Klägerin aufgrund ihrer Hörstörung schon deshalb nicht, weil sie nur zum Ausgleich ihrer Hörminderung der Unterstützung bedarf, also nicht für eine Reihe (mindestens drei, vgl. oben) häufig und regelmäßig wiederkehrender Verrichtungen. Alleine der Umstand, dass der Zeitaufwand für die notwendige Unterstüt- zung durch Kollegen die anzunehmende Zwei-Stunden-Grenze überschreiten mag, be- gründet die Hilfslosigkeit damit nicht. Daneben muss die Hilfe zur Sicherung der persön- lichen Existenz im Laufe eines jeden Tages erforderlich sein, was bei der Klägerin, die ein selbstbestimmtes Leben führen und insbesondere für zwei Kinder sorgen kann, nicht der Fall ist. Vielmehr sind bei ihr Hilfestellungen hauptsächlich im beruflichen Bereich nötig, was nach den aufgezeigten Maßstäben eine Hilflosigkeit nicht zu begründen vermag. Nachdem das EStG weiterhin den Begriff der Hilflosigkeit verwendet und nicht an den Begriff der Pflegebedürftigkeit anknüpft, ergeben sich keine Änderungen im Prüfungs- maßstab daraus, dass durch die Neufassung des § 14 SGB XI zum 1. Januar 2017 der Be- griff der Pflegebedürftigkeit gänzlich neu gefasst worden ist und der Pflegegrad im Ge- gensatz zur vorherigen Pflegestufe nicht mehr anhand von zeitlichen Mindestanforde- rungen zu bewerten ist, sondern die qualitativen Mindestanforderungen gänzlich neu ge- regelt worden sind. Dementsprechend konnte und kann aus der Bejahung von Hilflosig- keit nicht auf Pflegebedürftigkeit geschlossen werden und folglich auch nicht umgekehrt. Dass mit dem ab 1. Januar 2024 geltenden § 72 Vierzehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XIV) im sozialen Entschädigungsrecht der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff des SGB XI ausdrücklich zum Maßstab gemacht wird und es eine dem § 35 BVG entsprechende Re- gelung dann nicht mehr gibt (vgl. zu Vorstehendem insgesamt: Meßling, in: jurisPK-SGB XI, 3. Aufl. 2021, §§ 14 ff., 15 ), rechtfertigt keine andere Beurteilung. Viel- mehr wird deutlich, dass nach § 72 SGB XIV die eigenständige Ausfüllung des Begriffs der Pflegebedürftigkeit entfällt, wie es zuvor durch die „Hilflosigkeit“ in § 35 BVG der Fall war (vgl. Knickrehm/Mushoff/Schmidt, Das neue soziale Entschädigungsrecht – SGB XIV, 1. Aufl. 2020, ), was die Eigenständigkeit des Tatbestandsmerkmals der „Hilflo- sigkeit“ unterstreicht. Hierauf kommt es im Falle der Klägerin aber schon deshalb nicht an, da bei ihr eine Pflegebedürftigkeit unter keinem Gesichtspunkt erkennbar ist. § 3 Abs. 1 Nr. 2 SchwbAwV enthält, wie § 228 Abs. 4 Nr. 1 SGB IX, einen identischen Ver- weis auf „entsprechende Vorschriften“, wozu die Bestimmungen zur Pflegezulage bei Hilfslosigkeit in § 35 Abs. Satz 2 und 3 BVG zu rechnen sind. Nachdem § 30 Abs. 16 BVG die Hilflosigkeit ausdrücklich als möglichen Regelungsgegenstand einer Rechtsver- ordnung nennt, gelten für die Feststellung der Hilflosigkeit ergänzend die in der Anla- ge zu § 2 der Versorgungsmedizin-Verordnung geregelten VG, dort Teil A, Nr. 4 (vgl. zu § 228 Abs. 4 Nr. 1 SGB IX: Masuch in: Hauck/Noftz, SGB IX, 08/17, § 228 ). Danach ist für die Gewährung einer Pflegezulage im sozialen Entschädigungsrecht Grundvor- aussetzung, dass Beschädigte infolge der Schädigung „hilflos“ sind (Buchst. a). Hilflos sind diejenigen, die infolge von Gesundheitsstörungen – nach dem SGB IX und dem EStG „nicht nur vorübergehend“ – für eine Reihe von häufig und regelmäßig wiederkehren- den Verrichtungen zur Sicherung ihrer persönlichen Existenz im Ablauf eines jeden Ta- ges fremder Hilfe dauernd bedürfen. Diese Voraussetzungen sind auch erfüllt, wenn die Hilfe in Form einer Überwachung oder einer Anleitung zu den genannten Verrichtungen erforderlich ist oder wenn die Hilfe zwar nicht dauernd geleistet werden muss, jedoch ei- ne ständige Bereitschaft zur Hilfeleistung erforderlich ist (Buchst. b). Häufige und regel- mäßig wiederkehrende Verrichtungen zur Sicherung der persönlichen Existenz im Ab- lauf eines jeden Tages sind insbesondere An- und Auskleiden, Nahrungsaufnahme, Kör- perpflege sowie Verrichten der Notdurft. Außerdem sind notwendige körperliche Bewe- gung, geistige Anregung und Möglichkeiten zur Kommunikation zu berücksichtigen. Hilf- losigkeit liegt im oben genannten Sinne auch dann vor, wenn ein psychisch oder geis- tig behinderter Mensch zwar bei zahlreichen Verrichtungen des täglichen Lebens der Hil- fe nicht unmittelbar bedarf, er diese Verrichtungen aber infolge einer Antriebsschwä- che ohne ständige Überwachung nicht vornähme. Die ständige Bereitschaft ist z. B. an- zunehmen, wenn Hilfe häufig und plötzlich wegen akuter Lebensgefahr notwendig ist (Buchst. c). Der Umfang der notwendigen Hilfe bei den häufig und regelmäßig wieder- kehrenden Verrichtungen muss erheblich sein. Dies ist der Fall, wenn die Hilfe dauernd für zahlreiche Verrichtungen, die häufig und regelmäßig wiederkehrend benötigt wird. Einzelne Verrichtungen, selbst wenn sie lebensnotwendig sind und im täglichen Lebens- ablauf wiederholt vorgenommen werden, genügen nicht (z. B. Hilfe beim Anziehen ein- zelner Bekleidungsstücke, notwendige Begleitung bei Reisen und Spaziergängen, Hilfe im Straßenverkehr, einfache Wund- oder Heilleistung). Verrichtungen, die mit der Pfle- ge der Person nicht unmittelbar zusammenhängen (z. B. im Bereich der hauswirtschaftli- chen Versorgung) müssen außer Betracht bleiben (Buchst. d). Bei einer Reihe schwerer Behinderungen, die aufgrund ihrer Art und besonderen Auswirkungen regelhaft Hilfeleis- tungen in erheblichem Umfang erfordern, kann im Allgemeinen ohne nähere Prüfung an- genommen werden, dass die Voraussetzungen für das Vorliegen von Hilflosigkeit erfüllt sind (Buchst. e). Dies gilt stets bei Blindheit und hochgradiger Sehbehinderung (Buchst. e aa) und Querschnittslähmung und anderen Behinderungen, die auf Dauer und ständig – auch innerhalb des Wohnraums – die Benutzung eines Rollstuhls erfordern (Buchst. e bb) sowie in der Regel auch (Buchst. f aa) bei Hirnschäden, Anfallsleiden, geistiger Be- hinderung und Psychosen, wenn diese Behinderungen allein einen GdS von 100 bedin- gen oder Verlust von zwei oder mehr Gliedmaßen, ausgenommen Unterschenkel- oder Fußamputation beiderseits (Buchst. f bb). Unabhängig davon, dass auch nach diesen Maßstäben bei der Klägerin keine notwendi- ge Hilfestellung für eine Reihe von Verrichtungen besteht, kann aus dem Defizit in der Verstehensleistung im beruflichen Umfeld nicht abgeleitet werden, dass der Hilfebedarf in diesem einen Punkt die gesamte Lebensführung prägt (vgl. BSG, Urteil vom 10. De- zember 2003 – B 9 SB 4/02 R –, , ), wie das SG zutreffend dargelegt hat. Da- neben hat das SG bereits darauf hingewiesen, dass die geklagten Schwindelbeschwer- den zu keinem Zeitpunkt entscheidend für die Zuerkennung des Merkzeichens gewesen sind, wobei M eine organische Ursache hierfür hat ausschließen können und B zuletzt un- ter der Frenzelbrille ebenfalls keinen pathologischen Befund beschrieben hat. Der Umstand, dass der Klägerin dennoch das Merkzeichen „H“ auf den Erstantrag im fünften Lebensjahr zuerkannt werden konnte, ist der in den VG (zu deren Anwendbarkeit vgl. oben) berücksichtigten Erkenntnis geschuldet, dass bei der Beurteilung von Kindern und Jugendlichen nicht nur die bei der Hilflosigkeit genannten Verrichtungen zu beach- ten sind, sondern auch die Anleitung zu diesen „Verrichtungen“, die Förderung der kör- perlich und geistigen Entwicklung sowie die notwendige Überwachung zu diesen Hilfe- leistungen gehören, die für die Frage der Hilflosigkeit von Bedeutung sind (vgl. VG, Teil A, Nr. 5a). Die Besonderheiten des Kindesalters führen dazu, dass zwischen dem Aus- maß der Behinderung und dem Umfang der wegen der Behinderung erforderlichen Hilfe- leistungen nicht immer eine Korrelation bestehen muss, sodass – anders als bei Erwach- senen – auch schon bei niedrigerem GdS Hilflosigkeit vorliegen kann (vgl. VG, Teil A, Nr. 5c). Deshalb ist bei angeborenen oder im Kindesalter aufgetretenen Behinderungen zu beachten, dass bei Taubheit und an Taubheit grenzender Schwerhörigkeit Hilflosigkeit ab Beginn der Frühförderung und dann – insbesondere wegen des in dieser Zeit erhöh- ten Kommunikationsbedarfs – in der Regel bis zur Beendigung der Ausbildung anzuneh- men ist. Zur Ausbildung zählen in diesem Zusammenhang der Schul-, Fachholschul- und Hochschulbesuch, eine berufliche Erstausbildung und Weiterbildung sowie vergleichbare Maßnahmen der beruflichen Bildung (vgl. VG, Teil A, Nr. 5d ee). Das Kommunikationsdefizit der vor Spracherwerb Ertaubten prägt deren gesamte Le- bensführung aber regelmäßig nur bis zum Ablauf einer ersten Berufsausbildung, mit- hin in der von Lernen, Kenntnis- und Fähigkeitserwerb geprägten Lebensspanne. Dabei muss sich die Frage des fremden Hilfebedarfs auf alle Bereich des täglichen Lebens er- strecken, da die Eingliederung in die Gesellschaft das Ziel des Schwerbehindertenrechts ist. Dabei ist davon auszugehen, dass der die Hilflosigkeit begründende erhebliche Mehr- aufwand kennzeichnend für die Lebensspanne ist, in der Lernen, Kenntnis- und Fähig- keitserwerb zu den zentralen Verrichtungen des täglichen Lebens gehören. In dieser Le- bensphase bewirkt der durch die Sprachstörung vermittelte Kommunikationsmangel ei- ne Hilfsbedürftigkeit von erheblichem Umfang, deren Ausmaß jedoch in Anbetracht des bedeutenden Kommunikationsdefizits nicht schematisch festgelegt werden kann. Aus dem geschilderten Kommunikationsdefizit darf indessen nicht generell der Schluss ge- zogen werden, dass ein gehörloser Mensch lebenslang hilflos ist. Das ist er nämlich nur dann, wenn sich das Kommunikationsdefizit wegen der ständigen Anpassung des beruf- lichen Könnens und Wissens während des Berufslebens prägend auf die Lebensführung auswirkt. So kann eine erneute Hilflosigkeit bei einer langzeitigen beruflichen Weiterbil- dung, Minderbegabung oder geistigen Behinderung bzw. zusätzlichen Gesundheitsstö- rungen vorliegen (vgl. BSG, Urteil vom 10. Dezember 2003 – B 9 SB 4/02 R –, , ff.). Zu den zentralen Verrichtungen des täglichen Lebens eines Arbeitnehmers gehört aber regelmäßig nicht die Anpassung und Erweiterung seiner beruflichen Kenntnisse und Fähigkeiten, sondern zunächst vorrangig die Verrichtung von Arbeit im erlernten Beruf. Weiter kann nicht regelmäßig davon ausgegangen werden, dass der Gehörlose nach Ab- schluss der Erstausbildung im nichtberuflichen Bereich, also in der gesamten Lebensfüh- rung, weiter hilflos ist Sinne des EStG ist, wenn er in dem einem Gehörlosen möglichen Umfang Lesen und Schreiben gelernt hat (vgl. BSG, Urteil vom 12. November 1996 – 9 RVs 9/95 – , f.). Die Annahme einer lebenslangen Kommunikationsstörung kommt nur in Betracht, wenn der Gehörlose wegen Minderbegabung, einer geistigen Behinderung oder einer zusätzli- chen Gesundheitsstörung nicht in Lage ist, das Mindestmaß an Verständigungsmöglich- keiten mit der höheren Umwelt zu erlernen, dass bei einem erfolgreichen Besuch einer Gehörlosenschule vermittelt wird. Der Abschluss einer berufsqualifizierenden Ausbildung markiert insoweit, gleichgültig in welchem Lebensalter er erreicht wird und gleichgültig, ob es sich um eine Lehre, ein Fachhochschul- oder ein Hochschulstudium handelt, das Ende der seit „Beginn der Frühförderung“ bestehenden Hilflosigkeit. Von diesem Zeit- punkt an lässt sich Hilflosigkeit nicht mehr allgemein annehmen, sondern nur noch auf- grund besonderer Umstände im Einzelfall feststellen. Durch den erfolgreichen Abschluss einer Berufsausbildung zeigt ein Gehörloser, dass er die erworbenen Verständigungs- möglichkeiten in einem wichtigen Lebensbereich zu nutzen versteht. Damit ist es regel- mäßig ausgeschlossen, seine Behinderung als prägend für die gesamte Lebensführung und damit ihn selbst als hilflos im Sinne des EStG anzusehen (vgl. BSG, Urteil vom 12. November 1996 – 9 RVs 9/95 –, , ). Bereits aus Sinn und Zweck der – erweiternden – Vorschriften der VG ergibt sich, dass die Klägerin deren Anwendungsbereich nicht mehr unterfällt, nachdem sie sich nicht mehr im Kindes- und Jugendalter befindet, sondern bei Abschluss des Medizinstudiums bereits 36 Jahre alt gewesen ist. Daneben muss berücksichtigt werden, dass bei ihr nur geringgradige Störungen in der Sprachentwicklung bestehen, wie der Senat der ärztli- chen Bescheinigung der L aus dem Verfahren L SB 521/18 entnimmt, die er im Wege des Urkundsbeweises (§ 118 Abs. 1 SGG i. V. m. §§ 415 ff. Zivilprozessordnung [ZPO]) verwertet. Diese war uneingeschränkt verwertbar, nachdem die Klägerin sie selbst in der nichtöffentlichen Sitzung bei der damaligen Berichterstatterin des Senats übergeben und damit selbst in das Verfahren eingeführt hat. Wenn sie nunmehr über ein Verwertungs- verbot spekuliert, ist dies fernliegend und bestehen hierfür keinerlei Anhaltspunkte. Die Darlegungen der L werden dadurch plausibilisiert, dass das SG ausgeführt hat, dass ei- ne hinreichende Verständigungsmöglichkeit mit der Klägerin in der mündlichen Verhand- lung bestanden hat, was an dem Umfang der von ihr protokollierten Angaben deutlich wird. Weiterhin ist in Rechnung zu stellen, dass die Klägerin ein anspruchsvolles Studi- um erfolgreich abgeschlossen hat, sodass sie die erlernten Verständigungsmöglichkei- ten in einem wichtigen Lebensbereich nutzen kann und deshalb keine Hilflosigkeit mehr besteht. Vor diesem Hintergrund stellt sich die Frage, ob sie nicht in einem für Gehörlo- se möglichen Umfang lesen und schreiben gelernt hat, ersichtlich nicht. Gleiches gilt da- für, dass bei ihr weder eine Minderbegabung, noch eine geistige Behinderung oder eine sonstige Gesundheitsstörung besteht, die sie am Erlernen eines Mindestmaßes an Ver- ständigungsmöglichen hindern würde. Der erfolgreiche Abschluss des anspruchsvollen Studiums belegt das Gegenteil. Soweit die Klägerin darüber hinaus glauben machen will, während des Studiums nur eine theoretische, aber keine praktische Ausbildung erhalten zu haben, überzeugt dies nicht. Vielmehr regelt die Approbationsordnung für Ärzte in § 1 Abs. 1, dass die Ausbildung auch praktische Erfahrungen im Umgang mit Patienten, ein- schließlich der fächerübergreifenden Betrachtungsweise von Krankheiten und der Fähig- keit, die Behandlung zu koordinieren, umfassen soll. § 1 Abs. 2 sieht deshalb ein prakti- sches Jahr (Nr. 1), einen Krankenpflegedienst von drei Monaten (Nr. 3) und eine Famula- tur von vier Monaten (Nr. 4) vor. Dass die Klägerin nach Abschluss des Studiums und der Approbation als Medizinerin arbeiten kann, hat das SG bereits ausführlich dargelegt. Die berufsqualifizierende Ausbildung ist damit abgeschlossen, wenngleich die Klägerin eine weitere Qualifizierung mit Erlangung des Facharzttitels anstrebt. Der Gesetz- und Verordnungsgeber hat seinen ihm zukommenden Gestaltungsspielraum dahingehend genutzt, dass er über die Vorschriften der VG die Zuerkennung des Merk- zeichens „H“ bei vor Spracherwerb Ertaubten aufgrund des bestehenden Kommunikati- onsdefizits vom Beginn der Frühförderung an bis zum Abschluss der ersten berufsqua- lifizierenden Ausbildung als zum Nachteilsausgleich bei der Integration in das Berufs- leben gerechtfertigt angesehen hat. Zur Überzeugung des Senats hat er damit seinen weiten Einschätzungs- und Gestaltungsspielraum bei der Ausgestaltung des Nachteils- ausgleichs weder über- noch unterschritten (vgl. zum Gestaltungsspielraum bei Sozial- leistungen, auch unter Berücksichtigung der UN-Behindertenrechtskonvention, allge- mein: Bundesverfassungsgericht [BVerfG], Nichtannahmebeschluss vom 5. März 2018 – 1 BvR 2926/14 –, , ). Dabei ist die Intention in Rechnung zu stellen, für einen begrenzten Zeitraum einen Nachteilsausgleich zu gewähren, dessen Ende die berufli- che Erstausbildung markiert. Es erweist sich als sachgerechte Differenzierung, im Regel- fall davon auszugehen, dass der erfolgreiche Abschluss – wie im Falle der Klägerin eines Hochschulstudiums – belegt, dass der Gehörlose die erworbenen Verständigungsmög- lichkeiten in einem wichtigen Lebensbereich zu nutzen versteht und die Behinderung da- mit nicht mehr prägend für die gesamte Lebensführung ist. Dass in begründeten Aus- nahmefällen (vgl. oben) etwas anderes gelten kann, ist nicht entscheidungserheblich, da keiner dieser Fälle auf die Klägerin zutrifft, wie bereits dargelegt. Der Abschluss der Erstausbildung als regelhaftes Differenzierungskriterium findet sich auch außerhalb des Schwerbehindertenrechts, beispielsweise bei der Förderung nach dem Bundesausbildungsförderungsgesetz (BAföG – vgl. hierzu beispielsweise: Bundes- verwaltungsgericht [BVerwG], Urteil vom 2. Februar 1989 – 5 C 2.86 –, , ) oder bei der Gewährung von Kindergeld. Hinsichtlich letzterem wird in der Rechtsprechung im Übrigen auch davon ausgegangen, dass bei den zur Facharztqualifikation durchgeführ- ten Ausbildungsmaßnahmen die zuvor durch die ärztliche Prüfung erlangte Qualifikati- on als Arzt bereits eingesetzt wird und deshalb – anders als bei dem juristischen Vorbe- reitungsdienst – der Erwerbscharakter im Vordergrund steht, mithin keine kindergeldbe- rechtigende Ausbildung mehr besteht (vgl. Bundesfinanzhof [BFH], Urteil vom 22. Sep- tember 2022 – III R 40/21 – , ff.). Die von der Klägerin beschriebenen Schwierigkeiten bei Visiten, im Operationssaal und bei Arztbesprechungen sind nicht mit dem Kenntnis- und Fähigkeitserwerb im Rahmen der Ausbildung verbunden, den die VG gesondert berücksichtigen, sondern werden sich dauerhaft und unabhängig von dem Erreichen der Facharztqualifikation stellen. Hierfür hat der Gesetz- und Verordnungsgeber aber keinen Nachteilsausgleich über die Zuerken- nung des Merkzeichens „H“ vorgesehen. Unabhängig davon, dass es der Klägerin durch technische Hilfsmittel durchaus möglich ist zu hören, unterfällt sie ferner dem Schutz des Schwerbehindertenrechts, da sie aufgrund ihrer gesundheitlichen Einschränkungen weiterhin die Voraussetzungen für einen GdB von 100 erfüllt und das Merkzeichen „Gl“ weiter festgestellt ist. Insbesondere die Zuerkennung der Schwerbehinderteneigenschaft bewirkt einen verstärkten Schutz und die Möglichkeit zur Inanspruchnahme von Vergüns- tigungen im Berufsleben. Der Verweis der Klägerin auf eine Beeinträchtigung der Berufs- freiheit (Art. 12 Grundgesetz [GG]) geht deshalb fehl, da der Gesetz- und Verordnungs- geber dem Umstand der besonderen Schutzbedürftigkeit von im Hörvermögen beein- trächtigten Personen, wie der Klägerin, Rechnung getragen und diese dem Schutz des Schwerbehindertenrechts unterstellt hat. Aus der UN-Behindertenrechtskonvention folgt schon deshalb nichts anderes, da diese keinen Anspruch auf eine bestimmte Art der Berücksichtigung von Behinderungen ver- mittelt und selbst keine Rechtsgrundlage für Leistungsansprüche bildet (vgl. BSG, Urteil vom 6. März 2012 – B 1 KR 10/11 R –, , ). Das SG hat die Klage daher zu Recht abgewiesen, sodass die Berufung zurückzuweisen war. Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG. Gründe, die Revision zuzulassen, sind nicht gegeben, da die Voraussetzungen des § 160 Abs. 2 SGG nicht vorliegen.