Sächsisches Landessozialgericht 9. Senat – 29.01.2021 – L 9 SB 99/19

Urteil Sächsisches Landessozialgericht 9. Senat – 29.01.2021 – L 9 SB 99/19 Einordnung: positiv / später BSG-Zurückverweisung Muskeldystrophie und schwere Sturzproblematik; Armfunktionsstörungen als mobilitätsrelevant. BSG verwies wegen unzureichender Feststellungen zum GdB 80 zurück. Entscheidungstext Tenor I. Auf die Berufung des Klägers wird der Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Chemnitz vom 25. Juni 2019 aufgehoben. Der Beklagte wird unter Abänderung seines Bescheides vom 18. Dezember 2017 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 13. August 2018 verpflichtet, bei dem Kläger ab 12. Februar 2020 die gesundheitlichen Voraussetzungen für das Merkzeichen aG festzustellen. Im Übrigen wird die Berufung zurückgewiesen. II. Von den außergerichtlichen Kosten des Klägers trägt der Beklagte ¾. III. Die Revision wird nicht zugelassen. Tatbestand Der Kläger begehrt die Feststellung der gesundheitlichen Voraussetzungen für das Merkzeichen aG. Der 1972 geborene Kläger leidet an einer progressiven Muskeldystrophie Typ Becker- Kiener sowie einer Herzmuskelschwäche, die seit 2016 mit einem Defibrillator und Herzschrittmacher versorgt ist. Der Kläger beantragte am 08.09.2017 bei dem Beklagten die Feststellung eines höheren als des bisher mit 60 festgestellten GdB sowie die Feststellung des Vorliegens der gesundheitlichen Voraussetzungen für das Merkzeichen aG. Mit Bescheid vom 18.12.2017 stellte der Beklagte nach versorgungsärztlicher Auswertung der ihm vorliegenden ärztlichen Unterlagen fest, dass der GdB nunmehr 80 betrage und die Voraussetzungen für das Merkzeichen G weiterhin vorlägen, nicht jedoch die Voraussetzungen für das Merkzeichen aG. Aus der Stellungnahme des ärztlichen Dienstes vom 12.12.2017 geht hervor, dass die Muskeldystrophie Typ Becker unverändert mit einem Einzel-GdB von 60 bewertet wurde. Es handle sich um eine progrediente Erkrankung, bei hoher Vorbewertung lasse sich eine Erhöhung des Teil- GdB nicht ausreichend begründen. Laut aktuellem neurologischem Befund sei Schlucken und Essen weiterhin gut möglich, maximale Gehstrecke 1 Kilometer, Treppensteigen mit Geländerhalt. Die Funktionsbeeinträchtigungen in der Funktionsgruppe Herz-Kreislauf seien aufgrund der Implantation des Kardioverter-Defibrillators mit 50 zu bewerten. DCM mit primärprophylaktischer ICD Implantation 08/2016 bei hochgradig eingeschränkter linksventrikulärer Ejektionsfunktion mit 22 Prozent, Verlaufsbefunde und eine aktuelle Echokardiographie fehlen, laut neurologischem Befund können Gehstrecken von einem Kilometer bewältigt werden. Den hinsichtlich des Merkzeichen aG eingelegten Widerspruch wies der Kommunale Sozialverband Sachsen mit Widerspruchsbescheid vom 13.08.2018 zurück. Im Klageverfahren hat das Sozialgericht Befundberichte der behandelnden Ärzte des Kläger eingeholt und ein Gutachten erstellen lassen von Prof. Dr. Z. Der Kläger könne aktuell mindestens 500 Meter gehen. In bestimmten Situationen brauche er Hilfsmittel bei der Bewegung (z. Bsp. Aufstehen, Treppensteigen), im Oberschenkel sei keine Kraft vorhanden. Die Voraussetzungen für das Merkzeichen aG lägen nicht vor. Mit Gerichtsbescheid vom 25.06.2019 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Es sei äußerst zweifelhaft, ob der nach § 229 Abs. 3 SGB IX anzusetzende GdB von 80 allein aufgrund einer mobilitätsbezogenen Teilhabebeeinträchtigung gegeben sei. Unabhängig davon habe der Gutachter eindeutig und überzeugend dargestellt, dass der Kläger sich nicht nur mit fremder Hilfe oder großer Anstrengung vom ersten Schritt an außerhalb seines Kraftfahrzeugs bewegen könne. Mit der am 02.07.2019 nach Zustellung des Gerichtsbescheids am 25.06.2019 zum Sächsischen Landessozialgericht eingelegten Berufung verfolgt der Kläger sein Begehen weiter. Der Kläger beantragt, den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Chemnitz vom 25.06.2019 aufzuheben und den Beklagten zur Abänderung des Bescheids vom 18.12.2017 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 13.08.2018 dahingehend zu verurteilen, dass der Beklagte verpflichtet wird, das Vorliegen der gesundheitlichen Voraussetzungen für das Merkzeichen aG festzustellen. Der Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Das Gericht hat auf Antrag des Klägers nach § 109 SGG ein Gutachten eingeholt von Dr. Y., Neurologie, vom 09.03.2020, Tag der Untersuchung 12.02.2020. Der Kläger habe aufgrund der Muskeldystrophie Typ Becker-Kiener trotz angelernter und physiotherapeutisch geübter Kompensationsmanöver zunehmend an Gang- und Standstabilität verloren. Zwischen 2000 und 2010 habe dies bereits zu einer erheblichen Zunahme von Stürzen geführt und er habe somit das normale Gehen auf ebener Fläche nicht ohne eigene Gesundheitsgefährdung durchführen können. Aufgrund der veränderten Körperstatik sei es bei dieser Erkrankung Patienten nicht möglich, relevant durch Aufstützen auf Unterarmgehstützen eine Zunahme der Gangsicherheit zu erreichen, da dies mit einem nach vorne Kippen der Körperachse verbunden wäre. Dieses nach vorne Kippen stehe im Widerspruch zu dem vom Patienten gelernten Balancieren des Oberkörpers über dem instabilen Hüftgürtel. Dieses Balancieren werde in der Gangabfolge durch Durchdrücken der Beine insbesondere der Knie und damit einer Art Sperre der Beine überhaupt erst ermöglicht. Diese semistabile Gangweise sei typisch für Patienten mit Muskeldystrophie. In dieser Haltung überführen sie sich bereits als Kinder oft durch Heraufdrücken an den eigenen bereits durchgestreckten Beinen, was als Gowers-Zeichen in der Literatur beschrieben wird. Erst mit vollständigem Aufrichten und durchgedrückten Beinen besteht die Möglichkeit für den Patienten sich über den instabilen Beckengürtel zu balancieren. Bei zunehmender Erkrankungsschwere fällt es zunehmend schwerer, geringste Unebenheiten am Boden auszugleichen, da die instabile Balance des Oberkörpers über die Hüfte bei kleinster Unebenheit des Bodens nicht kompensatorisch korrigiert werden kann. Dann komme es zu einem plötzlichen ungebremsten Sturz, der ähnlich wie bei einer losgelassenen Marionette mit dem plötzlichen Auslassen des Haltebereichs zum Zusammenfallen der gesamten Körperstatik führen könne. Dies habe in den letzten Jahren zu sehr häufigen Stürzen und zuletzt Knieverletzungen geführt, sodass eine freie Gehfähigkeit ohne Selbstverletzungsgefahr nicht mehr bestehe. Der Kläger könne zwar sicher Autofahren, aber keinen Rollstuhl aus dem Auto holen, weshalb das Mitführen eines Rollstuhls im Auto für ihn nicht praktizierbar sei, aufgrund der oben beschriebenen instabilen Standlage. Es liege eine Muskeldystrophie Becker-Kiener vor, welche vorwiegend die proxymalen Muskelgruppen insbesondere der Hüft- und Oberschenkelmuskulatur, aber auch der Rumpf- und Oberarmmuskulatur beeinträchtige. Diese sei seit Geburt vorhanden und über Jahrzehnte seines bisherigen Lebens stetig schlechter geworden. Hieraus sei zum heutigen Tag ein GdB von 80 abzuleiten. Tatsächlich sei sogar ein beidseitig Oberschenkelamputierter Patient mit Orthesen aufgrund einer Stabilität des Rumpfes und der Hüftmuskulatur wie der Beweglichkeit beider Oberschenkelstümpfe mit Gehstützen sicherer auf Ebenen wie auch auf leicht unebenen Gelände zu Fuß als der Patient. Es liege in der beschriebenen Besonderheit des bereits in der Kindheit erlernten Balancierens des Oberkörpers über einem instabilen Beckengürtel begründet. Hier könne der Patient die für das Aufrechterhalten einer sinnvollen Gleichgewichtsbalance notwendigen Ausgleichbewegungen nicht mehr durchführen und sei nur über Jahrzehnte gelerntes Geschick des nach vorn Schleudern der Beine mit sehr gezieltem Durchdrücken und Auftreten im richtigen Zeitpunkt überhaupt in der Lage, eine aufrecht wirkende Gehbewegung durchzuführen. Sozialmedizinisch nahm am 28.04.2020 die Versorgungsärztin X. für den Beklagten Stellung. Die vom Gutachter mit einem GdB von 80 vorgenommene Ausschöpfung des Ermessensspielraums bei mittelgradigen Auswirkungen der Muskelkrankheit erscheine nicht gerechtfertigt. Es bestünden keine ausgeprägten Gelenkkontrakturen und Deformitäten, das Treppensteigen sei wenn auch erschwert ohne Fremdhilfe möglich. Die Probleme beim Aufstehen vom Boden, z. Bsp. nach einem Sturz, die Kraftminderung mit Einschränkung der Stabilität sowie Beweglichkeit der Sprunggelenke mit Sturzgefahr werde ab aktueller Begutachtung mit einem GdB von 70 bewertet, zudem werde die Zuerkennung des Merkzeichens B empfohlen. Damit liege keine mobilitätsbezogene Teilhabebeeinträchtigung mit einem GdB von mindestens 80 vor, die funktionellen Auswirkungen der mit einem GdB von 70 bewerteten Muskelkrankheit beträfen außerdem auch anteilig den Schultergürtel und die Oberarme. Wegen der weiteren Einzelheiten wird Bezug genommen auf die Gerichts- und Behördenakten, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren. Entscheidungsgründe Die zulässige Berufung ist im tenorierten Umfang begründet. Der Kläger hat Anspruch auf Feststellung der gesundheitlichen Voraussetzungen für das Merkzeichen aG ab dem Tag der Untersuchung durch den Sachverständigen Y., 12.02.2020. Der Bescheid des Beklagten vom 18.12.2017 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 13.08.2018 ist insoweit rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten, § 54 SGG. Die kombinierte Anfechtungs- und Verpflichtungsklage ist insoweit begründet. Über das Vorliegen gesundheitlicher Merkmale treffen § 69 Abs. 1 und 4 Neuntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB IX) in der bis zum 31.12.2017 geltenden Fassung bzw. nach § 152 Abs. 1 und SGB IX in der am 01.01.2018 in Kraft getretenen Fassung die für die Durchführung des Bundesversorgungsgesetzes zuständigen Behörden die erforderlichen Feststellungen. Die Voraussetzungen der außergewöhnlichen Gehbehinderung ergeben sich aus der vom 30.12.2016 bis zum 31.12.2017 geltenden Übergangsvorschrift des § 146 Abs. 3 SGB IX (alte Fassung), die durch Artikel 2 Nr. 13 des Bundesteilhabegesetzes vom 23.12.2016 (Bundesgesetzblatt I Seite 3234) neugeschaffen wurde bzw. aus der am 01.01.2018 in Kraft getretenen Regelung des § 229 Abs. 3 SGB IX (neue Fassung). Nach diesen gleichlautenden Vorschriften sind schwerbehinderte Menschen mit außergewöhnlicher Behinderung Personen mit einer erheblichen mobilitätsbezogenen Teilehabebeeinträchtigung, die einem Grad der Behinderung von mindestens 80 entspricht. Eine erhebliche mobilitätsbezogene Teilhabebeeinträchtigung liegt nach der Legaldefinition des § 146 Abs. Satz 2 SGB IX (alte Fassung) bzw. § 229 Abs. 3 Satz 2 SGB IX (neue Fassung) vor, wenn sich die schwerbehinderten Menschen wegen der Schwere ihrer Beeinträchtigung dauernd nur mit fremder Hilfe oder mit großer Anstrengung außerhalb ihres Kraftfahrzeuges bewegen können. Dies ist bei dem Kläger der Fall. Bei ihm liegt eine erhebliche mobilitätsbezogene Teilhabebeeinträchtigung vor, die einem GdB von mindestens 80 entspricht. Auf der Grundlage der nachvollziehbaren Darlegungen des Sachverständigen Dr. Y. ist der Senat zu der Überzeugung gelangt, dass die mobilitätsbezogene Teilhabebeeinträchtigung des Klägers mit einem GdB von 80 zu bewerten ist und er sich wegen der Schwere seiner Beeinträchtigung dauernd nur mit fremder Hilfe oder großer Anstrengung außerhalb seines Kraftfahrzeugs bewegen kann. Die Muskelkrankheit Becker-Kiener, eine progrediente Muskelschwunderkrankung, ist bei dem Kläger mit mittelgradigen Auswirkungen verbunden, die nach Teil B Nr. 18.6 der Anlage zur VersMedV mit einem Einzel-GdB von 80 zu bewerten sind. Die Muskelreliefs der Schulter- und Oberarmmuskulatur sind deutlich reduziert. Die Atrophie setzt sich beidseits in die Armbeuger und Armstrecker fort und verliert sich im Unterarm. Am Rumpf setzt sich die Muskelhypothrophie bis in die Paravertebralmuskulatur fort, diese ist lumbal pathologisch verhärtet, bei tastbaren Dornfortsätzen. Im Bereich des Hüftgürtels und proximalen Oberschenkelmuskulatur finden sich ausgeprägte Atrophien mit in diesem Bereich deutlich reduzierter Hüftbeuge- und Streckkraft und sofortigem Absinken der Beine beim Halten gegen die Schwerkraft. Dieses Absinken findet langsam statt mit sichtbarem anstrengenden Gegenhalten durch den Kläger. Trotz angelernter und physiotherapeutischer Kompensationsmanöver hat der Kläger zunehmend an Gang- und Standstabilität verloren. In den Jahren von 2000 bis 2010 hat dies bereits zu einer erheblichen Zunahme von Stürzen geführt. Aufgrund der veränderten Körperstatik ist es nicht möglich, relevant durch Aufstützen auf Unterarmgehstützen eine Zunahme der Gangsicherheit zu erreichen, da dies mit einem nach vorn Kippen der Körperachse verbunden wäre. Dieses nach vorn Kippen steht im Widerspruch zu dem vom Patienten erlernten Balancieren des Oberkörpers über dem instabilen Hüftgürtel. Dieses Balancieren wird in der Gangabfolge durch Durchdrücken der Beine insbesondere der Knie und damit einer Art Sperre der Beine überhaupt erst ermöglicht. Diese semistabile Gangweise ist typisch für Patienten mit Muskeldystrophie. In dieser Haltung überführen sie sich bereits als Kinder oft durch Heraufdrücken an den eigenen bereits durchgestreckten Beinen, was als Gowers-Zeichen in der Literatur beschrieben wird. Erst mit vollständigem Aufrichten und durchgedrückten Beinen besteht die Möglichkeit für den Patienten sich über den instabilen Beckengürtel zu balancieren. Diese balancierte gelernte Gehweise ist durch externe Hilfsmittel nicht wesentlich zu verbessern. Bei zunehmender Erkrankungsschwere fällt es den Patienten wie auch dem Kläger zunehmend schwer, geringste Unebenheiten am Boden auszugleichen, da die instabile Balance des Oberkörpers über der Hüfte bei kleinster Unebenheit des Bodens nicht kompensatorisch korrigiert werden kann und dann kommt es zu einem plötzlichen ungebremsten Sturz, der ähnlich wie bei einer losgelassenen Marionette mit dem plötzlichen Auslassen eines Haltebereichs zum Zusammenfallen der gesamten Körperstatik führen kann, was in den letzten Jahren häufig geschehen ist. Es kam zu häufigen Stürzen und zuletzt Knieverletzungen. Eine freie Gehfähigkeit ohne Selbstverletzungsgefahr besteht nicht mehr. Zwar mag das Gehen auf einem Krankenhausgang möglich sein, nicht jedoch das Gehen in einem normalen Lebensumfeld mit Bordsteinkanten, abfallenden und ansteigenden Wegen und Bodenunebenheiten. Maßgeblich ist jedoch das normale mit Unebenheiten versehene Lebensumfeld und nicht das ideale Umfeld eines Krankenhausflures (vgl. Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, Urteil vom 15.01.2015, L 13 SB 22/14, Rdnr. 21). Zusätzlich ist zu berücksichtigen, dass, wie der Sachverständige Dr. Y. herausgearbeitet hat, sogar ein beidseitig oberschenkelamputierter Patient mit Orthesen aufgrund einer Stabilität des Rumpfes und der Hüftmuskulatur sowie der Beweglichkeit beider Oberschenkelstümpfe mit Gehstützen sicherer auf ebenem wie auch auf leicht unebenem Gelände zu Fuß unterwegs ist als der Kläger. Dies liegt in der oben beschriebenen Besonderheit des bereits in der Kindheit erlernten Balancierens des Oberkörpers über einem instabilen Beckengürtel begründet. Der Kläger kann die für das Aufrechterhalten einer sinnvollen Gleichgewichtsbalance notwendigen Ausgleichsbewegungen nicht mehr durchführen und ist nur durch über Jahrzehnte gelerntes geschicktes nach vorne Schleudern der Beine mit sehr gezieltem Durchdrücken und Auftreten im richtigen Zeitpunkt überhaupt in der Lage eine aufrechtwirkende Gehbewegung durchzuführen. Dieser Bewegungsablauf des "nach vorne Schleuderns der Beine" entspricht dem eines Hüftexartikulierten oder Beckenkorbprothesenträgers, bei dem wegen der fehlenden Funktion des Hüftgelenks eine vergleichbare Situation zu dem instabilen Hüftgürtel des Klägers besteht. Beckenkorbprothesenträger und Hüftexartikulierte waren nach alter Rechtslage (Teil D Nr. 3 der Anlage zur VersMedV bis 29.12.2016) außergewöhnlich gehbehindert. Hinzukommt bei dem Kläger, dass der Funktionsverlust der Beine/instabiler Hüftgürtel mittels einer Gehhilfe nicht kompensiert werden kann, wie oben dargelegt, weil es sowohl an der Stabilität im Hüftgürtel, als auch an der entsprechenden Arm/Schultermuskulatur fehlt. Auch wenn der GdB von 80 für die mittelgradigen Auswirkungen der Muskelschwäche nach Teil B Nr. 18.6 der Anlage zur VersMedV nicht nur für die Funktionseinschränkung der Beine und der Hüfte, sondern auch der Arme festzustellen ist, ist dennoch ein mobilitätsbezogener GdB von 80 nach § 229 Abs. 3 SGB IX gegeben, weil sich die Funktionseinschränkung der Arme sowohl wegen fehlender Gleichgewichtskoordination als auch wegen der fehlenden Möglichkeit, eine Gehhilfe oder einen Rollator kompensierend zu nutzen, auf die Mobilität auswirkt. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Die Revision war nicht zuzulassen, weil die Voraussetzungen hierfür nach § 160 Abs. 2 SGG nicht vorliegen.