Versorgungsmedizinische Grundsätze · Teil B Nr. 16
Systemische Mastozytose – Einordnung/Analogie zu myeloproliferativen Erkrankungen
| Gericht | Landessozialgericht Sachsen-Anhalt |
|---|---|
| Datum | 29.06.2010 |
| Aktenzeichen | L 7 SB 8/05 |
| Zuordnung | 16.5 myeloproliferative Erkrankungen |
Das LSG befasst sich mit der schwerbehindertenrechtlichen Bewertung einer systemischen Mastozytose und ihrer Einordnung bzw. analogen Bewertung im Bereich der myeloproliferativen Erkrankungen.
Ergiebig für nicht ausdrücklich tabellarisch erfasste hämatologische Erkrankungen und die Analogiebildung anhand funktioneller Auswirkungen.
Arbeitsquelle: „Sammelmappe Blut_16.pdf“, Seiten 294–312. Zeilenumbrüche entsprechen weitgehend der PDF-Textextraktion.
Gericht: Landessozialgericht Sachsen-Anhalt 7. Senat
Entscheidungsdatum: 29.06.2010
Rechtskraft: ja
Aktenzeichen: L 7 SB 8/05
ECLI: ECLI:DE:LSGST:2010:0629.L7SB8.05.0A
Dokumenttyp: Urteil
Quelle:
Normen: § 48 SGB 10, § 69 SGB 9, § 30 BVG, § 2 VersMedV
Zitiervorschlag: Landessozialgericht Sachsen-Anhalt, Urteil vom 29. Juni 2010 – L 7 SB
8/05 –, juris
Bemessung des Grades der Behinderung
nach der Versorgungsmedizin-Verordnung
Orientierungssatz
1. Die Grundsätze für die Feststellung einer Behinderung und des Grades der Behinderung
nach § 69 SGB 9 i. V. m. § 30 BVG sind seit dem Erlass der Versorgungsmedizin-Verordnung
(VersMedV) vom 15.12.2008 verbindlich geregelt. Dies gilt nach § 2 VersMedV auch für die
Versorgungsmedizinischen Grundsätze der Anlage, welche damit für die Bemessung des
Grads der Behinderung die Tabellen der Anhaltspunkte für die ärztliche Gutachtertätigkeit im
sozialen Entschädigungsrecht und nach den Schwerbehindertenrecht, die lediglich antizipier-
te Sachverständigengutachten waren, ersetzen. Die jetzt maßgebenden Beurteilungsspannen
sind Anhaltswerte, welche es ermöglichen, den Besonderheiten des Einzelfalles Rechnung zu
tragen.
2. Ist es wegen Unzumutbarkeit der Durchführung einer riskanten Biopsie nicht möglich, be-
stehende Funktionsstörungen diagnostisch einzuordnen (hier: Mastozytose oder somatoforme
Schmerzstörung), so hindert dies das Gericht nicht, den Grad der Behinderung zu bewerten,
denn bei identischen Teilhabebeeinträchtigungen ist auch der Grad der Behinderung identisch
(Anschluss an BSG, Urteil vom 30.09.2009, B 9 SB 4/08).
Verfahrensgang
vorgehend SG Magdeburg, 3. Januar 2005, S 2 SB 152/01
Diese Entscheidung zitiert
Rechtsprechung
Anschluss BSG 9. Senat, 30. September 2009, B 9 SB 4/08 R
Tenor
Die Berufung wird zurückgewiesen.
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Kosten sind nicht zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die schwerbehinderte Klägerin begehrt die Feststellung eines Behinderungsgrads von
70.
Die am ... 1954 geborene Klägerin beantragte am 12. März 1998 erstmals die Feststel-
lung von Behinderungen. Der Beklagte holte Befundscheine der behandelnden Ärzte der
Klägerin ein. Die Fachärztin für Innere Medizin Dr. K. diagnostizierte am 6. April 1998 ei-
ne chronische Magenentzündung, eine Refluxösophagitis, eine chronisch venöse Insuffi-
zienz mit Kompressionstherapie, ein chronisches Lumbalsyndrom bei degenerativen Wir-
belsäulenveränderungen, eine chronisch rezidivierende Migräne, eine Trigeminusneur-
algie mit Übelkeit, Erbrechen, eine Multiallergie sowie Struma diffusa. Der Facharzt für
Orthopädie Dr. S. stellte am 6. April 1998 ein chronisches Lumbal- und Zervikalsyndrom
sowie einem Zustand nach Periarthropathia fest. Außerdem bestehe eine ausgeprägte
psychosomatische Funktionsstörung. Die Beweglichkeit sei nicht vermindert und die Be-
lastbarkeit der 55 kg schweren und 162 cm großen Klägerin sei nicht wesentlich einge-
schränkt. Die Fachärztin für Allgemeinmedizin Dr. S. teilte am 26. April 1998 mit, der All-
gemeinzustand der Klägerin sei aufgrund ständiger Oberbauchbeschwerden mit Erbre-
chen beeinträchtigt. Nach Beteiligung des ärztlichen Dienstes stellte der Beklagte mit
Bescheid vom 25. Juni 1998 einen Grad der Behinderung von 40 fest.
Auf den Widerspruch der Klägerin vom 10. Juli 1998 holte der Beklagte nochmals von Dr.
K. Befundscheine (19. Oktober 1998, 1. Mai 1999) sowie eine telefonische Auskunft am
1. Juli 1999 ein. Danach habe sich der Gesundheitszustand der Klägerin verschlechtert.
Es bestünden chronische Trigeminusneuralgieschmerzen mit Auslösung von Migräneat-
tacken mit Übelkeit und Erbrechen. Auch sei das Allgemeinbefinden durch die Magen-
erkrankung mit Bauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen stark beeinträchtigt. Der All-
gemein- und körperliche Zustand sei erheblich reduziert. Die Ernährung sei stark einge-
schränkt. Die Klägerin wiege derzeit 54 kg. Mit Widerspruchsbescheid vom 7. September
1999 wies der Beklagte den Widerspruch der Klägerin zurück.
Im anschließenden Klageverfahren vor dem Sozialgericht Magdeburg lag das Sozialmedi-
zinische Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung Sachsen-Anhalt
(MDK) vom 13. März 2000 vor. Danach habe die Klägerin bekleidet 58,2 kg gewogen. Or-
ganpathologische Befunde seien nicht feststellbar gewesen. Offensichtlich leide die Klä-
gerin an einer chronifizierten Somatisierungsstörung, doch habe sie weder eine Psycho-
therapie-Motivation noch eine Psychogenese. Daraufhin erklärte sich der Beklagte be-
reit, für eine seelische Behinderung mit Organbeschwerden einen Grad der Behinderung
von 40, das Krampfaderleiden der Beine mit Schwellungsneigung von 20, die Funktions-
minderung der Wirbelsäule von 10 sowie einen Gesamtgrad von 50 festzustellen. Mit Be-
scheid vom 11. Juli 2000 hob der Beklagte den Bescheid vom 25. Juni 1998 auf und stell-
te bei der Klägerin ab 13. März 2000 einen Grad der Behinderung von 50 fest.
Am 29. September 2000 beantragte die Klägerin die Neufeststellung ihrer Behinderung,
weil sie nur geringe Mengen Nahrung aufnehmen könne und krampfartige Schmerzen im
oberen Bauchbereich habe. Im Verwaltungsverfahren lag ein Arztbericht des Prof. Dr. M.
(Zentrum für Innere Medizin, Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie und Infektiologie
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der O.-Universität M.) vom 4. August 1999 vor. Danach seien sämtliche Organuntersu-
chungen unauffällig gewesen. Es müsse vielmehr an eine psychosomatische Genese ge-
dacht werden. Nach nochmaliger Beteiligung des ärztlichen Diensts lehnte der Beklag-
te mit Bescheid vom 14. Dezember 2000 die Neufeststellung der Behinderungen ab. Auf-
grund des am 4. Januar 2001 erhobenen Widerspruchs holte der Beklagte einen Befund-
schein der Fachärztin für Allgemeinmedizin, Betriebsmedizin, Allergologie S. vom 9. März
2001 ein. Danach bestehe kein Anhalt für eine Zoeliakie oder eine andere Erkrankung.
Mit Widerspruchsbescheid vom 7. August 2001 wies der Beklagte den Widerspruch der
Klägerin zurück.
Dagegen hat die Klägerin am 7. September 2001 Klage beim Sozialgericht Stendal er-
hoben und einen Grad der Behinderung von 70 beantragt. Sie wiege jetzt nur noch 51
kg und trage Kleidergröße 36 bis 38. Ihr Kräfte- und Ernährungszustand sei schwer re-
duziert. Die Stoffwechselstörung habe gewiss auch seelische Auswirkungen, doch seien
diese organisch bedingt und insbesondere durch die Belastung von Lebensmitteln mit
Umweltgiften hervorgerufen. Sie hat einen Arztbrief der Spezialklinik N. (Akutklinik zur
Behandlung von Allergien, Haut- und Umwelterkrankungen) vom 10. September 2001
übersandt. Dort waren ein Reizdarmsyndrom ohne Diarrhoe, der Verdacht auf eine Lak-
toseintoleranz sowie eine somatoforme autonome Funktionsstörung diagnostiziert wor-
den.
Mit Beschluss vom 25. September 2001 hat das Sozialgericht Stendal den Rechtsstreit
an das Sozialgericht Magdeburg verwiesen.
Zur Unterstützung ihres Klagebegehrens hat die Klägerin weitere Befunde übersandt:
Nach einer Sonographie vom 20. September 2001 liege eine wandbetonte Dickdarm-
schlinge im Bereich des Sigmas bei sonst unauffälliger Oberbauchsonographie vor. Die
pathologische Untersuchung vom 1. Oktober 2001 habe ödeme Dickdarmschleimhauttei-
le gezeigt. Nach einem Bericht der Praxis für Medizinische Genetik Drs. A. vom 22. Janu-
ar 2004 sei der Nachweis einer Autoimmunerkrankung nicht gelungen. Mit Arztbrief vom
24. Mai 2004 hat der Facharzt für Chirurgie/Gefäßchirurgie Dr. L. eine deutliche Rezidiv-
varikose am rechten Bein diagnostiziert und eine konservative Behandlung mit Kompres-
sionen empfohlen.
Das Sozialgericht hat weitere Befundberichte eingeholt. Die Fachärztin für Orthopä-
die/Chirotherapie Dr. v. K. hat von einer einmaligen Untersuchung der Klägerin am 13.
März 2002 berichtet. Dabei habe sie ein Zervikalsyndrom sowie ein thorakolumbales
Schmerzsyndrom bei Wirbelsäulenblockierung mit Fehlstatik und Störung der Muskel-
balance diagnostiziert. Infolge der chronischen Darmentzündung sei ein rezidivierendes
Auftreten der Beschwerden erklärbar. Dr. W. hat einen an die Bundesanstalt für Arbeit
gerichteten Befundbericht vom 4. Juli 2002 übersandt. Danach habe in der Gastroente-
rologischen Poliklinik-Sprue-Sondersprechstunde der Freien Universität B. eine einheimi-
sche Sprue, eine chronisch entzündliche Darmerkrankung, ein Morbus Whipple, eine Kol-
lagenose sowie eine Amyloidose ausgeschlossen werden können. Dr. S. hat mit Befund-
bericht vom 2. März 2004 mitgeteilt, die Klägerin sei nach fünfjähriger Pause erstmals
wieder am 6. März 2003 bei ihm in Behandlung gewesen. Umfangreiche Untersuchungen
der gesamten Wirbelsäulenabschnitte und des Beckens seien erfolgt. Doch seien aus or-
thopädischer Sicht ihre Beschwerden nicht erklärbar. Einschränkungen und Funktions-
störungen aufgrund einer orthopädisch-/rheumatologischen Erkrankung lägen nicht vor.
Im Vordergrund stünden psychosomatische Beschwerden. Auffällig sei, dass die Kläge-
rin sich nicht bei dem Schmerztherapeuten vorgestellt hatte. Auch die dringend angera-
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tene nervenärztliche Behandlung sei nicht erfolgt. Die Fachärztin für Allgemeinmedizin
Dr. S. übersandte neben bereits bekannten Unterlagen einen Arztbrief des Prof. Dr. M.
(Medizinische Hochschule H., Abteilung Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrino-
logie) vom 7. Januar 2003. Danach habe die Klägerin angegeben, über abdominelle Be-
schwerden seit ca. 20 Jahren mit Diarrhoen bis maximal viermal am Tag und Obstipation
bis maximal sieben Tagen zu leiden. Zusätzlich habe sie Bauchschmerzen. Das Gewicht
liege konstant um 55 kg. Der körperliche Untersuchungsbefund sei weitgehend unauffäl-
lig gewesen. Die Klägerin habe sich in einem guten Allgemein- und einem schlanken Er-
nährungszustand befunden. Aus der Anamnese und den durchgeführten Untersuchun-
gen hätten sich keine Hinweise für eine Nahrungsmittelallergie ergeben. Insgesamt erge-
be sich das Bild eines Reizdarm-Syndroms. Andere Erkrankungen seien durch die durch-
geführte umfangreiche Diagnostik auszuschließen. Eine somatoforme Funktions- bzw.
Schmerzstörung sei zu diskutieren. Der Facharzt für Orthopädie/Chirotherapie Dr. P. hat
mit Befundbericht vom 7. Mai 2004 einen Zustand nach einer Halsdistorsion mit einer
subakuten Bewegungseinschränkung diagnostiziert. Dr. K. hat am 16. August 2004 über
einen unveränderten Gesundheitszustand berichtet und in Anlage einen Arztbrief der Ge-
meinschaftspraxis für Hämatologie und Internistische Onkologie Drs. U. vom 23. Febru-
ar 2004 übersandt. Danach befinde sich die Klägerin in einem guten Allgemein- und Er-
nährungszustand. Aus hämatologischer Sicht lägen keine pathologischen Befunde vor,
sodass aufgrund der Eindringlichkeit der vorgetragenen Symptomatik auch eine psycho-
somatische Störung einbezogen werden solle. Schließlich hat eine Epikrise der Hautklinik
H. vom 29. Juli 2004 vorgelegen. In dieser ist der Verdacht auf eine Somatisierungsstö-
rung geäußert worden. Eine Allergie bzw. eine Pseudoallergie habe nicht nachgewiesen
werden können.
Mit Urteil vom 17. Dezember 2004 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Es hat
zur Begründung ausgeführt, die Gesundheitsstörungen aus dem Funktionssystem Ver-
dauung rechtfertigten einen Einzelgrad von 50. Die chronischen Darmstörungen mit re-
zidivierenden Durchfällen, Schmerzen und Blähungen seien mit 30 zu bewerten. Dieser
Behinderungsgrad berücksichtige auch die Speisen- und Medikamentenunverträglichkeit
und erfasse auch den geschilderten Kräfteverlust. Die Klägerin sei zwar von schlanker
Gestalt, eine erhebliche Minderung des Kräfte- und Ernährungszustands liege aber nicht
vor. Aufgrund der Pankreatitis sei der Einzelbehinderungsgrad auf 40 zu erhöhen. Da
auch die Trigeminusneuralgiebeschwerden im Zusammenhang mit den Durchfällen stün-
den, sei ein Einzelbehinderungsgrad für das Funktionssystem Verdauung von 50 festzu-
stellen. Die Varikosis sei mit einem Einzelgrad von 10 zu bewerten, denn ausgeprägte
Ödeme lägen nicht vor. Für das Funktionssystem Rumpf sei wegen der nur geringfügi-
gen Bewegungseinschränkung der Wirbelsäule kein höherer Grad der Behinderung als
10 festzustellen. Ein weiterer Einzelbehinderungsgrad für psychische Leiden der Klägerin
liege nicht vor, da die Kammer die beschriebenen Durchfälle mit Schmerzen als Organ-
leiden ansehe. Auch die Klägerin selbst sehe psychische Probleme nur als eine Rander-
scheinung ihrer organisch bedingten Erkrankung. Der Einzelbehinderungsgrad von 50 für
das Funktionssystem Verdauung könne nicht durch die Einzelbehinderungsgrade von je
10 für die Varikosis und das Wirbelsäulenleiden erhöht werden.
Gegen das ihr am 10. Januar 2005 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 1. Februar 2005
Berufung beim Landessozialgericht Sachsen-Anhalt eingelegt und weitere Unterlagen
übersandt.
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Nach der Epikrise der Medizinischen Hochschule H. (Prof. Dr. M., Abteilung Gastroente-
rologie, Hepatologie und Endokrinologie) vom 12. Juni 2005 habe sie sich in einem nor-
malen Allgemeinzustand und ein schlanken Ernährungszustand (54 kg) befunden. Öde-
me hätten nicht vorgelegen. Zusammenfassend ist ausgeführt worden, die durchgeführ-
te Diagnostik, die auch eine Allergiediagnostik umfasst habe, sei negativ gewesen. Die
erhobenen Befunde könnten die Beschwerden der Klägerin nicht erklären.
Nach der Epikrise der Medizinischen Hochschule H. (Prof. Dr. Z., Abteilung Rheumatolo-
gie) vom 22. August 2006 waren eine Fingerpolyarthrose mit aktuell geringgradiger Ak-
tivierung, Arthralgien der Sprunggelenke beidseits und chronisch-rezidivierende Zervi-
kalgien bei Schuppenflechte diagnostiziert worden. Die HWS sei nur endgradig einge-
schränkt gewesen. Der übrige Wirbelsäulenbefund sei unauffällig gewesen (Ott 30/34
cm, Schober 10/13 cm, Finger-Boden-Abstand 10 cm). Die Klägerin habe 54 kg gewogen.
Zudem hat die Klägerin ein Gutachten der Dr. K. vom 13. Oktober 2006 vorgelegt, das
diese im Rechtsstreit gegen die Deutsche Rentenversicherung Bund im Verfahren L 1 RA
53/02 nach Untersuchung der Klägerin am 24. August 2006 erstattet hatte. Danach habe
sich diese in einem deutlich reduzierten Allgemein- und mäßig reduziertem Ernährungs-
zustand (52 kg, Bodymaßindex 19,0). Die seit Jahren eingehaltene erhebliche Nahrungs-
mittelrestrektion und die häufig akuten Nahrungsmittelunverträglichkeitsreaktionen hät-
ten zu einem körperlichen Kräfteverfall geführt, so dass die Klägerin nicht mehr in der
Lage sei, selbst leichte körperliche Tätigkeiten auch nur für kurze Zeiten dauerhaft zu
absolvieren. Eine psychosomatische Genese liege nicht vor.
Außerdem hat die Klägerin eine Stellungnahme des Prof. Dr. M. (Universitätsklinikum B.,
Forschungsgruppe Systemische Mastzellerkrankungen) vom 17. April 2008 übersandt.
Danach sei sie an einer systemischen Mastozytose vom Typ des Mastzellenhyperaktivi-
tätssyndroms mit ausgeprägtem Mastzellmediatorsyndrom erkrankt. Diese Erkrankung
gehöre zu den myeloproliferativen Erkrankungen, für die je nach Auswirkung ein Behin-
derungsgrad von 10 bis 100 angenommen werden könne. Bei der Klägerin lägen stärke-
re bis starke Auswirkungen auf eine Vielzahl von Organfunktionen vor.
Des Weiteren hat die Klägerin die Epikrise vom 15. Mai 2008 vom stationären Aufenthalt
im Universitätsklinikum B. vorgelegt. Dort waren eine systemische Mastozytose vom Typ
des Mastzellenüberaktivitätssyndroms mit ausgeprägtem Mastzellmediatiorsyndroms
sowie eine arterielle Hypertonie mit hypertensiver Entgleisung diagnostiziert worden.
Die Klägerin habe sich im mageren Ernährungs- und unauffälligem Kräftezustand befun-
den. Die Haut sei rosig, die Herztöne rein und die Herzaktionen normfrequent- und rhyth-
misch gewesen. Der Blutdruck habe 160/90 mm/Hg betragen. Die Wirbelsäule sei nicht
klopfschmerzhaft und die Gliedmaßen frei beweglich und der Neurostatus unauffällig ge-
wesen. Auch das EKG sei unauffällig gewesen. Die Langzeitblutdruckmessung habe ein
leicht hypertones Blutdruckprofil ergeben. Die Ergometriebelastung habe bei 50 Watt
wegen einer hypertensiven Entgleisung (260/120 mm/Hg) abgebrochen werden müssen.
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Magdeburg vom 17. Dezember 2004 sowie den Be-
scheid des Beklagten vom 14. Dezember 2000 in der Gestalt des Widerspruchsbe-
scheids vom 7. August 2001 aufzuheben, den Bescheid vom 11. Juli 2000 abzuän-
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dern und bei ihr mit Wirkung vom 29. September 2000 einen Grad der Behinderung
von 70 festzustellen.
Der Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Er hält an seiner bisherigen Auffassung fest.
Auf Nachfrage des Gerichts hat die Klägerin am 22. Juni 2006 mitgeteilt, sie befinde sich
nicht in psychiatrisch/neurologischer oder orthopädischer Behandlung. Die im Jahr 2005
verordnete Physiotherapie habe sie aufgrund der dabei eingesetzten Salben nicht vertra-
gen.
Nachdem das Landessozialgericht bei Prof. Dr. M. angefragt hat, ob dieser bereit sei,
ein Gutachten nach § 109 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) über die Klägerin zu erstat-
ten, hat er mit Schreiben vom 30. Juli 2008 mitgeteilt: Bei der Klägerin sei mit Hilfe ei-
nes spezifischen Diagnosefragebogens das systemische Mastzellmediatorsyndrom als
Folge eines systemischen Mastzellüberaktivitätssyndroms klinisch diagnostiziert worden.
Auf Antrag der Klägerin hat Prof. Dr. M. das Gutachten nach § 109 SGG vom 15. Dezem-
ber 2008 nach ambulanter Untersuchung am 8. Dezember 2008 erstattet. Danach lie-
ge bei ihr ein ausgeprägtes systemisches Mastzellenmediatorsyndrom als Folge einer
aggressiven systemischen Mastozystose vom Typ des systemischen Mastzellüberaktivi-
tätssyndroms vor. Zunächst hat der Sachverständige auf die Schwierigkeit der Diagno-
sestellung unter Berücksichtigung der WHO-Kriterien hingewiesen. Danach könne eine
Knochenmarksbiopsie die Erkrankung zwar beweisen, aber nicht durch negativen Befund
ausschließen. Eine zuverlässige Aussage sei nur bei einer bilateralen Entnahme meh-
rerer Proben zu erzielen. Dies werfe bei der Erkrankung der Klägerin aber klinisch prak-
tische und berufsethische Probleme auf. Hinsichtlich der bestehenden Funktionsbeein-
trächtigungen hat der Sachverständige erläutert, dass die nachstehend aufgelisteten Be-
schwerden bzw. krankhaften Befunde Ausdruck einer Störung der jeweiligen Organe/Ge-
webe durch die Erkrankung seien. Dabei sei die Intensität der Beschwerden mit Hilfe ei-
ner visuellen Analogskala von 0 (keine Beeinträchtigung) bis 10 (unerträgliche Beein-
trächtigung) für verschiedene Organbereiche ermittelt worden:
Gastrointestinaltrakt: - Abdominalschmerzen im Oberbauch rechts und Unterbauch
rechts und links: mehrfach täglich kolikartige Schmerzen, ständiger Dauerschmerz sowie
ständiges Druckgefühl (Intensität acht bis zehn), ein- bis zweimal pro Woche Durchfall
(Intensität acht bis zehn), Übelkeit parallel zu Bauchschmerzen und Bauchkrämpfen (In-
tensität von fünf), Blähungen mit Koliken (Intensität acht bis zehn), Vibrationen und Er-
schütterungen bei Fahrten im Auto oder Straßenbahn oder beim Gehen führten zu Aus-
lösung von Schmerzen im Bauchraum bis zum Rücken sowie einem dumpfen Druckge-
fühl; beschwerdefreie Gehzeit bis fünf Minuten angegeben; Gewichtsabnahme und Pha-
sen mit ausgeprägter Krankheitsaktivität von zwei bis drei Kilo je Woche; Unverträglich-
keit gegenüber einer Vielzahl von Nahrungsmitteln; die als Basismedikation eingesetzten
Medikamente könne die Klägerin wegen Unverträglichkeit nicht einnehmen.
Diese Behinderungen seien mit einem Grad der Behinderung von 70 zu bewerten, weil
eine organische Störung mit deutlicher Behinderung der Nahrungsaufnahme (Einschrän-
kung der Kostform) und mit erheblicher Beeinträchtigung des Allgemein- und Ernäh-
rungszustandes vorliege.
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Leber: - erhöhter Laborwert GOT, dieser zeige einen entzündlichen Vorgang in der Leber,
episodisch Hypercholesterolämie.
Pankreas: - erhöhter Alpha-Laborwert zeige einen entzündlichen Vorgang in der Bauch-
speicheldrüse; episodisch gürtelförmige Schmerzen und hypoglykämische Krisen
Wegen der chronischen Erkrankung der Bauchspeicheldrüse sei ein Grad der Behinde-
rung von 10 festzustellen.
Herz, Kreislauf: - episodisch Herzrasen und Herzschmerzen (Intensität fünf), hypertone
Krisen, medikamentös schlecht einstellbarer Blutdruck, Hitzewallungen (Intensität sechs)
Die anfallsweise auftretende hämodynamisch relevante Rhythmusstörung rechtfertige
einen Grad der Behinderung von 10. Die Hypertonie liege in mittelschwerer Form vor
und sei mit einem Grad der Behinderung von 30 zu bewerten.
Blutgerinnung: - Hämatombildung nach Minimaltraumen
Es liege ein sonstiges Blutungsneigen mit mäßigen Auswirkungen vor, das einen Grad
der Behinderung von 20 bedinge.
Atemwege: - Räusperzwang, akute Heiserkeit im getriggerten Mastzelldegranulationsan-
fall
Augen: - konjunktivale Reizerscheinungen, Sicca-Syndrom (Intensität fünf)
Mit einem Grad der Behinderung von 10 seien die Reizerscheinung zu bewerten.
Nase: - chronische geschwollene Nasenschleimhaut mit verstopfter Nase
Ein Grad der Behinderung von 10 sei für die Verengung der Nasenabgänge mit leichter
bis mittelgradiger Behinderung festzustellen.
Zentrales Nervensystem: - migräneartiger Kopfschmerzen zwei bis dreimal die Woche
(Intensität sieben bis acht), dauerhaft Tinnitus (Intensität fünf), Wortfindungsstörungen,
Konzentrationsschwierigkeiten
Im Bereich des zentralen Nervensystems sei analog zur echten Migräne die mittelgradi-
ge Verlaufsform mit einem Grad der Behinderung von 20 zu bewerten, die Ohrgeräusche
ohne nennenswerte Psychobegleiterscheinung mit einem Grad der Behinderung von 10
und die kognitive Leistungsstörung mit einem Grad der Behinderung von 20.
Haut: - braune makulopapulöse Veränderungen mit starkem Juckreiz (Hals, Unterarme,
Dekolleté), Angioödem (Schwellungen im Bereich des Gesichts)
Die chronisch rezidivierende Urtikaria/Quincke-Ödem (Angiödem) mit häufig auftreten-
den Schüben sowie schwer vermeidbaren Noxen und Allergenen sei mit einem Grad der
Behinderung von 20 zu bewerten.
Skelettsystem: - Schmerzen in den Fingergelenken mit Schwellungen und Deformierung
der Fingergelenke (Intensität der Schmerzen sieben), Schmerzen und Schwellung des
oberen Sprunggelenks, Schmerzen im Bereich der HWS
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Die entzündlich-rheumatische Krankheit der Gelenke und/oder der Wirbelsäule mit gerin-
gen Auswirkungen bedinge einen Grad der Behinderung von 20.
Allgemeinsymptome: - Fatigue (ausgeprägte zwanghafte Müdigkeit) mindestens einmal
täglich (Intensität fünf), körperliche Erschöpfung mindestens einmal am Tag bei leichten
Tätigkeiten des Alltags (Intensität acht bis neun), erhöhte Infektanfälligkeit, Schlaflosig-
keitsepisoden.
Zusammenfassend hat Prof. Dr. M. ausgeführt: Da aufgrund der systemischen Mastozys-
tose starke Auswirkungen auf eine Vielzahl von Organen und Gewebsfunktionen vorlä-
gen und da außergewöhnliche seelische Belastungen zu berücksichtigen seien, halte er
einen Einzelgrad der Behinderung von 90 angemessen. Dabei habe er berücksichtigt,
dass es sich bei dieser Erkrankung um eine nicht heilbare und nur schlecht therapierbare
Erkrankung handele. Als weitere Erkrankungen seien die Psoriasis vulgaris an Kopf und
Ohren mit einem Grad der Behinderung von 10, das Krampfaderleiden mit Stauungser-
scheinungen mit einem Grad der Behinderung von 20 sowie das Wirbelsäulenleiden mit
Nervenreizerscheinungen mit einem Grad der Behinderung von 10 zu bewerten. Der Ge-
samtgrad betrage 90. Zwar habe er die Klägerin erstmals im April 2008 untersucht. Auf-
grund der Aktenlage und des Verlaufs der Beschwerden zwischen April 2008 und der ak-
tuellen Untersuchung sei es wahrscheinlich, dass die Beschwerden in ähnlicher Intensität
bereits seit 29. September 2000 bestehen.
Der Beklagte hat auf eine gutachtliche Stellungnahme der Versorgungsärztin Dr. W. vom
15. Januar 2009 verwiesen. Danach könne der Bewertungsempfehlung von Prof. Dr. M.
nicht gefolgt werden. Die erhobenen Befunde stützten sich ausschließlich auf die subjek-
tiven Angaben der Klägerin. Objektive und aussagefähige klinische Befunde seien nicht
erhoben worden. Die Bewertungen seien mit den Versorgungsmedizinischen Grundsät-
zen nicht vereinbar. Um Funktionsstörungen des Gastrointestinaltrakts mit 70 bewerten
zu können, müssten neben einer entsprechenden Diagnose schwerste Auswirkungen be-
stehen. Diese seien bei ein- bis zweimal wöchentlich auftretenden Durchfällen und Nor-
malgewicht nicht zu erkennen. Auch sei keine Anämie belegt. Die meisten der aufgezähl-
ten Befindlichkeitsstörungen bedingten überhaupt keinen Behinderungsgrad und seien
fachärztlich nicht bestätigt (Organbeteiligung bei Hypertonie, relevante Herzrhythmus-
störung, Reizerscheinung der Augen, Verengung der Nasenhöhle, Kopfschmerzen in Ana-
logie zur Migräne, kognitive Störung, rheumatische Erkrankung). Der letzte aussagefähi-
ge Befund stamme vom 15. Mai 2008. Danach bestünden keine Behandlungsbedürftig-
keit des Mastzellüberaktivitätssyndroms, keine Anämie und noch keine Thrombozytho-
penie. Selbst in Analogie zu den Bewertungen der chronisch myeloproliverativen Erkran-
kungen sei der anerkannte Behinderungsgrad von 50 schon großzügig.
Das Landessozialgericht hat das im Rentenverfahren L 1 RA 53/02 erstellte Gutach-
ten des Prof. Dr. M. (O.-Universität M.) vom 29. Dezember 2008 beigezogen. Die Un-
tersuchung habe die Klägerin in einem guten Allgemein- und normalen Ernährungszu-
stand gezeigt (53,2 kg bei einer Größe von 1,62 m). Als Diagnosen hatte er festgestellt:
eine medikamentös behandelte arterielle Hypertonie mit rezidivierenden hypertensi-
ven Entgleisungen, eine Nahrungs- und Arzneimittelunverträglichkeit unklarer Ursache
mit rezidivierenden Schmerz- und Kollapszuständen ohne Auswirkung auf den Ernäh-
rungszustand unter diätetischer Therapie, intraabdominelle Adhäsionen nach mehrfa-
chen Bauchoperationen, einen dringenden Verdacht auf eine Somatisierungsstörung mit
Hauptsymptombereich Magen-Darm-System, ein Sicca-Syndrom des linken Auges, ein
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heterozygotes Faktor V-Leiden, eine Hyperhomocysteinämie, eine oberflächliche Variko-
sis beider Beine und eine leichtgradige Funktionsstörung im Bereich der Hals- und Len-
denwirbelsäule (LWS) sowie der Hand- und Fingergelenke. Die geschilderten krampf- und
anfallsartigen abdominellen Schmerzen könnten nach Ansicht des Sachverständigen auf
ein Reizdarmsyndrom und auch auf mögliche intraabdominelle Adhäsionen zurückge-
führt werden. Die durchgeführte Diagnostik in Form von EKG, Echokardiographie, Rönt-
gen-Thorax, Spirometrie, Bodyplethysmografie, Sonographie und Ergometrie (zwar Be-
lastungsabbruch bei 50, aber keine relevante ST-Streckenveränderung oder Rhythmus-
störungen) sowie Laboruntersuchungen hätten hinsichtlich der Organfunktionen kein
Korrelat zur geschilderten klinischen Symptomatik ergeben. Bei fehlenden Hinweisen für
eine systemische Mastozytose könne der geschilderte Symptomkomplex der Klägerin da-
mit nicht in Zusammenhang gebracht werden. Nach WHO-Konsens werde der morpho-
logische Nachweis dieser Erkrankung durch eine Genmutation geführt. Eine solche ha-
be bei der Klägerin aufgrund der von ihm veranlassten Mutationsanalyse nicht nachge-
wiesen werden können. Eine morphologische und immunhistochemische Untersuchung
des Knochenmarks oder eines anderen Gewebes insbesondere aus dem Gastrointesti-
naltrakt sei bisher nicht durchgeführt worden. Somit könne die Diagnose weder bestä-
tigt noch ausgeschlossen werden. Letztlich bestünden aber die geschilderten massiven
Beschwerden, die nach Angaben der Klägerin zu einer deutlichen Einschränkung in al-
len Lebensbereichen bis hin zur Arbeitsunfähigkeit führten. Ungeachtet der Ursache der
Beschwerden stehe die Klägerin unter einem hohen Leidensdruck. Offenbar bestehe ei-
ne deutliche Somatisierungsstörung. Bei einer Diskrepanz zwischen dem Beschwerde-
bild und mangelnden objektiven Befunden sei von einer Aggravation auszugehen, wobei
die seelische empfundene Symptomatik nicht in Frage gestellt werden solle. Nach sei-
ner Einschätzung könne die Klägerin körperlich leichte bis gelegentlich mittelschwere Ar-
beiten für drei bis zu sechs Stunden ausüben. Die Gehfähigkeit der Klägerin sei nicht ein-
geschränkt. Die festgestellte Minderung der Leistungsfähigkeit bestehe schon seit Au-
gust 2006. Aus internistisch-gastroenterologischer Sicht sei eine symptomatische medi-
kamentöse Therapie der geschilderten abdominellen Beschwerden sowie eine Optimie-
rung der antihypertensiven Therapie anzustreben. Aufgrund der Medikamentenunver-
träglichkeit sei dies jedoch scheinbar nicht möglich.
Der Beklagte hat in seiner Stellungnahme daraufhin ausgeführt, die durchgeführte
Diagnostik habe hinsichtlich der Organfunktion kein Korrelat zu den geschilderten Be-
schwerden ergeben. Offenbar bestehe eine deutliche Somatisierungsstörung. Da Prof.
Dr. M. keine Ödeme und nur eine oberflächliche Varikosis festgestellt hat, sei auch der
für Krampfadern festgestellte Grad der Behinderung von 20 in Frage zu stellen. Eine Er-
höhung des Gesamtgrades der Behinderung sei nicht gerechtfertigt.
Die Gerichtsakte und die Verwaltungsakte des Beklagten haben vorgelegen und waren
Gegenstand der mündlichen Verhandlung. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach-
verhaltes und des Sachvortrages der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und
der Verwaltungsakte ergänzend verwiesen.
Entscheidungsgründe
Die form- und fristgerecht eingelegte und nach § 143 SGG statthafte Berufung der Kläge-
rin ist unbegründet. Die Klage gegen den Bescheid vom 14. Dezember 2000 in der Ge-
stalt des Widerspruchsbescheids vom 7. August 2001 ist als Anfechtungs- und Verpflich-
tungsklage nach § 54 Abs. 1 SGG statthaft. Bei der Beurteilung der Sach- und Rechtsla-
ge ist bei der hier erhobenen Anfechtungs- und Verpflichtungsklage der Zeitpunkt der
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mündlichen Verhandlung maßgeblich (vgl. BSG v. 12. April 2000 – B 9 SB 3/99 R = SozR
3-3870 § 3 Nr. 9, Seite 22). Danach liegen bei der Klägerin die Voraussetzungen für die
Feststellung eines höheren Grads der Behinderung als 50 nicht vor.
Da der Beklagte bereits mit Bescheid vom 11. Juli 2000 einen Grad der Behinderung von
50 festgestellt und damit über den Grad der Behinderung der Klägerin entschieden hat,
richten sich die Voraussetzungen für die Neufeststellung nach § 48 des Zehnten Buchs
des Sozialgesetzbuchs (Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz – SGB X).
Nach dieser Vorschrift ist ein Verwaltungsakt mit Dauerwirkung für die Zukunft aufzuhe-
ben, wenn in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen, die bei seinem Erlass vor-
gelegen haben, eine wesentliche Änderung eingetreten ist. Eine wesentliche Änderung
ist dann anzunehmen, wenn sich durch eine Besserung oder Verschlechterung des Be-
hinderungszustands eine Herabsetzung oder Erhöhung des Gesamtbehinderungsgrads
um wenigstens 10 ergibt. Die Änderung der Behinderungsbezeichnung oder das Hinzu-
treten weiterer Teil-Behinderungen ohne Auswirkung auf den Gesamtbehinderungsgrad
allein stellen aber noch keine wesentliche Änderung dar (BSG, Urteil vom 24. Juni 1998
– B 9 SB 18/97 R, zitiert nach juris). Für die wesentliche Änderung kommt es weder auf
den Inhalt des Vergleichsbescheids noch auf die von der Behörde bei der Bewilligung
oder später angenommenen Verhältnisse, sondern auf die tatsächlichen Verhältnisse
und deren objektive Änderung an (KassKomm-Steinwedel, SGB X, § 48 Rdnr. 14 m.w.N.).
Im Vergleich zu den Verhältnissen, die bei Erlass des Bescheids vom 11. Juli 2000 vorge-
legen haben, ist keine Änderung in den gesundheitlichen Verhältnissen eingetreten, die
eine Erhöhung des Gesamtbehinderungsgrads auf 70 begründen könnte. Die Funktions-
störungen der Klägerin rechtfertigen seit der Antragstellung am 29. September 2000 bis
zum heutigen Tag der Entscheidung durch den Senat keinen höheren Grad der Behinde-
rung als 50.
Für den streitgegenständlichen Zeitraum gilt das am 1. Juli 2001 in Kraft getretene
Neunte Buch des Sozialgesetzbuchs (SGB IX) über die Rehabilitation und Teilhabe be-
hinderter Menschen vom 19. Juni 2001 (BGBl. I S. 1046), da der Widerspruchsbescheid
am 7. August 2001 erlassen worden ist. Der hier anzuwendende § 69 SGB IX ist durch
die Gesetze vom 23. April 2004 (BGBl. I S. 606) und vom 13. Dezember 2007 (BGBl. I
S. 2904) geändert worden. Rechtsgrundlage für den von der Klägerin erhobenen An-
spruch auf Feststellung eines Grads der Behinderung von 70 ist § 69 Abs. 1 und 3 SGB
IX. Infolge der verfahrensrechtlichen Änderungen des § 69 SGB IX durch das Gesetz vom
23. April 2004 (a.a.O.) hat sich im Übrigen nur die Satzzählung geändert. Im Folgenden
werden die Vorschriften des § 69 SGB IX nach der neuen Satzzählung zitiert.
Nach § 69 Abs. 1 Satz 1 SGB IX stellen die für die Durchführung des Bundesversorgungs-
gesetzes (BVG) zuständigen Behörden auf Antrag des behinderten Menschen das Vorlie-
gen einer Behinderung und den Grad der Behinderung fest. Diese Vorschrift knüpft ma-
teriellrechtlich an den in § 2 Abs. 1 Satz 1 SGB IX bestimmten Begriff der Behinderung
an. Danach sind Menschen behindert, wenn ihre körperliche Funktion, geistige Fähigkeit
oder seelische Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate von
dem für das Lebensalter typischen Zustand abweichen und daher ihre Teilhabe am Le-
ben in der Gesellschaft beeinträchtigt ist. Nach § 69 Abs. 1 Satz 4 SGB IX sind die Auswir-
kungen auf die Teilhabe am Leben der Gesellschaft als Grad der Behinderung nach Zeh-
nergraden abgestuft festzustellen. Wenn mehrere Beeinträchtigungen der Teilhabe am
Leben der Gesellschaft vorliegen, wird nach § 69 Abs. 3 Satz 1 SGB IX der Grad der Be-
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hinderung nach den Auswirkungen der Beeinträchtigungen in ihrer Gesamtheit unter Be-
rücksichtigung ihrer wechselseitigen Beziehungen festgestellt.
§ 69 Abs. 1 Satz 5 SGB IX ist durch das insoweit am 21. Dezember 2007 in Kraft getrete-
ne Gesetz vom 13. Dezember 2007 (a.a.O.) geändert worden. Nach der Neufassung gel-
ten für den Grad der Behinderung die Maßstäbe des § 30 Abs. 1 BVG und der aufgrund
des § 30 Abs. 17 BVG erlassenen Rechtsverordnung entsprechend. Nach der damit in Be-
zug genommenen neuen Fassung des § 30 Abs. 1 BVG richtet sich die Beurteilung des
Schweregrades – dort des "Grades der Schädigungsfolgen" (GdS) – nach den allgemei-
nen Auswirkungen der Funktionsbeeinträchtigungen in allen Lebensbereichen. Die hier-
für maßgebenden Grundsätze sind in der am 1. Januar 2009 in Kraft getretenen Versor-
gungsmedizin-Verordnung (VersMedV) vom 10. Dezember 2008 (BGBl. I S. 2412) aufge-
stellt worden.
Nach § 2 VersMedV sind die auch für die Beurteilung des Schweregrades nach § 30
Abs. 1 BVG maßgebenden Grundsätze in der Anlage "Versorgungsmedizinische Grund-
sätze" (Anlageband zu BGBl. I Nr. 57 vom 15. Dezember 2008, G 5702) als deren Be-
standteil festgelegt und sind damit nunmehr der Beurteilung der erheblichen medizini-
schen Sachverhalte mit der rechtlichen Verbindlichkeit einer Rechtsverordnung zugrun-
de zu legen. Zuvor dienten der Praxis als Beurteilungsgrundlage die jeweils vom zustän-
digen Bundesministerium herausgegebenen "Anhaltspunkte für die ärztliche Gutachter-
tätigkeit im sozialen Entschädigungsrecht und nach dem Schwerbehindertenrecht", die
nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts als vorweggenommene Sachverstän-
digengutachten eine normähnliche Wirkung hatten (vgl. BSG, Urteil vom 18. September
2003 – B 9 SB 3/02 R – SozR 4-3800 § 1 Nr. 3 Rdnr. 12, m.w.N.). Die in den Anhaltspunk-
ten (letzte Ausgabe von 2008) enthaltenen Texte und Tabellen, nach denen sich die Be-
wertung des Grades der Behinderung bzw. der Schädigungsfolge bisher richtete, sind in
diese Anlage übernommen worden (vgl. die Begründung BR-Drucks. 767/08, S. 3 f.). Die
im vorliegenden Fall heranzuziehenden Abschnitte aus den Anhaltspunkten in den Fas-
sungen von 2004 und 2008 bzw. aus den Versorgungsmedizinischen Grundsätzen sind
im Wesentlichen unverändert übernommen worden. Im Folgenden werden daher nur die
Vorschriften der Versorgungsmedizinischen Grundsätze zitiert.
Der hier streitigen Bemessung des Grads der Behinderung ist die GdS (Grad der Schädi-
gung)-Tabelle der Versorgungsmedizinischen Grundsätze (B 2, S. 34 ff.) zugrunde zu le-
gen. Nach den allgemeinen Hinweisen zu der Tabelle (B 1, S. 33) sind die dort genannten
GdS-Sätze Anhaltswerte. In jedem Einzelfall sind alle die Teilhabe beeinträchtigenden
Störungen auf körperlichem, geistigem und seelischem Gebiet zu berücksichtigen. Die
Beurteilungsspannen tragen den Besonderheiten des Einzelfalles Rechnung (B 1, S. 33).
Nach diesem Maßstab kann für die Funktionseinschränkungen der Klägerin kein höherer
Grad der Behinderung als 50 festgestellt werden. Dabei stützt sich der Senat auf die ver-
sorgungsärztlichen Stellungnahmen (insbesondere Dr. W. vom 15. Januar 2009), die ein-
geholten Befundberichte, auf zahlreiche Arztbriefe und Epikrisen sowie das Gutachten
von Prof. Dr. M ...
a) Zwar sind im Allgemeinen innerhalb der in Nr. 2 e (A 2, S. 20) genannten Funktions-
systeme (Gehirn einschließlich Psyche; Augen; Ohren; Atmung; Herz-Kreislauf; Verdau-
ung; Harnorgane; Geschlechtsapparat; Haut; Blut und Immunsystem; innere Sektion und
Stoffwechsel; Arme; Beine; Rumpf) alle die Teilhabe beeinträchtigenden Störungen auf
körperlichem, geistigem und seelischem Gebiet zusammenfassend zu beurteilen. Im vor-
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liegenden Fall besteht aber die Besonderheit, dass keine eindeutige diagnostische Ein-
ordnung der im Vordergrund bestehenden Symptomatik möglich ist.
Die Klägerin leidet unter Bauchschmerzen, Bauchkrämpfen, Durchfall, Übelkeit, Blähun-
gen mit Koliken sowie unter einer Nahrungsmittel- und Medikamentenunverträglichkeit.
Als Gesundheitsstörung aus dem Funktionssystem Verdauung hat Prof. Dr. M. aber ledig-
lich einen Reizmagen und intraabdominelle Adhäsionen feststellen können. Eine andere
Erkrankung im Magen-Darmbereich sowie Nahrungsmittelallergien sind durch umfang-
reiche Untersuchungen ausgeschlossen worden. Vielmehr hat Prof. Dr. M. in seinem Gut-
achten vom 29. Dezember 2008 in Übereinstimmung mit weiteren Ärzten aus verschie-
denen Fachgebieten (Befundberichte Dr. S. vom 6. April 1998 und 2. März 2004, MDK-
Gutachten vom 13. März 2000, Epikrise N. vom 10. September 2001, Arztbrief Prof. Dr.
M. vom 7. Januar 2003, Arztbrief Drs. U. vom 23. Februar 2004, Epikrise H. vom 29. Juli
2004) eine somatoforme Schmerzstörung mit dem Hauptsymptombereich Magen-Darm-
System diagnostiziert. Dagegen geht Prof. Dr. M. davon aus, dass die Klägerin an einer
systemischen Mastozytose leidet. Diese sei eine chronische myeloproliferative Erkran-
kung im Sinne der Versorgungsmedizinischen Grundsätze (B 16.5., S. 94). Allerdings ist
diese Erkrankung der Klägerin nach WHO-Konsens nicht nachgewiesen. Auch Prof. Dr.
M. hat allein anhand eines Diagnosefragebogens eine Mastozytose festgestellt. Die von
Prof. Dr. M. veranlasste Genanalyse hat die Erkrankung auch nicht bestätigen können.
Daher kann die Erkrankung nur durch eine morphologische und immunhistochemische
Untersuchung des Knochenmarks oder eines anderen Gewebes, insbesondere aus dem
Gastrointestinaltrakt nachgewiesen werden. Eine solche Untersuchung ist bislang aber
nicht erfolgt. Auch Prof. Dr. M. hat ausgeführt, dass eine zuverlässige Aussage über das
Vorliegen der Erkrankung nur durch eine Knochenmarksbiopsie (bei bilateraler Entnah-
me mehrerer Proben) getroffen werden könne.
Die fehlende diagnostische Einordnung der bestehenden Funktionsstörungen hindert
aber nicht daran, die daraus resultierende Teilhabebeeinträchtigung mit einem Grad der
Behinderung zu bewerten. In den Anhaltspunkten für die ärztliche Gutachtertätigkeit
(Ausgabe 2008, Nr. 9. S. 14) war in diesem Zusammenhang ausgeführt worden, dass
diagnostische Maßnahmen zur Feststellung der Gesundheitsstörungen ohne Weiteres
zumutbar sind, sofern sie nicht mit erheblichen Schmerzen verbunden sind und das Ri-
siko einer Komplikation außerordentlich gering ist. Dagegen setzten Biopsien eine aus-
drückliche Zustimmung nach vorheriger Aufklärung voraus. Weiter ist in den Anhalts-
punkten ausgeführt worden, sofern ein solcher Eingriff verweigert werde, müsse trotz-
dem versucht werden, nach Aktenlage und nach den erhobenen Befunden eine Beurtei-
lung abzugeben. Zwar ist diese Textpassage in den Versorgungsmedizinischen Grund-
sätzen nicht übernommen worden. Doch gelten diese erläuternden Ausführungen zur
Befunderhebung als antizipierte Sachverständigengutachten weiter. Demnach sind die
bei der Klägerin vorliegenden Gesundheitsstörungen unter Berücksichtigung der Teilha-
be am Leben in der Gesellschaft zu bewerten. Denn es ist zu berücksichtigen, dass bei
identischen Teilhabebeeinträchtigungen unabhängig von der Ursache der Erkrankung
auch der Grad der Behinderung identisch ist (BSG, Urteil vom 30. September 2009, B 9
SB 4/08, zitiert nach juris).
Unabhängig vom tatsächlichen Vorliegen einer Mastozytose können die von der Klägerin
darauf zurückgeführten Gesundheitsstörungen aufgrund der damit einhergehenden Teil-
habebeeinträchtigungen nur mit einem Grad der Behinderung von 40 bewertet werden.
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aa) Sofern die Funktionsstörungen analog dem Funktionssystem Verdauung bewertet
werden, ist ein Grad der Behinderung von 40 festzustellen. Die das Verdauungssystem
betreffenden Erkrankungen sind in ihrer Bewertung von einer Beeinträchtigung des Kräf-
te- und Ernährungszustands abhängig. Erst eine andauernde erhebliche Minderung des
Kräfte- und Ernährungszustands rechtfertigt Bewertungen mit einem Grad der Behinde-
rung von 50 (vgl. Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwürsleiden, B 10.2.1., S. 70; Colitis
ulcerosa, Crohn-Krankheit, B 10.2.2., S. 71 mit dem zusätzlichen Erfordernis von häufi-
gen, täglichen auch nächtlichen Durchfällen). Bei chronischen Darmstörungen mit stär-
keren und häufig rezidivierenden oder anhaltenden Symptomen (z. B. Durchfälle, Spas-
men) ist ein Grad der Behinderung von 20 bis 30 und bei einer erheblichen Minderung
des Kräfte- und Ernährungszustands von 40 bis 50 festzustellen (Versorgungsmedizini-
sche Grundsätze, B 10.2.2., S. 71).
Da die Klägerin zwar schlank ist, Prof. Dr. M. aber unter diätetischer Therapie einen gu-
ten Allgemein- und normalen Ernährungszustand festgestellt hat, kann allenfalls auf-
grund der anhaltenden Symptomatik (auch unter Berücksichtigung des Reizmagens) ein
Einzelgrad der Behinderung von 40 angenommen werden. Bis auf die Hausärztin Dr. K.
und Prof. Dr. M. haben die weiteren behandelnden Ärzte der Klägerin keine Einschrän-
kungen des Ernährungszustands feststellen können. Prof. Dr. M. hat am 7. Januar 2003
von einem guten Allgemein- und einem schlanken Ernährungszustand, Drs. U.am 23. Fe-
bruar 2004 von einem guten Allgemein- und Ernährungszustand und Prof. Dr. M. am 12.
Juni 2005 von einem normalen Allgemein- und schlanken Ernährungszustand berichtet.
In der Epikrise vom stationären Aufenthalt im Universitätsklinikum B. vom 15. Mai 2008
ist ein magerer Ernährungs- und unauffälliger Kräftezustand angegeben worden. Auch
das relativ konstante Körpergewicht um 54 kg bei einer Größe von 1,62 m spiegelt ei-
nen schlanken, nicht aber beeinträchtigten Ernährungszustand wider (Dr. S. am 6. April
1998: 55 kg, Dr. K. am 1.Juli 1999: 54 kg; MDK-Gutachten am 13. März 2000: bekleidet
58, 2 kg; Prof. Dr. M. am 7. Januar 2003: konstantes Gewicht um 55 kg.; Prof. Dr. M. am
12. Juni 2005: 54 kg; Prof. Dr. Z. am 22. August 2004: 54 kg; Dr. K. am 24. August 2006:
52 kg; Prof. Dr. M. am 29. Dezember 2008: 53,2 kg).
Auch wenn die intraabdominellen Adhäsionen zusätzlich berücksichtigt werden, kommt
keine höhere Bewertung in Betracht, da selbst erhebliche Passagestörungen (Versor-
gungsmedizinische Grundsätze, B 10.2.3., S. 72) nur mit einem Grad der Behinderung
von 20 bis 30 bewertet werden können. Ein höherer Behinderungsgrad ist erst bei häu-
fig rezidivierenden Ileuserscheinungen gerechtfertigt. Solche bzw. vergleichbare Teilha-
bebeschränkungen liegen bei der Klägerin aber nicht vor. Schließlich kann auch nicht
aufgrund der angegebenen diversen Nahrungsmittel- und Medikamentenunverträglich-
keiten ein höherer Behinderungsgrad festgestellt werden. Denn bei einer Erkrankung an
Sprue - also einer Erkrankung mit vergleichbaren Teilhabeeinschränkungen - sind erst
bei Beeinträchtigungen des Kräfte- und Ernährungszustands höhere Werte als 20 ange-
messen (Versorgungsmedizinische Grundsätze, B 10.2.2., S. 72). Eine solche liegt aber
gerade nicht vor.
Der Bewertung mit einem Grad der Behinderung von 70 durch Prof. Dr. M. kann der Se-
nat nicht folgen. Dieser hat offensichtlich nur die Beschwerdeangaben der Klägerin ein-
schließlich der von ihr mitgeteilten deutlichen Behinderungen der Nahrungsaufnahme
bewertet. Die von ihm angenommene erhebliche Beeinträchtigung des Allgemein- und
Ernährungszustands ist nicht nachvollziehbar. Sofern Prof. Dr. M. darüber hinaus auf-
grund des entzündlichen Vorgangs in der Bauchspeicheldrüse einen Einzelbehinderungs-
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grad von 10 vorgeschlagen hat, führt dieser zu keiner Erhöhung des Behinderungsgrads.
Denn nach den Versorgungsmedizinischen Grundsätzen (B 10.3., S. 73) sind bei dieser
Erkrankung für die Bewertung die Art und Schwere der Organveränderungen sowie der
Funktionseinbußen, das Ausmaß der Beschwerden, die Beeinträchtigung des Allgemein-
zustands und die Notwendigkeit einer besonderen Kostform maßgeblich. Da diese Aus-
wirkungen bereits in den Behinderungsgrad von 40 eingeflossen sind, kann keine erneu-
te Bewertung erfolgen.
bb) Sofern die soeben dargestellten Gesundheitsstörungen, so wie von Prof. Dr. M. vor-
schlagen, als Somatisierungsstörung mit dem Hauptsymptombereich Magen-Darm-Sys-
tem bewertet werden, kann auch für das Funktionssystem Gehirn einschließlich Psyche
maximal ein Grad der Behinderung von 40 festgestellt werden. Nach B 3.7. der Versor-
gungsmedizinischen Grundsätze (S. 42) ist für leichtere psychovegetative oder psychi-
sche Störungen ein Bewertungsrahmen von 0 bis 20 vorgesehen. Stärkere behindernde
Störungen mit einer wesentlichen Einschränkung der Erlebnis- und Gestaltungsfähigkeit
(z.B. ausgeprägtere depressive, hypochondrische, asthenische oder phobische Störun-
gen, Entwicklungen mit Krankheitswert, somatoforme Störungen) sind mit einem Einzel-
grad von 30 bis 40 zu bewerten. Erst schwere Störungen (z.B. schwere Zwangskrankheit)
mit mittelgradigen sozialen Anpassungsschwierigkeiten rechtfertigen einen Einzelgrad
von 50.
Nach diesem Maßstab ist von einer somatoformen Störung mit einem Einzelbehinde-
rungsgrad von 40 auszugehen, die aufgrund der zahlreichen Beschwerden der Kläge-
rin und dem von Prof. Dr. M. geschilderten Leidensdruck auch die Erlebnisfähigkeit der
Klägerin wesentlich einschränkt. Da die Klägerin strenge Diät hält, wird auch ihre Ge-
staltungsfähigkeit wesentlich eingeschränkt, sodass der Bewertungsrahmen für soma-
toforme Störungen mit 40 ausgeschöpft werden kann. Diese Einschränkungen kommen
auch durch die festgestellte Erwerbsminderung zum Ausdruck. Eine höhere Bewertung
ist allerdings nicht möglich, da keiner der behandelnden Ärzte Hinweise auf eine schwe-
re Zwangskrankheit mitgeteilt hat und auch die Klägerin selbst eine psychische Ursache
ihrer Erkrankung nachdrücklich bestreitet. Im Übrigen zeigt auch die fehlende fachärzt-
liche Behandlung einer (möglichen) psychischen Erkrankung, dass insoweit kein großer
Leidensdruck der Klägerin besteht. Insoweit ist für den Senat auch nicht nachzuvollzie-
hen, dass Prof. Dr. M. eine außergewöhnliche seelische Belastung bei der Bewertung der
Mastozytose angenommen hat.
Sofern Prof. Dr. M. für migräneartige Kopfschmerzen - also auch dem Funktionssystem
Psyche/Hirn zugehörig - einen Behinderungsgrad von 20 vorgeschlagen hat, kann dem
nicht gefolgt werden. An einer Migräne ist die Klägerin nicht erkrankt. Sie leidet vielmehr
an migräneartigen Schmerzen, die auch den Gesichtsbereich betreffen. Diese Schmer-
zen sind bereits in dem Einzelbehinderungsgrad von 40 für die somatoforme Störung er-
fasst. Das gleiche gilt für die weiteren von Prof. Dr. M. angegebenen Befindlichkeitsstö-
rungen (Fatique, körperliche Erschöpfung, erhöhte Infektanfälligkeit, Schlaflosigkeitsepi-
soden). Für diese Gesundheitsstörungen hat auch Prof. Dr. M. keinen Behinderungsgrad
vorgeschlagen. Soweit dieser allerdings für eine kognitive Leistungsstörung einen Grad
der Behinderung von 20 vorgeschlagen hat, kann der Senat auch dem nicht folgen. Ei-
ne solche Leistungsstörung ist niemals durch eine fachspezifische Diagnostik nachgewie-
sen worden. Da schließlich auch die allein von Prof. Dr. M. diagnostizierten Ohrgeräusche
selbst nach seiner Einschätzung nicht mit nennenswerten psychischen Begleiterschei-
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nungen verbunden sind, kann auch der Behinderungsgrad für das Funktionssystem Psy-
che und Gehirn nicht aufgrund dieser weiteren Gesundheitsstörung erhöht werden.
cc) Nach den Versorgungsmedizinischen Grundsätzen kann selbst bei einer tatsächlichen
Erkrankung der Klägerin an einer Mastozytose für das Funktionssystem Blut und Immun-
system auch nur ein Grad der Behinderung von 40 festgestellt werden. Die myeloprolife-
rativen Erkrankungen sind in Abhängigkeit von ihren Auswirkungen zu bewerten (Versor-
gungsmedizinische Grundsätze, B 16.5., S. 94). Bei geringen Auswirkungen und ohne Be-
handlungsbedürftigkeit ist ein Grad der Behinderung von 10 bis 20 festzustellen. Bei mä-
ßigen Auswirkungen und Behandlungsbedürftigkeit beträgt der Behinderungsgrad 30 bis
40. Ist die Erkrankung mit stärkeren Auswirkungen verbunden (z. B. mäßige Anämie, ge-
ringe Thrombozytopenie), ist ein Bewertungsrahmen von 50 bis 70 und bei starken Aus-
wirkungen (z. B. schwere Anämie, ausgeprägte Thrombozytopenie, starke Milzvergröße-
rung, Blutungs- und/oder Thromboseneigung) von 80 bis 100 eröffnet.
Danach kann allenfalls ein Grad der Behinderung von 40 festgestellt werden, denn nach
dem Arztbrief der Gemeinschaftspraxis für Hämatologie und Internistische Onkologie
Drs. U. vom 23. Februar 2004 liegen aus hämatologischer Sicht keine pathologischen Be-
funde vor. Auch in der Folgezeit waren alle Blutuntersuchungen unauffällig, sodass kei-
nesfalls eine schwere Anämie oder eine ausgeprägte Thrombozytopenie vorliegt. Auf-
grund der zahlreichen Organauswirkungen kann daher der Bewertungsrahmen mit 40
maximal ausgeschöpft werden. Eine höhere Bewertung kommt auch nicht unter Beach-
tung der Ausführungen von Prof. Dr. M. in Betracht. Dieser hat bei seinem Bewertungs-
vorschlag nicht die Versorgungsmedizinischen Grundsätze herangezogen, die auf den
Nachweis einer Anämie oder einer Thrombozytopenie abstellen. Auch das von ihm fest-
gestellte "sonstige Blutungsneigen" aufgrund einer Hämatombildung nach Minimaltrau-
men und die Bewertung mit einem Grad der Behinderung von 20 nach den Versorgungs-
medizinischen Grundsätzen (B 16.10., S. 96) ist für den Senat unter Berücksichtung des
Arztbriefs von Drs. U. nicht nachzuvollziehen.
b) Das diagnostisch gesicherte Bluthochdruckleiden der Klägerin ist dem Funktionssys-
tem Herz-Kreislauf zuzuordnen und rechtfertigt unter Berücksichtigung der rezidivie-
renden Entgleisungen einen Grad der Behinderung von 20. Das außerdem vorliegende
Krampfaderleiden erhöht den Behinderungsgrad für das Funktionssystem nicht weiter.
Nach den Versorgungsmedizinischen Grundsätzen (Teil B, Nr. 9, S. 63) kommt es bei
Herz-Kreislauferkrankungen weniger auf die Art der Erkrankung, sondern auf die jewei-
lige konkrete Leistungseinbuße an. Bei der Beurteilung des Behinderungsgrads ist zu-
nächst von dem klinischen Bild und von den Funktionseinschränkungen im Alltag aus-
zugehen. Ergometerdaten und andere Parameter stellen dabei lediglich Richtwerte dar,
die das klinische Bild ergänzen. Auch gestatten allein elektrokardiografische Abweichun-
gen in der Regel keinen Rückschluss auf die Leistungseinbuße. Nach Teil B, Nr. 9.3 der
Versorgungsmedizinischen Grundsätze (S. 67) ist die leichte Form der Hypertonie, bei
der keine oder eine geringe Leistungsbeeinträchtigung und höchstens leichte Augen-
hintergrundsveränderungen vorliegen, mit einem Grad der Behinderung von 0 bis zu 10
zu bewerten. Die mittelschwere Form eröffnet je nach Leistungsbeeinträchtigung einen
Bewertungsrahmen von 20 bis 40. Kriterien dafür sind Organbeteiligungen leichten bis
mittleren Grads (Augenhintergrundsveränderungen – Fundus hypertonicus I bis II- und/
oder Linkshypertrophie des Herzens und/oder Proteinurie) sowie diastolischer Blutdruck
mehrfach über 100 mmHg trotz Behandlung.
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Danach ist bei der Klägerin von einer mittelschweren Form des Bluthochdrucks auszu-
gehen, die einen Behinderungsgrad von 20 rechtfertigt. Zwar sind noch keine Organbe-
teiligungen aufgrund der Bluthochdruckerkrankung feststellbar, doch sind trotz medika-
mentöser Behandlung mehrfach hypertensive Entgleisungen aufgetreten. Diese rechtfer-
tigen es, auch in Übereinstimmung mit der Einschätzung von Prof. Dr. M., von einer mit-
telgradigen Form des Bluthochdrucks auszugehen. Allerdings kann lediglich ein Grad der
Behinderung von 20 angenommen werden, denn die kardiale Leistungsfähigkeit ist nach
der umfangreichen Diagnostik durch Prof. Dr. M. nicht eingeschränkt.
Soweit Prof. Dr. M. für eine anfallsweise auftretende hämodynamisch relevante Rhyth-
musstörung einen Grad der Behinderung von 10 vorgeschlagen hat, führt diese jeden-
falls nicht zur Erhöhung des Behinderungsgrads für das Funktionssystem. Es ist schon
fraglich, ob die Klägerin tatsächlich an einer solchen Erkrankung leidet, denn die kardi-
ale Diagnostik von Prof. Dr. M. hat eine solche nicht bestätigt. Auch in der Epikrise vom
15. Mai 2008 ist eine rhythmische Herzaktion festgestellt worden. Jedenfalls ist auch bei
Bildung des Behinderungsgrads für das Funktionssystem ist zu beachten, dass nach den
Versorgungsmedizinischen Grundsätzen (A, Nr. 3 ee, S. 23) leichte Gesundheitsstörun-
gen, die nur einen Behinderungsgrad von 10 bedingen, regelmäßig nicht zu einer Zunah-
me des Ausmaßes der Gesamtbeeinträchtigung führen. Im vorliegenden Fall sind keine
Hinweise für eine andere Bewertung selbst bei einer unterstellten Rhythmusstörung ge-
geben.
Auch die von Prof. Dr. M. festgestellte oberflächliche Varikosis kann nur mit einem Ein-
zelbehinderungsgrad von 10 bewertet werden, der den Gesamtgrad für das Funktions-
system nach den soeben dargelegten Grundsätzen nicht weiter erhöht. Zwar hat Prof.
Dr. M. für das Krampfaderleiden mit Stauungsbeschwerden einen Grad der Behinderung
von 20 vorgeschlagen. Doch erst bei einer chronisch-venösen Insuffizienz mit erheb-
licher Ödembildung (mehrmals im Jahr) und rezidivierenden Entzündungen ist ein Be-
wertungsrahmen von 20 bis 30 eröffnet (Versorgungsmedizinische Grundsätze, B 9.3.,
S. 67). Diese Voraussetzungen sind nicht feststellbar. Eine mehrfach im Jahr auftretende
erhebliche Ödembildung ist auch den übrigen medizinischen Unterlagen nicht zu entneh-
men. In der Epikrise der Medizinischen Hochschule H. vom 12. Juni 2005 wurden Ödeme
ausdrücklich ausgeschlossen, sodass es insgesamt für das Funktionssystem Herz/Kreis-
lauf bei dem Grad der Behinderung von 20 verbleibt.
c) Die Klägerin leidet außerdem unter Gesundheitsstörungen aus dem Funktionssystem
Rumpf. Dafür ist ein Grad der Behinderung von 10 festzustellen.
Für Wirbelsäulenfunktionseinschränkungen sind die maßgeblichen Bewertungskriterien
in Teil B 18.9 (S. 106) der Versorgungsmedizinischen Grundsätze vorgegeben. Danach
folgt der Grad der Behinderung bei Wirbelsäulenschäden primär aus dem Ausmaß der
Bewegungseinschränkung der Wirbelsäulenverformung, der Wirbelsäuleninstabilität so-
wie aus der Anzahl der betroffenen Abschnitte der Wirbelsäule. Erst mittelgradige funk-
tionelle Auswirkungen von Wirbelsäulenschäden in einem Wirbelsäulenabschnitt, z.B. ei-
ne anhaltende Bewegungseinschränkung oder eine Instabilität mittleren Grads, rechtfer-
tigen einen Einzelgrad der Behinderung von 20. Funktionsstörungen geringeren Grads
bedingen allenfalls einen Einzelgrad von 10. Schwere funktionelle Auswirkungen in ei-
nem Wirbelsäulenabschnitt (Verformung, häufig rezidivierende oder anhaltende Bewe-
gungseinschränkung oder Instabilität schweren Grades, häufig rezidivierende und Wo-
chen andauernde ausgeprägte Wirbelsäulensyndrome) rechtfertigen einen Einzelgrad
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der Behinderung von 30, mittelgradige bis schwere in zwei Wirbelsäulenabschnitten ei-
nen Grad der Behinderung von 30 bis 40. Anhaltende Funktionsstörungen infolge Wur-
zelkompression mit motorischen Ausfallerscheinungen - oder auch intermittierenden Stö-
rungen bei einer Spinalkanalstenose - sind zusätzlich zu berücksichtigen.
Nach diesem Maßstab rechtfertigen die Wirbelsäulenfunktionseinschränkungen allen-
falls einen Grad der Behinderung von 10. Auch Prof. Dr. M. hat einen solchen Behinde-
rungsgrad für das Wirbelsäulenleiden vorgeschlagen. Nach der verbalen Einschätzung
von Prof. Dr. M. liegen leichtgradige funktionelle Auswirkungen in zwei Wirbelsäulenab-
schnitten, nämlich der HWS und der LWS, vor. Ob schon eine Bewertung mit einem Grad
der Behinderung von 10 dafür erfolgen kann, ist allerdings zweifelhaft. Keinesfalls kann
aber eine höhere Bewertung erfolgen, da nach den Untersuchungsergebnissen von Prof.
Dr. M. die Beweglichkeit nicht eingeschränkt war. Auch Dr. S. hat in seinen Befundschei-
nen aus den Jahren 1998 und 2004 eine Einschränkung der Beweglichkeit und Belastbar-
keit aufgrund einer orthopädisch-rheumatischen Erkrankung ausgeschlossen. Schließlich
war auch nach der Epikrise der Medizinischen Hochschule H. vom 22. August 2006 (Ab-
teilung Rheumatologie) die HWS nur endgradig eingeschränkt gewesen. Auch der übrige
Wirbelsäulenbefund war dort unauffällig gewesen. Das zeigen auch die dort erhobenen
Bewegungsmaße (Ott 30/34 cm, Schober 10/13 cm, Finger-Boden-Abstand 10 cm). Da
die Klägerin sich auch aktuell nicht in orthopädischer Behandlung befindet, hat der Senat
auch keine Hinweise für weitergehende Einschränkungen. Dem Vorschlag von Prof. Dr.
M., für die Wirbelsäulenerkrankung als entzündlich-rheumatische Erkrankung einen Grad
der Behinderung von 20 anzunehmen, kann auch nicht gefolgt werden. Sofern eine ent-
zündlich-rheumatische Erkrankung vorliegt, ist bei leichten Beschwerden ohne wesentli-
che Funktionseinschränkung ein Grad der Behinderung von 10 festzustellen. Liegen ge-
ringe Auswirkungen vor (leichtgradige Funktionseinbußen und Beschwerden, je nach Art
und Umfang des Gelenkbefalls, geringe Krankheitsaktivität) ist ein Bewertungsrahmen
von 20 bis 40 eröffnet (B 18.23, S. 103). Die am 22. August 2006 (Epikrise der Medizini-
schen Hochschule H., Abteilung Rheumatologie) mitgeteilten Bewegungsmaße rechtferti-
gen nicht die Annahme einer entzündlich-rheumatischen Krankheit mit geringen Auswir-
kungen. So liegen danach nicht einmal leichtgradige Funktionseinbußen und Beschwer-
den im Sinne der Versorgungsmedizinischen Grundsätze vor.
d) Für das Funktionssystem Haut lässt sich allenfalls ein Grad der Behinderung von
10 feststellen. Zwar hat Prof. Dr. M. aufgrund der von ihm festgestellten Funktionsein-
schränkungen (braune makulopapulöse Veränderungen mit starkem Juckreiz im Bereich
des Halses, der Unterarme und Dekolleté sowie Angioödem) einen Grad der Behinderung
von 20 vorgeschlagen, weil das Angiödem chronisch rezidivierend sei und häufig Schübe
aufträten. Da aber keiner der anderen behandelnden Ärzte jemals eine solche Diagnose
gestellt hatte, kann keinesfalls von rezidivierenden Schüben und einem Einzelbehinde-
rungsgrad von 20 ausgegangen werden. Der Hautstatus ist in den anderen Unterlagen
entweder nicht erwähnt oder als unauffällig beschrieben worden (Epikrise vom 15. Mai
2008, "Haut rosig"). Ein Behinderungsgrad von 10 lässt sich allenfalls aufgrund der von
Prof. Dr. M. mitgeteilten Schuppenflechte, die auch im Arztbrief vom 22. August 2006 er-
wähnt worden ist (damals in Remission), rechtfertigen.
e) Für das Funktionssystem Augen ist aufgrund der mit dem Sicca-Syndrom einherge-
henden Reizerscheinungen ein Grad der Behinderung von 10 festzustellen. Nach den An-
haltspunkten (Ausgabe 2008, Nr. 26.4., S. 50) waren neben den Funktionen des Sehver-
mögens auch nachweisbare Reizerscheinungen zu beachten. Diese Passage wurde zwar
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in den Versorgungsmedizinischen Grundsätzen (B 4, S. 44) nicht übernommen. Doch da
sich auch Reizerscheinungen auf das Sehvermögen auswirken können, diente diese Pas-
sage nur der Klarstellung. Damit verbleibt es auch unter dem Maßstab der Versorgungs-
medizinischen Grundsätze dabei, dass die Reizerscheinungen in den Behinderungsgrad
einfließen.
f) Auch allenfalls mit einem Grad der Behinderung von 10 ist die von Prof. Dr. M. festge-
stellte chronisch geschwollene Nasenschleimhaut mit verstopfter Nase zu bewerten, da
diese nach seinen Ausführungen zu einer Verengung der Nasenabgänge mit leichter bis
mittelgradiger Behinderung führt. Denn nach den Versorgungsmedizinischen Grundsät-
zen (B 7, S. 55) rechtfertigt eine chronische Nebenhöhlenentzündung leichteren Grads
ohne wesentliche Neben- und Folgeerscheinungen einen Grad der Behinderung von 0 bis
10.
g) Weitere Gesundheitsstörungen, die einem anderen Funktionssystem zuzuordnen und
zumindest mit einem Einzelgrad der Behinderung von 10 zu bewerten wären, sind nicht
erkennbar. Zwar sind in den eingeholten medizinischen Unterlagen auch Ausführungen
zu weiteren Gesundheitsstörungen zu finden. Doch sind keine Funktionseinschränkun-
gen mitgeteilt worden, die zumindest eine Bewertung mit einem Grad der Behinderung
von 10 zulassen. Das gilt insbesondere für das heterozygote Faktor V-Leiden, die Hy-
perhomocyteinämie, die erhöhten Leberwerte und den Räusperzwang. Darüber hinaus
rechtfertigen auch die von Prof. Dr. M. festgestellten Schmerzen in den Fingergelenken
beidseits mit Schwellungen und Deformierung der Fingergelenke sowie Schmerzen und
Schwellungen des oberen Sprunggelenks keinen Behinderungsgrad. Zwar hat auch Prof.
Dr. M. leichtgradige Funktionsstörungen der Handgelenke diagnostiziert, diese aber nicht
mit Untersuchungsergebnissen objektivieren können. Dagegen wurden in der fachärztli-
chen Epikrise der Medizinischen Hochschule H. (Abteilung Rheumatologie) vom 22. Au-
gust 2006 Funktionseinbußen der Finger- oder Sprungsgelenke ebenso wie durch den
Orthopäden Dr. S. am 2. März 2004 ausgeschlossen. Auch nach der Epikrise vom 15. Mai
2008 vom stationären Aufenthalt im Universitätsklinikum B. waren die Gliedmaßen frei
beweglich und der Neurostatus unauffällig gewesen.
h) Da bei der Klägerin Einzelbehinderungen aus verschiedenen Funktionssystemen mit
einem messbaren Grad der Behinderung vorliegen, ist nach § 69 Abs. 3 Satz 1 SGB IX
der Grad der Gesamtbehinderung zu ermitteln. Dafür sind die Grundsätze nach Teil A,
Nr. 3 der Versorgungsmedizinischen Grundsätze (S. 22) anzuwenden. Nach Nr. 3c ist in
der Regel von der Funktionsbeeinträchtigung auszugehen, die den höchsten Einzelgrad
bedingt, und dann zu prüfen, ob und inwieweit hierdurch das Ausmaß der Behinderung
größer wird, ob also wegen der weiteren Funktionsbeeinträchtigungen dem ersten Zeh-
nergrad ein oder mehr Zehnergrade hinzuzufügen sind, um der Behinderung insgesamt
gerecht zu werden.
Danach ist von dem Behinderungsgrad von 40 für die Gesundheitsstörungen aus dem
Magen-Darm-Bereich auszugehen. Das gilt unabhängig davon, ob diese als Folgen der
Mastozytose, einer Somatisierungsstörung oder analog einer Magen-Darm-Erkrankung
unter Berücksichtigung der Nahrungs- und Arzneimittelallergie angesehen werden. Die-
ser Behinderungsgrad ist aufgrund der mit einem Grad der Behinderung von 20 bewer-
teten Bluthochdruckerkrankung aus dem Funktionssystem Herz-Kreislauf auf 50 zu er-
höhen. Diese Erhöhung ist vorzunehmen, da durch die Bluthochdruckerkrankung das
Gesamtausmaß der Behinderung größer wird. Die Medikamentenunverträglichkeit führt
dazu, dass die Klägerin die Bluthochdruckerkrankung nicht medikamentös optimieren
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kann, sodass eine sich verstärkende Wechselwirkung mit dem Herz-Kreislaufleiden be-
steht. Eine weitere Erhöhung kann nicht aufgrund der jeweils mit einem Behinderungs-
grad von 10 bewerteten Gesundheitsstörungen aus anderen Funktionssystemen erfolgen
(Rumpf, Haut, Auge, Nase). Denn nach den Versorgungsmedizinischen Grundsätzen (Teil
A, Nr. 3 ee, S. 20) führen leichte Gesundheitsstörungen, die nur einen Behinderungsgrad
von 10 bedingen, von hier fern liegenden Ausnahmen, nicht zu einer Zunahme des Aus-
maßes der Gesamtbeeinträchtigung.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Ein Grund für die Zulassung der Revision liegt nach § 160 SGG nicht vor.
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