Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht, 10.11.2015 – L 2 SB 16/12

Tenor Auf die Berufung des Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Itzehoe vom 9. Januar 2012 aufgehoben. Die Klage wird abgewiesen. Außergerichtliche Kosten haben die Beteiligten einander für das gesamte Verfahren nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen. Tatbestand Die am ___ 1979 geborene Klägerin begehrt die Zuerkennung des Merkzeichens „H“ (Hilflosigkeit). Die Klägerin leidet seit dem frühesten Kindesalter an einer Störung des Harnentleerungs- systems, welches bereits im September 1982 zur Zuerkennung eines Grades der Behin- derung (GdB) von 80 geführt hat. Mittlerweile liegt ein Zustand nach Nierentransplanta- tion mit künstlicher Harnableitung vor. Bereits mit Bescheid vom 17. September 2002 ist bei der Klägerin ein GdB von 100 anerkannt worden. Ebenfalls bereits seit dem Klein- kindalter liegt bei der Klägerin eine geistige Behinderung vor. Sie lebt in einer Einrich- tung des betreuten Wohnens und arbeitet in einer Werkstatt für behinderte Menschen. Kostenträger dieser Maßnahmen ist der Kreis Pinneberg als örtlicher Sozialhilfeträger. Nachdem eine Nierentransplantation bei ihr durchgeführt worden war, beantragte die Klägerin mit Antrag vom 20. Mai 2009 die Zuerkennung des Merkzeichens „H“. Der Be- klagte holte zur Aufklärung des Sachverhaltes einen Befundbericht des Nephrologischen Zentrums E___ ein, dem auch Unterlagen zur Nierentransplantation aus dem Universi- tätsklinikum Hamburg-Eppendorf beigefügt waren. Ferner zog der Beklagte noch ein Gutachten des Sachverständigen Dr. M_____ bei, welches für das Amtsgericht Elmshorn im Zusammenhang mit der Bestellung der Betreuerin der Klägerin am 16. März 2007 er- stellt worden war. Mit Bescheid vom 25. August 2009 lehnte der Beklagte die Zuerkennung des Merkzeichens „H“ ab. Zur Begründung führte er aus, die Voraussetzungen die- ses Merkzeichens lägen nicht vor. Die Klägerin bedürfe für eine Reihe von häufig und wiederkehrenden Verrichtungen zur Sicherung ihrer persönlichen Existenz im Ablauf ei- nes jeden Tages keiner dauernden fremden Hilfe, auch nicht in Form einer Überwachung oder Anleitung. Dagegen richtete sich der Widerspruch der Klägerin vom 1. September 2009. Im Widerspruchsverfahren zog der Beklagte ein durch den Medizinischen Dienst der Krankenver- sicherung (MDK) Nord für die Pflegeversicherung erstelltes Gutachten vom 5. Februar 2008 bei, in dem ein grundpflegerischer Hilfebedarf im Sinne der sozialen Pflegeversi- cherung nicht erkannt worden war. Mit Widerspruchsbescheid vom 26. Oktober 2010 wies der Beklagte den Widerspruch zurück. Mit der am 19. November 2009 beim Sozialgericht Itzehoe erhobenen Klage hat die Klä- gerin ihr Begehren weiter verfolgt. Sie hat vorgetragen, die Ablehnung des Merkzeichens „H“ sei rechtswidrig und verletze sie in ihren Rechten. Infolge der Nierentransplantation sei die Folgebehandlung beim Nephrologen erforderlich. Dafür benötige sie Hilfe, da sie aufgrund der bestehenden geistigen Behinderung die dortigen Termine nicht selbststän- dig erreichen könne. Infolge der geistigen Behinderung sei sie orientierungslos und könne öffentliche Verkehrsmittel nicht alleine nutzen. Aufgrund der notwendigen Begleitun- gen zu den Nachsorgeuntersuchungen seien die Voraussetzungen für die Zuerkennung des Merkzeichens „H“ gegeben. Sie benötige ständig Hilfe bzw. Anleitung in Hinblick auf die Körperhygiene. Sie müsse ständig an frische Kleidung erinnert werden. Zweimal täg- lich seien eine Kontrolle der Medikamentengabe sowie eine Kontrolle des Katheters er- forderlich. Die Klägerin hat beantragt, den Bescheid des Beklagten vom 25. August 2009 in Gestalt des Widerspruchs- bescheides vom 26. Oktober 2009 abzuändern und den Beklagten zu verpflich- ten, ihr das Merkzeichens „H“ zuzuerkennen. Der Beklagte hat beantragt, die Klage abzuweisen. Er hat vorgetragen, seines Erachtens seien auch unter Berücksichtigung des im Kla- geverfahren eingeholten Gutachtens des Sachverständigen Prof. Dr. H____ die Voraus- setzungen für die Zuerkennung des Merkzeichens „H“ nicht erfüllt. Unter Rückgriff auf Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) trägt er vor, da der Begriff der Hilfebe- dürftigkeit weitergehender sei als der der Pflegebedürftigkeit im Sinne der sozialen Pfle- geversicherung, sei es naheliegend, von einer Zwei-Stunden-Grenze auszugehen, was dem Grundpflegeerfordernis für die Pflegestufe II der Pflegeversicherung entspreche. Der Sachverständige sei auf den zeitlichen Umfang der erforderlichen dauernden frem- den Hilfe nicht eingegangen. Die Klägerin sei aber bei Ausführung von täglich wiederkeh- renden Verrichtungen des täglichen Lebens weitgehend selbstständig. Ergänzend hat der Beklagte auf eine gutachterliche Stellungnahme verwiesen, die der Arzt Dr. Ha_____ im Rahmen eines Nachprüfungsverfahrens am 26. Juni 2011 erstellt hat. Darin hat dieser ausgeführt, der vom Sachverständigen festgestellte Umstand, wonach die Klägerin nicht in der Lage sei, Krankheitszeichen frühzeitig zu erkennen, sei kein Kriterium für die Zuer- kennung des Merkzeichens „H“. Das Sozialgericht hat zur Aufklärung des Sachverhalts zunächst Befundberichte des In- ternisten Ma____ und des Nephrologischen Zentrums E___ sowie eine Auskunft der Le- benshilfe Pinneberg über die Tätigkeit der Klägerin in der dortigen Werkstatt für be- hinderte Menschen eingeholt. Ferner hat das Sozialgericht von dem Internisten Prof. Dr. H____ ein Gutachten eingeholt, welches dieser aufgrund einer ambulanten Untersu- chung der Klägerin vom 3. Januar 2011 am 8. März 2011 erstattet hat. Der Sachverstän- dige hat dabei ausgeführt, aus gutachterlicher Sicht bestehe kein Zweifel, dass die Klä- gerin allein auf sich gestellt die umfassenden Tätigkeiten (Hilfsmittel-Selbstversorgung, Beurteilung des Stomas, regelmäßige Arztbesuche) ohne Unterstützung nicht bewälti- gen könne. Sie bedürfe nach erfolgreicher Nierentransplantation bei geistiger Behinde- rung und Verhaltensstörungen zur Sicherung ihrer persönlichen Existenz dauernd frem- der Hilfe. Bezüglich der täglichen Gegebenheiten lebe die Klägerin gegenwartsbezogen. Als Organtransplantierte sei sie nicht in der Lage, Krankheitszeichen frühzeitig zu erken- nen. Wegen der Verhaltensstörung müssten Hilfsmöglichkeiten stets angeboten und in Anspruch genommen werden. Aus gutachterlicher Sicht werde empfohlen, der Klägerin das Merkzeichen „H“ zuzuerkennen. In einer ergänzenden Stellungnahme vom 12. Mai 2011 hat der Sachverständige ausgeführt, die Klägerin bedürfe täglicher Betreuung und Supervision. Gewährleistet sein müsse die medikamentöse Therapie, insbesondere die Einnahme der Immunsuppression. Es müssten täglich Krankheitszeichen hinterfragt bzw. erkannt werden. Der künstliche Blasenausgang müsse inspiziert und bewertet werden. Das Verhalten und die Verhaltensstörungen müssten bezüglich der Intensität und der notwendigen Intervention auch kurzfristig betreut werden können. Der dafür erforder- liche Zeitaufwand betrage aus gutachterlicher Sicht zwischen einer und sechs Stunden täglich. Mit Urteil vom 9. Januar 2012 hat das Sozialgericht Itzehoe den Beklagten zur Zuerken- nung des Merkzeichens „H“ verpflichtet. Zur Begründung hat aus ausgeführt, die Kläge- rin benötige beim Duschen und vor allem bei der mehrmals täglich erforderlichen inten- siven Pflege ihres künstlichen Blasenausgangs fremder Hilfe. Sie sei jedoch aufgrund ih- rer Behinderung nicht in der Lage, den Zustand des Blasenausgangs und die Konsistenz des Urins auf Infektionszeichen selbst zu beurteilen. Wiederkehrende Entzündungen der Blase stellten jedoch den Transplantationserfolg in Frage, denn aufsteigende Infektio- nen könnten zu einer Funktionseinbuße führen bzw. den Verlust der transplantierten Nie- re nach sich ziehen. Es sei vorliegend für die Zuerkennung des Merkzeichens „H“ aus- reichend, dass die Klägerin nach erfolgter Nierentransplantation bei geistiger Behinde- rung und Verhaltensstörungen in einem die gesamte Lebensführung prägenden Lebens- bereich dauernder fremder Hilfe bedürfe. Diese Hilfe sei auch zur Sicherung der persön- lichen Existenz der Klägerin erforderlich. Bei der Beurteilung der Erheblichkeit des Um- fangs des Hilfebedarfs sei keine starre Orientierung des Zeitaufwandes vorzunehmen. Um den individuellen Verhältnissen hinreichend Rechnung zu tragen, erscheine es ge- boten, nicht nur auf den zeitlichen Betreuungsaufwand, sondern auch die weiteren Um- stände der Hilfeleistung, insbesondere ihren wirtschaftlichen Wert, abzustellen. Dieser sei vorliegend besonders hoch, so dass es gerechtfertigt sei, Hilflosigkeit bereits bei ei- nem täglichen Zeitaufwand anzunehmen, der eine Pflegebedürftigkeit nicht nach sich ziehe. Es sei ausreichend, dass die Klägerin in einem die gesamte Lebensführung prä- genden Bereich dauernd fremder Hilfe bedürfe. Diesbezüglich hat sich das Sozialgericht auf ein Urteile des Sächsischen Landessozialgerichts und des Bundessozialgericht ge- stützt (L 6 SB 20/09 vom 20. September 2010 bzw. B 9 RVs 1/91 vom 23. Juni 1993). Gegen das ihm am 5. April 2012 zugestellte Urteil richtet sich die Berufung des Beklag- ten. Zur Begründung seiner Berufung trägt der Beklagte vor, die Voraussetzungen des Merkzeichens „H“ lägen bei der Klägerin nicht vor. Deren Hilfebedarf beschränke sich im Wesentlichen auf die Hilfe beim Duschen und die Pflege des künstlichen Blasenausgangs sowie der Einnahme der Medikamente. Die Pflege des künstlichen Blasenausgangs die- ne der Verhinderung von Infektionen. Sie und die Einnahme der Medikamente gehörten zur Behandlungspflege, die dem Bereich der häuslichen Krankenpflege nach § 37 Sozi- algesetzbuch, Fünftes Buch (SGB V) zuzuordnen seien. Soweit das Sozialgericht sich auf Rechtsprechung des Bundessozialgerichts und des Sächsischen Landessozialgerichts ge- stützt habe, lägen dem keine vergleichbaren Fälle zugrunde. Es reiche nach den Versor- gungsmedizinischen Grundsätzen für die Zuerkennung des Merkzeichens „H“ nicht aus, wenn die betreffenden Menschen nur bei einzelnen Verrichtungen der Hilfe bedürften, selbst wenn diese lebensnotwendig seien und im täglichen Lebensablauf wiederholt vor- kämen. Dazu zähle auch die einfache Wund- oder Heilbehandlung sowie die Hilfe bei der Heimdialyse. Die Klägerin sollte auch in der Lage sein, ein undichtes Urostoma zu be- merken, da dies zu vermehrter Nässe der Haut führe. Zudem sei es nicht so, dass ein un- dichtes Stoma zu einer sofortigen Gefährdung des Transplantationserfolges führe, denn die Urinproduktion sei weiterhin gegeben. Die Klägerin sei insgesamt sehr selbstständig und gehöre nicht zu dem in den Versorgungsmedizinischen Grundsätzen genannten Personenkreis, bei dem ständige Hilfen für eine Reihe von häufig wiederkehrenden Verrich- tungen zur Sicherung der persönlichen Existenz zu erbringen seien, wobei für den Um- fang dieser Verrichtungen wenigstens zwei Stunden täglich zu fordern seien. Der Beklagte beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Itzehoe vom 9. Januar 2012 aufzuheben und die Kla- ge abzuweisen. Die Klägerin beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Sie trägt vor, sie benötige Hilfe beim Duschen und mehrmals täglich bei der intensiven Pflege ihres künstlichen Blasenausgangs. Die tägliche Überwachung sei erforderlich, um Entzündungen zu verhindern, da ansonsten der Transplantationserfolg gefährdet würde. Es sei eine ständige Nachtbereitschaft erforderlich, zudem ein tägliches Nachfragen von Krankheitsanzeichen. Der Senat hat zur weiteren Aufklärung des Sachverhaltes aus sozialmedizinischer Sicht ein Gutachten der Pflegefachwirtin Mb___ P___ eingeholt, welches diese auf Grundlage ei- ner ambulanten Begutachtung der Klägerin am 21. Februar 2013 erstattet hat. Die Sach- verständige bestätigt das Vorliegen einer langjährig vorhandenen geistigen Behinde- rung. Zu diesem Zweck hat sie mehrere Testverfahren mit der Klägerin durchgeführt, de- ren Ergebnisse auf eine Hirnleistungsminderung bzw. eine schwere bis schwerste kogni- tive Einschränkung hindeuteten. Herausgearbeitet hat die Sachverständige auch eine Aufstellung der Arztbesuche der Klägerin über einen Zeitraum von etwas mehr als einem Jahr. Ein mindestens wöchentlicher Rhythmus konnte dabei nicht erkannt werden. Zum Teil lagen mehrere Monate zwischen den einzelnen Arztbesuchen. Die Sachverständige hat einen Hilfebedarf der Klägerin im zeitlichen Umfang von durchschnittlich 101 Minu- ten täglich angenommen. Dabei entfielen neun Minuten auf die Hilfe bei der Verrichtung der Notdurft. Fünf Minuten hat die Sachverständige für die Kontrolle der Urostomaplat- te auf Dichtheit bzw. die notwendige Auswechslung der Platte veranschlagt. Zwei Minu- ten entfielen auf die Sicherstellung der gebotenen Hygiene, insbesondere der Händedes- infektion zur Vorbeugung von Harnwegsinfekten und weitere zwei Minuten auf die Beob- achtung des Urins und der Körpertemperatur sowie Fragen nach Schmerzen. Einen fünf- minütigen Hilfebedarf hat die Sachverständige im Bereich der Ernährung erkannt. Die Klägerin benötige Ernährungsberatung und das Beaufsichtigen ihres Essverhaltens beim Frühstück und beim Abendbrot, um Normalgewicht zu erreichen und das Immunsystem zu unterstützen. Maßnahmen zur psychischen Erholung, geistigen Anregung und Kom- munikation seien mit 15 Minuten zu veranschlagen. Ferner sei eine 24-stündige Bereit- schaft erforderlich. Wenn das Urostoma undicht werde, sei die Klägerin nicht in der La- ge, mit der nötigen Sorgfalt und Hygiene zu handeln. Auf Anzeichen einer Infektion müs- se unverzüglich reagiert werden, um den Transplantationserfolg nicht zu gefährden. Für den Notfall sei eine 24-stündige einsatzbereite Anwesenheit eines Mitarbeiters erforder- lich. Unter Annahme, dass dies für alle 20 Bewohner des Hauses erforderlich sei, ergä- ben sich 72 Minuten pro Bewohner. In einer mündlichen Verhandlung vom 23. September 2014 hat der Senat die Sachver- ständige P___ ergänzend zu ihrem Gutachten vom 21. Februar 2013 befragt. Im Folgenden hat der Senat von der Ärztin für Neurologie und Psychiatrie Dr. L____ ein Gutachten eingeholt, welches diese am 10. August 2015 aufgrund ambulanter Untersu- chungen der Klägerin am 17. Juni 2015 und am 8. Juli 2015 erstattet hat. Darin hat sie bei der Klägerin auf Basis der testpsychologischen Ermittlung eines Intelligenzquotienten von 48 eine mittelgradige Intelligenzminderung festgestellt. Diese gehe allerdings mit einer relativ günstigen Persönlichkeitsentwicklung und sozialer Anpassungsmöglichkeit einher und sei mit einem GdB von 90 zu bewerten. Ein GdB von 100 allein für die Intelli- genzminderung ergebe sich nicht. Der Zustand nach Nierentransplantation sei mit einem GdB von 60 zu bewerten. Zusätzlich sei die Notwendigkeit der künstlichen Harnableitung nach außen mit einem GdB von 50 zu bewerten. Insgesamt ergebe sich ein GdB von 100. Ergänzend wird auf die Schriftsätze der Beteiligten sowie den weiteren Inhalt der Ge- richtsakte und der die Klägerin betreffenden Verwaltungsakte des Beklagten Bezug ge- nommen. Entscheidungsgründe Die Berufung des Beklagten ist zulässig. Sie ist fristgerecht eingelegt worden und bedurf- te keiner besonderen Zulassung, da nicht über eine geldwerte Sach-, Geld- oder Dienst- leistung gestritten wird. Die Berufung ist auch begründet. Zur Unrecht hat das Sozialgericht den Beklagten verur- teilt, der Klägerin das Merkzeichen „H“ zuzuerkennen. Die Voraussetzungen für die Zuer- kennung des Merkzeichens „H“ liegen und lagen bei der Klägerin während des gesamten streitgegenständlichen Zeitraums nicht vor. Die angefochtenen Verwaltungsentschei- dungen sind vielmehr rechtmäßig und verletzten die Klägerin nicht in ihren Rechten. Das Urteil des Sozialgerichts vom 9. Januar 2012 war daher aufzuheben und die Klage war abzuweisen. Gemäß § 69 Abs. 1 Sozialgesetzbuch, Neuntes Buch (SGB IX) stellen die für die Durch- führung des Bundesversorgungsgesetzes (BVG) zuständigen Behörden – in Schleswig- Holstein das Landesamt für soziale Dienste – das Vorliegen einer Behinderung und den Grad der Behinderung fest. Dabei sind die Maßstäbe des § 30 Abs. 1 BVG und der auf- grund von § 30 Abs. 17 BVG (jetzt § 30 Abs. 16 BVG) erlassenen Rechtsverordnung an- zuwenden. Das Bundesministerium für Arbeit und Soziales hat auf Grundlage von § 30 Abs. 17 BVG mit Wirkung ab 1. Januar 2009 die Versorgungsmedizinverordnung (Vers- MedV) erlassen. Diese enthält in ihrer Anlage zu § 2 die Versorgungsmedizinischen Grundsätze (VMG), in denen u. a. die Einzelheiten der GdB-Bemessung, der Vorausset- zungen der Inanspruchnahme von Nachteilsausgleichen und der Bildung des Gesamt- GdB bei Vorliegen mehrerer Behinderungen geregelt sind. Gemäß § 69 Abs. 4 SGB IX treffen die nach § 69 Abs. 1 SGB IX zuständigen Behörden die erforderlichen Feststellungen nach den gleichen Verfahrensgrundsätzen auch, wenn ne- ben dem Vorliegen der Behinderung weitere gesundheitliche Merkmale Voraussetzung für die Inanspruchnahme von Nachteilsausgleichen sind („Merkzeichen“). Das Merkzeichen „H“ hat seine gesetzliche Grundlage in § 33b Abs. 6 Einkommensteu- ergesetz (EStG). Nach dessen Satz 3 ist hilflos, wer für eine Reihe von häufig und re- gelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen zur Sicherung seiner persönlichen Existenz im Ablauf eines jeden Tages fremder Hilfe dauernd bedarf. Diese Voraussetzungen sind auch erfüllt, wenn die Hilfe in Form einer Überwachung oder einer Anleitung zu den genannten Verrichtungen erforderlich ist oder wenn die Hilfe zwar nicht dauernd geleistet werden muss, jedoch eine ständige Bereitschaft zur Hilfeleistung erforderlich ist (§ 33 Abs. 6 Satz 4 EStG). Eine identische Formulierung findet sich in § 35 Abs1 S.2 u.3 BVG, der den versorgungsrechtlichen Anspruch auf Pflegezulage regelt. Näher ausgestaltet sind diese Voraussetzungen in Teil A Nr. 4 VMG. Dabei bestimmt Teil A Nr. 4 c VMG, dass zu den regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen zur Existenzsicherung insbesonde- re das An- und Auskleiden, die Nahrungsaufnahme, die Körperpflege und das Verrichten der Notdurft zählen. Diese Verrichtungen zählen auch zu den Verrichtungen, die zur Be- stimmung des Grundpflegebedarfs im Sinne des sozialen Pflegeversicherungsrechts ge- mäß § Abs. 4 Sozialgesetzbuch, Elftes Buch (SGB XI) zu berücksichtigten sind. Dane- ben bestimmt Teil A Nr. 4 c VMG aber, dass außerdem die notwendige körperliche Be- wegung, die geistige Anregung und die Möglichkeit zur Kommunikation zu berücksichti- gen sind. Hilflosigkeit liegt danach auch vor, wenn ein psychisch oder geistig behinderter Mensch zwar bei zahlreichen Verrichtungen des täglichen Lebens der Hilfe nicht unmit- telbar bedarf, er diese Verrichtungen aber infolge einer Antriebsschwäche ohne ständi- ge Überwachung nicht vornähme. Die ständige Bereitschaft ist z. B. anzunehmen, wenn die Hilfe häufig und plötzlich wegen akuter Lebensgefahr notwendig ist. Zum notwendi- gen zeitlichen Umfang der Hilfebedürftigkeit bestimmt Teil A Nr. 4 d der VMG, dass die Hilfe dauernd für zahlreiche Verrichtungen, die häufig und regelmäßig wiederkehren, be- nötigt werden müsse. Einzelne Verrichtungen, selbst wenn sie lebensnotwendig seien, genügen nicht. Die dazu ergangene Rechtsprechung des Bundessozialgerichts fordert ei- nen Hilfebedarf bei mindestens 3 Verrichtungen und sieht vor, dass hilflos im Sinne der genannten Vorschrift stets derjenige ist, der bei den relevanten Verrichtungen für min- destens zwei Stunden täglich fremder Hilfe dauernd bedarf. Bei einem täglichen Zeitauf- wand für fremde Hilfe zwischen einer und zwei Stunden sei Hilflosigkeit dann anzuneh- men, wenn der wirtschaftliche Wert der erforderlichen Pflege besonders hoch ist (Bundessozialgericht, Urteil vom 12. Februar 2003, B 9 SB 1/02 R). Die notwendige Bereit- schaftszeit einer Hilfsperson sei dann berücksichtigungsfähig, wenn die Hilfsperson da- durch zeitlich und örtlich ebenso beansprucht werde, wie bei körperlicher Hilfeleistung (vgl. BSG, a.a.O.; Urteil vom 8. März 1995, 9 RVs 5/94). Daneben enthält Teil A Nr. 4 VMG eine Reihe von Regelbeispielen, bei denen ohne nähe- re Prüfung angenommen werden kann, dass die Voraussetzungen von Hilflosigkeit erfüllt sind. Dies gilt gemäß Teil A Nr. 4 f aa VMG in der Regel auch bei geistiger Behinderung, wenn diese Behinderung allein einen GdB von 100 bedingt. Nach der letztgenannten Vorschrift liegt Hilflosigkeit hier nicht vor, denn bei der Kläge- rin liegt allein wegen ihrer geistigen Behinderung kein GdB von 100 vor. Zutreffend und nachvollziehbar hat Frau Dr. L____ den GdB für die geistige Behinderung mit 90 ange- setzt. Gemäß Teil B Nr. 3.4.2 VMG ist ein Intelligenzmangel mit stark eingeengter Bil- dungsfähigkeit, erheblichen Mängeln im Spracherwerb und einem Intelligenzrückstand entsprechend einem Intelligenzalter unter zehn Jahren (entsprechend einem IQ unter 60) bei Erwachsenen mindestens mit einem GdB von 80 zu bewerten. Ein GdB von 80 bis 90 kommt dabei bei relativ günstiger Persönlichkeitsentwicklung und sozialer Anpassungsmöglichkeit (Teilerfolg in einer Sonderschule, selbstständige Lebensführung in ei- nigen Teilbereichen und Einordnung im allgemeinen Erwerbsleben mit einfachen moto- rischen Fertigkeiten noch möglich) in Betracht. Bei stärkerer Einschränkung der Einglie- derungsmöglichkeiten mit hochgradigem Mangel an Selbstständigkeit und Bildungsfähig- keit, fehlender Sprachentwicklung, unabhängig von der Arbeitsmarktlage und auf Dau- er Beschäftigungsmöglichkeit nur in einer Werkstatt für Behinderte, ist ein GdB von 100 anzusetzen. Nach diesen Maßstäben erscheint ein GdB von 90, also im oberen Bereich der GdB-Spanne für die erstgenannte Kategorie, zutreffend. Zu berücksichtigen ist, dass die Klägerin zwar Leistungen der Eingliederungshilfe, insbesondere solche des betreu- ten Wohnens, benötigt und nur in einer Werkstatt für behinderte Menschen beschäftigt werden kann, jedoch hat sie sich in Teilbereichen eine gewisse Selbstständigkeit erar- beitet. So lebt sie in der Einrichtung in einem Gebäude, in dem die weniger betreuungs- intensiven Bewohner untergebracht sind, sie ist in der Lage, sich auf bekannten Wegen selbstständig zu bewegen, sie führt eine Partnerbeziehung und verbringt die Wochenen- den selbstständig bei ihrem Partner, der ebenfalls in einer WfbM arbeitet, aber eine eige- ne Wohnung unterhält. Es besteht daher eine selbstständige Lebensführung in einigen Teilbereichen, gleichwohl eine Beschäftigungsmöglichkeit nur in einer Werkstatt für be- hinderte Menschen. Eine fehlende Sprachentwicklung ist nicht zu konstatieren, die Klä- gerin spricht ausweislich des Gutachtens vielmehr zwar in einfachen, aber grammatika- lisch korrekten Sätzen und kann sich ausreichend über einfache Sachverhalte sprachlich verständigen. Ein GdB von 100 für die geistige Behinderung wird daher nicht erreicht. Die Voraussetzungen von Hilflosigkeit nach den allgemeinen Regelungen gemäß § 33 Abs. 6 Satz 4 EStG in Verbindung mit Teil A Nr. 4 b bis d VMG liegen ebenfalls nicht vor. Ein durchschnittlicher zeitlicher Hilfebedarf für die nach Teil A Nr. 4 c VMG zu berücksich- tigenden Verrichtungen liegt nämlich nur in einem zeitlichen Umfang von deutlich we- niger als 60 Minuten täglich vor. Dabei ist der von der Sachverständigen P___ ermittel- te Hilfebedarf bei der Kontrolle der Urostomaplatte auf Dichtheit im Umfang von fünf Mi- nuten täglich, bei der Sicherstellung der gebotenen Hygiene im Umfang von zwei Minu- ten täglich und bei der Beobachtung des Urins ebenfalls im Umfang von zwei Minuten täglich, bei der Beaufsichtigung des Essverhaltens im Umfang von fünf Minuten täglich und bei der geistigen Anregung und Kommunikation im Umfang von 15 Minuten täglich zu berücksichtigen. Dass diese von der Sachverständigen P___ erkannten Hilfebedarfe auch jetzt noch dem Grunde nach bestehen, ergibt sich auch aus dem insoweit schlüs- sigen Gutachten der Sachverständigen Dr. L____ vom August 2015. Dort ist den fremd- anamnestischen Angaben der Betreuerin der Klägerin, I___ R____, insbesondere zu ent- nehmen, dass die Klägerin nach wie vor Hilfe im Sinne einer emotionalen Stabilisierung bei Konflikten benötigt und sie nach wie vor die Versorgung des Urostomas und den Plat- tenwechsel nicht allein bewältigen kann. Den fremdanamnestischen Angaben ist auch zu entnehmen, dass es in der letzten Zeit verstärkte Probleme mit dem Urostoma gege- ben hat, weil die Platte bei der Klägerin häufiger gewechselt werden müsse als üblich, an manchen Tagen sogar mehrmals. Auch würden in letzter Zeit häufiger Infekte auftreten, insbesondere dann, wenn sie längere Zeit mit ihrem Partner verbracht habe. Sie habe daher über einen längeren Zeitraum Antibiotika einnehmen müssen. Auch sei ein Kran- kenhausaufenthalt im Frühjahr 2015 wegen eines hochfieberhaften Harnwegsinfektes notwendig geworden. Es erscheint aufgrund dieser Schilderungen gerechtfertigt für die Kontrolle und Versorgung des Urostomas einen etwas höheren Hilfebedarf anzunehmen, als dies noch in dem Gutachten von Frau P___ getan wurde, so dass sich der dort ermit- telte Hilfebedarf von insgesamt 29 Minuten etwas erhöht. Der in der Rechtsprechung des BSG zum zeitlichen Mindestumfang der Hilfebedürftigkeit im Sinne von Teil A Nr. 4 d VMG entwickelte untere Grenzwert von 1 Stunde täglich wird aber weiterhin deutlich un- terschritten. Nicht berücksichtigungsfähig ist entgegen dem Votum der Sachverständigen P___ die ständige Bereitschaft zur Hilfeleistung im Falle einer Undichtigkeit des Urostomas. Zwar berücksichtigt Teil A Nr. 4 d VMG grundsätzlich auch die Erforderlichkeit der ständigen Bereitschaft zur Hilfeleistung, diese ist nach Teil A Nr. 4 c VMG aber beispielhaft dann anzunehmen, wenn die Hilfe häufig und plötzlich wegen akuter Lebensgefahr notwen- dig ist. Die Sachverständige P___ konnte in der mündlichen Verhandlung vom Septem- ber 2014 die Frage nach der Häufigkeit der Notwendigkeit des Einschreitens wegen ei- nes undichten Urostomas nicht eindeutig beantworten. Aus den Schilderungen der Frau R____ ergibt sich, dass dies in der letzten Zeit häufiger der Fall war, weil sich im letzten Dreivierteljahr vor der Untersuchung die Platte stets vor dem geplanten Wechsel gelöst hatte und Urin ausgetreten war. Legt man diese durchaus glaubhaften Angaben zugrun- de, so lässt sich das Kriterium der Häufigkeit nach Teil A Nr. 4 c VMG bejahen, es fehlt aber – erfreulicherweise – nach wie vor an einer akuten Lebensgefahr für die Klägerin. Nicht zu verkennen ist, dass das Nichteinschreiten mit der Gefahr von Harnwegsinfekten einhergeht und darüber hinaus die Gefahr besteht, dass die Infekte in die Niere aufstei- gen und so den Transplantationserfolg gefährden. Daher sind eine regelmäßige Kontrol- le des Stomas und eine Beobachtung der Klägerin auf Krankheitszeichen wie Fieber und ähnliches durchaus erforderlich, um eine wesentliche Verschlechterung ihres Gesund- heitszustandes zu verhindern. Mit der Vermeidung einer akuten Lebensgefahr ist dies indessen nicht zu vergleichen. Die Annahme von Hilflosigkeit bei ständiger Bereitschaft zur Hilfeleistung ist zwar nicht auf die Vermeidung akuter Lebensgefahr beschränkt, je- doch muss es sich um vergleichbar schwerwiegende gesundheitliche Risiken handeln. Dies ist vorliegend nicht der Fall, da im Falle der Undichtigkeit des Urostomas eine Ge- fahr für den Transplantationserfolg nur mittelbar besteht, wenn sich eine Harnwegsinfek- tion bildet und wenn diese nicht zeitnah therapiert wird und es zu einem Aufsteigen der Infektion durch die Harnleiter in die Niere kommt. Die Gefahr eines schwerwiegenden Gesundheitsschadens besteht somit nur dann, wenn die Klägerin einen Urinaustritt aus dem undichten Stoma nicht zeitnah bemerkt und dann noch mehrere negative Entwick- lungen zusammenkommen. Bestätigt wird diese Bewertung durch den Umstand, dass der Klägerin die kontinuierliche Bereitschaft zur Hilfeleistung zeitweise gar nicht zur Ver- fügung steht, etwa wenn sie über das Wochenende ihren Partner besucht. In diesen Zei- ten wird ausweislich des Gutachtens von Frau Dr. L____ bewusst ein höheres Risiko in Be- zug auf die gesundheitliche Situation der Klägerin in Kauf genommen, um ihr mehr Le- bensqualität zu ermöglichen. Zwar handelt es sich dabei um eine im Einzelfall getroffe- ne Abwägungsentscheidung trotz eines bestehenden Risikos, jedoch belegt die Entschei- dung auch, dass das eingegangene Risiko gesundheitlich vertretbar ist. Nicht berücksichtigungsfähig ist ferner die Begleitung der Klägerin zu Arztterminen. In Anlehnung zu den in der Pflegeversicherung gemäß §§ 17, 53a SGB XI geltenden Richtli- nien zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit (BRI) ist die Begleitung zu Arztbesuchen oder Therapien nur berücksichtigungsfähig, wenn diese Termine regelmäßig mindestens einmal pro Woche stattfinden (Teil D Nr.4.3.15 BRI 2013). Dies ist ausweislich der gut- achterlichen Feststellungen der Sachverständigen P___ bei der Klägerin nicht der Fall. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs.1 u Abs.4 SGG und folgt der Sachentschei- dung. Gründe für die Zulassung der Revision bestehen nicht. Insbesondere liegt kein Abwei- chen von den Maßstäben des BSG-Urteils vom 26. Februar 1965 im Verfahren 9/11 RV 660/63 vor. Dort hatte das BSG zwar die zeitweilige Notwendigkeit der Überwachung und Beobachtung des Betroffenen hilfebedarfserhöhend berücksichtigt, gleichwohl betont, dass eine Entscheidung anhand der besonderen Umstände des Einzelfalles zu treffen ist. Einen Rechtssatz, von dem die vorliegende Entscheidung abweicht, erblickt der Senat in der genannten Entscheidung des BSG daher nicht.