Versorgungsmedizinische Grundsätze · Teil B Nr. 16
Primäre Myelofibrose – geringe Auswirkungen ohne Behandlungsbedürftigkeit
| Gericht | Landessozialgericht Baden-Württemberg |
|---|---|
| Datum | 18.02.2021 |
| Aktenzeichen | L 6 SB 486/20 |
| Zuordnung | 16.5.3 Primäre Myelofibrose |
Eine primäre Myelofibrose ohne krankheitsassoziierte Symptome und ohne zytoreduktive Therapie wurde im konkreten Fall mit Einzel-GdB 10 bewertet.
Anschaulicher unterer Anker der Bewertungsspanne 10–20; entscheidend waren die fehlende Behandlungsbedürftigkeit und geringe klinische Auswirkung.
Arbeitsquelle: „Sammelmappe Blut_16.pdf“, Seiten 208–228. Zeilenumbrüche entsprechen weitgehend der PDF-Textextraktion.
Gericht: Landessozialgericht Baden-Württemberg 6. Senat
Entscheidungsdatum: 18.02.2021
Aktenzeichen: L 6 SB 486/20
ECLI: ECLI:DE:LSGBW:2021:0218.L6SB486.20.00
Dokumenttyp: Urteil
Quelle:
Normen: § 152 Abs 1 S 1 SGB 9 2018, § 2 Abs 2 SGB 9 2018, § 48 Abs 1 S 1 SGB 10,
§ 20 SGB 10, § 123 SGG ... mehr
Zitiervorschlag: Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 18. Februar 2021 – L
6 SB 486/20 –, juris
Schwerbehindertenrecht - GdB-Herabsetzung - Heilungsbewährung
nach Brustkrebs - sozialgerichtliches Verfahren - fehlerhafte Sach-
behandlung durch das Sozialgericht - Hinausgehen über den Klage-
antrag des Klägers - fälschliche Annahme einer Beweislastentschei-
dung - Kostenentscheidung im Berufungsverfahren - Auferlegung
von außergerichtlichen Mehrkosten des Klägers auf die Staatskasse
Leitsatz
Eine fehlerhafte Sachbehandlung erster Instanz durch das Hinausgehen über den klägerischen
Anspruch bzw fälschliche Annahme einer Beweislastentscheidung wegen angeblichen Versto-
ßes gegen die Amtsermittlungspflicht kann die teilweise Übernahme der außergerichtlichen
Kosten auf die Staatskasse begründen.
Orientierungssatz
Zur Herabsetzung des Grads der Behinderung (GdB) nach einer Heilungsbewährung bei Brust-
krebs.
Verfahrensgang
vorgehend SG Karlsruhe, 30. Januar 2020, S 12 SB 2732/19, Gerichtsbescheid
Diese Entscheidung wird zitiert
Literaturnachweise
ohne Angabe, Seniorenrecht aktuell 2021, 110 (Anmerkung)
Tenor
Auf die Berufung des Beklagten werden der Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Karls-
ruhe vom 30. Januar 2020 und der Bescheid vom 21. November 2018 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 2. August 2019 teilweise aufgehoben und ein Grad der Be-
hinderung von 50 ab dem 24. November 2018 festgestellt. Im Übrigen wird die Berufung
zurückgewiesen.
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Von den außergerichtlichen Kosten der Klägerin im Berufungsverfahren erstattet der Be-
klagte zwei Drittel und die Staatskasse ein Drittel.
Tatbestand
Der Beklagte wendet sich mit der Berufung gegen die erstinstanzliche Aufhebung der
Herabsetzung des Grades der Behinderung (GdB) nach Ablauf der Heilungsbewährung
von 70 auf 40 ab dem 24. November 2018.
Die Klägerin ist 1948 geboren. Sie war zuletzt als Chefarztsekretärin beschäftigt und ist
seit 2013 Rentnerin. Sie ist geschieden, Mutter von drei Kindern, lebt allein und versorgt
sich selbst. Im Haushalt erhält sie Hilfe von einer Putzfrau, bei der Versorgung ihres Gar-
tens hilft ihr ein Gärtner. Sportlich betätigt sie sich im Fitnessstudio (Zirkeltraining) und
macht dreimal wöchentliche Nordic Walking (vgl. Anamnese Entlassungsbericht MediClin
S. Klinik).
Das Landratsamt C. (LRA) stellte durch Bescheid vom 2. August 2006 einen GdB von 40
seit dem 25. April 2006 fest. Nach der versorgungsärztlichen Stellungnahme des Dr. K.
lagen dieser Feststellung zugrunde ein Einzel-GdB von 30 (Teilverlust des Dickdarms,
Teilverlust des Dünndarms, Verwachsungsbeschwerden nach Bauchoperation), von 10
(depressive Verstimmung, psychovegetatives Erschöpfungssyndrom), von 20 (Funktions-
behinderung der Wirbelsäule [WS], degenerative Veränderungen der WS, Schulter-Arm-
Syndrom) und von 20 (Bluthochdruck).
Am 8. Juni 2016 beantragte die Klägerin die Neufeststellung des GdB. Es gelangten un-
ter anderem zur Vorlage der endgültige Entlassungsbericht des Kreisklinikum C.-N. vom
1. Mai 2016, aus dem sich als Diagnosen ergaben Carcinoma in situ Milchgänge D05.1
rechts mit 0,1 cm Abstand nach lateral, Z. n. BET rechts am 11. April 2016, Z. n. Milch-
gangspapillom rechts und Z. n. nichtinvasivem gut. diff. pap. Mamma-CA rechts (in sano
im Rahmen der BET rechts reseziert). Als Therapie sei am 28. April 2016 eine Nachresek-
tion rechte Mamma nach lateral durchgeführt worden. Die Histologie vom 2. Mai 2016
habe ein tumorfreies laterales Nachresektat rechts mit schmaler Nekrosezone, eine um-
gebende resorptive granulierende schaumzellige Entzündung und Fadengranulome, eine
fibröse Mastopathie des Drüsengewebes mit apokriner Metaplasie und mikrofokaler Epit-
heliose (UDH) sowie eine resorptive Entzündung und eine riesenzellige Fremdkörperreak-
tion der Haut ergeben.
Dr. Z. bewertete versorgungsärztlich die Erkrankung der rechten Brust (in Heilungsbe-
währung) mit einem Einzel-GdB von 50, den Teilverlust des Dickdarms, den Teilverlust
des Dünndarms und die Verwachsungsbeschwerden nach Bauchoperation mit einem Ein-
zel-GdB von 30, die Funktionsbehinderung der WS, die degenerativen Veränderungen
der WS und das Schulter-Arm-Syndrom mit einem Einzel-GdB von 20, den Bluthochdruck
mit einem Einzel-GdB von 20, die depressive Verstimmung und das psychovegetatives
Erschöpfungssyndrom mit einem Einzel-GdB von 10 und die Myelofibrose mit einem Ein-
zel-GdB von 10. Der Gesamt-GdB betrage 70. Eine Nachprüfung sei im April 2018 erfor-
derlich. Das LRA stellte hierauf gestützt durch Bescheid vom 8. Juli 2016 einen GdB von
70 seit dem 8. Juni 2016 fest.
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Am 7. Mai 2018 leitete das LRA das Nachprüfungsverfahren ein und erhob den Befund-
schein der Fachärztin für Frauenheilkunde Dr. B.. Demnach hätten bei der letzten Vor-
stellung im April 2018 auch nach Absetzen der Medikamente weiterhin rezidivierende
Gelenkbeschwerden bestanden. Sonst habe kein auffälliger Befund vorgelegen. Es be-
stehe Rezidivfreiheit, es seien keine Begleiterscheinungen oder Funktionsbeeinträchti-
gungen durch die Krebserkrankung verblieben.
Im Weiteren kam zur Vorlage der Entlassungsbericht über die stationäre Rehabilitations-
maßnahme im Reha-Zentrum bei der Therme B. W. vom 20. September bis zum 11. Ok-
tober 2017, der als Diagnosen eine DCIS rechts ED 03/2016, pTis G1 R0, BET, RT, ET, re-
zidivierende Narbenschmerzen rechts, eine psychovegetative Erschöpfung, Polyathral-
gien bei Polyarthrosen, Z. n. Sigmakarzinom 1994 (Teilresektion, adj. CHT), eine chroni-
sche Thrombophlebitis bds. bei chronisch venöser Insuffizienz, eine arterielle Hypertonie
und eine alimentäre Adipositas nannte. Die Klägerin habe von rezidivierendem Stechen
im Bereich der rechten Brust, einer allgemeinen körperlichen und psychischen Belastbar-
keitsminderung, schneller Ermüdbarkeit, Schlafstörungen, persistierenden Polyarthral-
gien, Muskel- und Knochenschmerzen, rezidivierenden Schmerzen und Verspannungen
im Halswirbelsäulen(HWS)-Bereich und belastungsabhängigen Schmerzen im Brustwir-
belsäulen(BWS)-/Lendenwirbelsäulen(LWS)-Bereich berichtet. Der Aufnahmebefund ha-
be einen altersentsprechenden Allgemeinzustand und adipösen Ernährungszustand (Grö-
ße 162 cm, Gewicht 104 kg, BMI 49) ergeben. Am Abdomen hätten sich reizlose Narben-
verhältnisse nach stattgehabten Operationen gezeigt, palpatorisch habe keine patho-
logische Resistenz bestanden und die Darmgeräusche seien regelgerecht. Bei der Prü-
fung des Bewegungsapparates habe ein flüssiges Gangbild vorgelegen, bei der Inspek-
tion im Stand eine S-förmige Thorakolumbalskoliose, ein Beckenschiefstand, ein Schul-
tertiefstand rechts, ein Muskelhartspann im Schulter-/Nackenbereich beidseits, kein iso-
lierter Druck- oder Klopfschmerz über der gesamten WS und die Extremitäten hätten ei-
ne altersentsprechende Beweglichkeit der Gelenke gezeigt. Der allgemeine psychische
Befund habe auffallende Werte bei Erschöpfung und bei Schmerzen ergeben, habe aber
durch ausführliches Nachfragen relativiert werden können, so dass eine weitere psycho-
diagnostische Abklärung nicht erforderlich gewesen sei. Bei der abschließenden Untersu-
chung habe die Klägerin über eine allgemeine Besserung der Beschwerden berichtet, sie
habe sich kräftiger und beweglicher gefühlt. Es hätten noch rezidivierende wechselhaf-
te WS- und Gelenkbeschwerden bestanden. Nach dem abschließenden Untersuchungs-
befund seien die Schulter-/Nacken- und paravertebrale Muskulatur besser detonisiert ge-
wesen, es habe kein isolierter Druck- oder Klopfschmerz über der gesamten WS bestan-
den, die Extremitäten und Gelenke seien altersentsprechend beweglich gewesen.
Aus dem Bericht des Arztes für Orthopädie/Chirotherapie/Sportmedizin/Akupunktur Dr. S.
von November 2017 ergaben sich die Diagnosen einer bekannten fortgeschrittenen Co-
xarthrose bds. sowie der Ausschluss von Osteoporose und Osteopenie. Die Hüftbeugung
rechts habe 110° und die Innen-/Außenrotation rechts 20-0-40° betragen.
Der Ambulanzbrief des Kreisklinikum C.-N. von Januar 2018 nannte als Diagnosen mye-
loproliferatives Syndrom i. S. einer primären Myelofibrose (PMF) im präfibrotischen Sta-
dium, Kolonarkarzinom 1994 und nicht invasives gut differenziertes gekapseltes papillä-
res Karzinom rechts low grade DCIS (lateral winzige Anteile des Tumors), Milchgangspa-
pilom rechts 04/2016. Klinisch hätten sich keine neuen Aspekte gezeigt. Im Labor habe
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sich keine wesentliche Dynamik ergeben und krankheitsassozierte Symptome bezüglich
der PMF hätten nach wie vor nicht bestanden.
Dr. Z. bewertete versorgungsärztlich den Gesamt-GdB mit 40 und ging aus von einem
Einzel-GdB von 30 (Teilverlust des Dickdarms, Teilverlust des Dünndarms, Verwach-
sungsbeschwerden nach Bauchoperation), von 20 (Funktionsbehinderung der WS, de-
generative Veränderungen der WS, Schulter-Arm-Syndrom), von 20 (Bluthochdruck),
von 10 (depressive Verstimmung, psychovegetatives Erschöpfungssyndrom) und von
10 (Myelofibrose). Keinen Einzel-GdB von 10 bedingten Z. n. Darm-Ca, Funktionsbe-
hinderung beider Hüftgelenke und Funktionsbehinderung beider Kniegelenke. Ein Tu-
morrezidiv des Carcinoma in situ der rechten Brust werde nicht beschrieben, so dass
Heilungsbewährung eingetreten sei. Weiterhin bestehe keine Behandlungsbedürftigkeit
der Myelofibrose. Eine Bewegungseinschränkung der Knie- und Hüftgelenke liege nicht
vor.
Das LRA hörte die Klägerin zur Herabsetzung des GdB von 70 auf 40 an. Sie war mit der
Aberkennung der Schwerbehinderteneigenschaft nicht einverstanden. Nach zweimaliger
Operation der rechten Brust und anschließender Bestrahlungstherapie bestünden immer
noch Narbenschmerzen. Die Rentenversicherung habe die dritte Rehabilitationsmaßnah-
me nach der Operation im Jahr 2016 im Dezember 2018 genehmigt. Es gehe ihr gesund-
heitlich wirklich nicht gut, sie sei nicht mehr belastbar, schnell ermüdbar und benötige
Hilfe und Unterstützung im Alltag in Haus und Garten. Die Klägerin legte vor den Ambu-
lanzbrief des Kreisklinikum C.-N. von August 2018, der die bereits aus dem Ambulanz-
brief von Januar 2018 ersichtlichen Diagnosen nannte. Anamnestisch habe die Klägerin
bei der Vorstellung zur Verlaufskontrolle rezidivierende Knochenschmerzen wechselnd in
allen Skelettabschnitten beklagt. Klinisch hätten sich keine neuen Aspekte ergeben. Im
Labor habe sich keine wesentliche Dynamik gezeigt. Krankheitsassozierte Symptome be-
züglich der PMF bestünden nach wie vor nicht. Eine Koloskopie sei bis auf eine Divertiku-
lose unauffällig gewesen.
Versorgungsärztlich bewertete Dr. F.-M. zusätzlich den Teilverlust der rechten Brust mit
einem Einzel-GdB von 10. Das Ausmaß der Schwerbehinderung werde nicht erreicht.
Durch Bescheid von 21. November 2018 hob das LRA den Bescheid vom 8. Juli 2016 teil-
weise auf und stellte ab dem 24. November 2018 einen GdB von 40 fest. Zur Begrün-
dung führte es aus, es sei eine wesentliche Änderung in den gesundheitlichen Verhält-
nissen eingetreten, da Heilungsbewährung vorliege.
Deswegen erhob die Klägerin Widerspruch. Die Herabsetzung des GdB von 70 auf 40 sei
nicht gerechtfertigt. Außer der Mamma-Ca-Erkrankung von 2016 leide sie noch an einer
weiteren schwerwiegenden Erkrankung. Im Jahr 2013 sei eine myeloproliferative Neopla-
sie in Form einer Myelofibrose mit JAK 2 Mutation diagnostiziert worden. Sie befinde sich
deshalb in engmaschiger ärztlicher Überwachung. Ergänzend legte sie vor den Bericht
der AnthroMed Ö. von Januar 2019, dem sich unter anderem die Diagnosen myeloproli-
ferative Neoplasie (D47.1 G) und Myelofibrose ED 1/2013 mit JAK 2 Mutation entnehmen
ließen.
Der Entlassungsbericht der MediClin St. Klinik über die stationäre Rehabilitationsmaß-
nahme vom 11. Dezember 2018 bis zum 8. Januar 2019 nannte als Diagnosen Mamma-
carcinom rechts, DCIS, pTis, G1, R0, M0, ED 3/16, Z. n. Biopsie 3/16, BET rechts am 11.
April 2016 mit Nachresektion am 28. April 2016, Z. n. Radiatio der rechten Brust 5-6/16,
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Z. n. antihormoneller Therapie mit Anastrozol 6/16 bis 1/18, Abbruch wegen massiver
Nebenwirkungen, primäre Myelofibrose ED 2013, bis dato keine zytoreduktive Therapie,
nur ASS, Z. n. Coloncarcinom mit Operation und adjuvanter Chemotherapie 1994, arte-
rielle Hypertonie, Hypothyreose, Arthrose in beiden Hüften und Z. n. Bandscheibenvor-
fall HWS vor 18 Jahren. Die Klägerin habe angegeben, die Operation und die Bestrah-
lung gut überstanden zu haben; ab und zu bestünden im Narbenbereich noch Schmer-
zen, eine Bewegungseinschränkung bestehe nicht. Sie fühle sich vermehrt müde, wenig
belastbar und müsse sich öfters ausruhen. Es träten Hitzewallungen, Schweißausbrüche
und Schlafstörungen auf. Auch sei sie ängstlich. Sie leide unter Schmerzen in der rech-
ten Hüfte, beide Kniegelenke seien schmerzhaft und es lägen Probleme im LWS-Bereich
vor. Wegen der Osteofibrose sei sie in regelmäßiger onkologischer Kontrolle. Das letzte
Blutbild sei unauffällig gewesen, es habe sich nur eine leichte Thrombozytose gezeigt,
deswegen nehme sie Aspirin ein. Ihre Belastbarkeit im Alltag sei eingeschränkt, bei der
Verrichtung des alltäglichen Lebens sei sie in vielen Bereichen selbständig. Sie brauche
jedoch Hilfe im Garten, ein Gärtner komme vorbei, und im Haushalt Unterstützung durch
eine Putzfrau. In ihrer Mobilität sei sie nicht eingeschränkt, sie müsse sich jedoch wegen
ihrer noch eingeschränkten Belastbarkeit häufiger ausruhen. Die Teilnahme am sozialen
und gesellschaftlichen Leben sei nicht wesentlich eingeschränkt. Der Aufnahmebefund
habe einen altersentsprechenden Allgemeinzustand und einen adipösen Ernährungszu-
stand (Größe 164 cm, Gewicht 100 kg) gezeigt. Der allgemeine psychische Befund sei
in allen Qualitäten orientiert, ohne Anhalt für formale oder inhaltliche Denkstörungen,
in Stimmung und Affekt unauffällig gewesen. Eine Langzeitblutdruckmessung habe eine
Hypertonie Grad I (Gesamt-Mittelwert 144/81 mmHg) ergeben. Hinsichtlich des Mamma-
Ca hätten aktuell keine Beschwerden bestanden. In orthopädischer Hinsicht sei als Be-
fund erhoben worden, dass keine Nutzung von Gehstützen bei sicherem und unauffälli-
gen Gang, ebenso der Zehen- und Fersengang, erforderlich sei. Bei der Befundung der
WS hätten sich eine linkskonvexe Krümmung im BWS-/LWS-Bereich mit paravertrebra-
lem muskulären Hartspann ohne Klopf- oder Druckschmerz sowie eine Hyperlordose ge-
zeigt. Die Beweglichkeit von HWS (Rotation re./li. 60-0-60°, Seitneigung 20-0-10°, Kinn-
Jugulum-Abstand 2 cm, Reklination 15°), und BWS/LWS sei altersadäquat. Die oberen Ex-
tremitäten seien unauffällig gewesen, sensomotorische Defizite hätten nicht vorgelegen,
die Muskelkraft habe 5/5 nach Janda betragen. Im Bereich der unteren Extremitäten ha-
be die Beweglichkeit der rechten Hüfte Ex./Flex. 0-0-90°, Außenrotation 30°, Innenrota-
tion 10° und der linken Hüfte Ex./Flex. 0-0-90°, Außenrotation 20°, Innenrotation 10° be-
tragen. Die Knie- und Sprunggelenke seien unauffällig gewesen. Nach dem Abschluss-
befund habe sich die Klägerin erholt, gekräftigt und körperlich besser belastbar gefühlt.
Die Beschwerden an der WS hätten sich gebessert, von psychischer Seite habe sie sich
stabiler und ausgeglichener gefühlt und die Blutdruckwerte hätten sich nach erweiterter
medikamentöser Therapie gebessert.
Der Ambulanzbrief des Kreisklinikum C.-N. von Februar 2019 nannte die bereits zuvor
mitgeteilten Diagnosen. Klinisch hätten sich keine neuen Aspekte gezeigt, der Verlauf sei
weiterhin stabil.
Versorgungsärztlich bewertete Dr. S. die Funktionsbehinderungen wie zuvor Dr. F.-M.. Ei-
ne Heilungsbewährung hinsichtlich des Carcinoma in situ der rechten Mamma sei einge-
treten, Hinweise auf ein Rezidiv oder eine Metastasierung bestünden nicht. Die Myelofi-
brose sei aktuell ohne Symptome, eine Therapieindiaktion bestehe nicht.
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Das LRA hörte die Klägerin zur beabsichtigten Zurückweisung des Widerspruchs an. Die
Klägerin erhob hiergegen Widerspruch. Sie habe dem LRA die Adressen ihrer behandeln-
den Ärzte genannt, diese könnten Auskunft über ihren Gesundheitszustand geben.
Der Beklagte wies den Widerspruch durch Widerspruchsbescheid vom 2. August 2019
zurück. Über den GdB sei letztmals mit Bescheid vom 8. Juli 2016 entschieden worden,
seinerzeit sei ein GdB von 70 festgestellt worden. Dabei sei zu berücksichtigen gewe-
sen, dass bei der GdB-Bewertung von Geschwulstkrankheiten nach Beseitigung der Ge-
schwulst nicht nur der verbliebene Organschaden, sondern auch der Umstand zu beach-
ten sei, dass eine Heilungsbewährung abgewartet werden müsse. In den Verhältnissen,
die dem letzten maßgebenden Bescheid zu Grunde gelegen hätten, sei eine wesentliche
Änderung insoweit eingetreten, als die Heilungsbewährung für die Erkrankung der rech-
ten Brust von fünf Jahren abgelaufen sei. Nachdem dieser Zeitraum rückfalllos abgelau-
fen sei, müsse der GdB nunmehr allein unter Berücksichtigung der tatsächlichen Funk-
tionseinschränkungen bzw. des verbliebenen Organschadens neu festgestellt werden.
Nachdem kein Rezidiv der malignen Grunderkrankung aufgetreten sei, bedinge der Teil-
verlust der rechten Brust einen Einzel GdB von 10. Unter Berücksichtigung der weiteren
Funktionsbeeinträchtigungen ergebe sich ein Gesamt-GdB von 40. Die geltend gemachte
Myleofibrose sei aktuell ohne Symptome; eine Therapieindikation bestehe nicht.
Mit der am 16. August 2019 beim Sozialgericht Karlsruhe (SG) erhobenen Klage hat die
Klägerin die Aufhebung des Bescheides vom 21. November 2018 in der Gestalt des Wi-
derspruchsbescheides vom 2. August 2018 insoweit verfolgt, als der Beklagte ab dem
24. November 2018 einen GdB von weniger als 50 festgestellt hat. Zur Begründung hat
sie ausgeführt, die Heilungsbewährung von fünf Jahren sei noch nicht abgelaufen. Die
Erstdiagnose der Krebserkrankung sei im März 2016 gewesen, Heilungsbewährung wür-
de demnach erst im März 2021 eintreten. Auch leide sie unter einer Vielzahl weiterer
Beeinträchtigungen, wie einem Bandscheibenvorfall der HWS und an Arthrosen in bei-
den Knie- und Hüftgelenken. Sie sei in ihrer Leistungsfähigkeit massiv eingeschränkt und
müsse sich bereits nach kurzer körperlicher Belastung für längere Zeit ausruhen.
Das SG hat die Beteiligten mit Verfügung vom 17. Dezember 2019 darauf hingewiesen,
dass es nach vorläufiger Einschätzung des Sach- und Streitstandes die Klage für zulässig
und begründet halte. Weder mithilfe der aktenkundigen medizinischen Unterlagen noch
mit sonstigen Erkenntnismitteln des Gerichts dürfte nachzuweisen sein, dass eine we-
sentliche Änderung im Sinne des § 48 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) dergestalt
eingetreten sei, dass der Gesamt-GdB nicht mehr mit 70, sondern nur noch mit 40 zu be-
messen sei. Die Beweislast für das Vorliegen einer wesentlichen Änderung trage vorlie-
gend der Beklagte. Erforderlich sei der Vollbeweis; vernünftige Zweifel, dass die Gesund-
heitsstörungen höher zu bewerten seien, dürften nicht bestehen. Es bestünden vorlie-
gend aber schon deswegen vernünftige Zweifel, weil die versorgungsärztlichen Stellung-
nahmen in punkto Aktualität, Vollständigkeit, Nachvollziehbarkeit und Schlüssigkeit zu
wünschen übrigließen. Sie stützten sich fast ausschließlich auf ältere Berichte, die von
den behandelnden Ärzten der Klägerin zu therapeutischen Zwecken erstellt worden sei-
en. Die für eine sozialmedizinische Beurteilung erforderliche umfassende Dokumentati-
on aller Funktionsstörungen sei ebenso wenig ersichtlich wie eine gebotene Validierung
anamnestischer Angaben. Im vorliegenden Einzelfall hätten zur Bewertung der einzel-
nen Funktionsbeeinträchtigungen zumindest grob orientierende ambulante Untersuchun-
gen und Begutachtungen in zeitlicher Nähe zum vermeintlichen Zeitpunkt der wesentli-
chen Änderung veranlasst werden müssen. Diese fehlenden Untersuchungen und Begut-
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achtungen könnten nun nicht mehr durch das Gericht nachgeholt werden. Gerichtlich be-
auftragte Sachverständige könnten unmöglich den Gesundheitszustand zum vorliegend
maßgeblichen Zeitpunkt des Erlasses des angefochtenen Widerspruchsbescheides beur-
teilen. Die Kammer beabsichtige daher, die angefochtene Herabsetzungsentscheidung
ohne mündliche Verhandlung und ohne Mitwirkung der ehrenamtlichen Richter durch
Gerichtsbescheid aufzuheben. Die Sache weise nach vorläufiger Prüfung der Sach-und
Rechtslage keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art auf und
der Sachverhalt sei geklärt.
Der Beklagte ist einer Entscheidung durch Gerichtsbescheid entgegengetreten. Die Sa-
che weise besondere Schwierigkeiten tatsächlicher und rechtlicher Art auf. Die Kammer
verkenne völlig, dass sich der Eintritt der Heilungsbewährung nach Ablauf der maßgeb-
lichen zweijährigen Frist aus der Akte ergebe. Nach den vorliegenden ärztlichen Berich-
ten liege Rezidivfreiheit vor. Der Vorwurf, die versorgungsärztlichen Stellungnahmen lie-
ßen zu wünschen übrig und stützten sich auf lediglich ältere Berichte, sei nicht begrün-
det. Auch habe der Rechtsstreit grundsätzliche Bedeutung, denn er werfe die allgemei-
ne, bislang höchstrichterlich nicht geklärte Rechtsfrage auf, inwieweit das Sozialgericht
der Verwaltung eine bestimmte Art und Weise der Sachverhaltsermittlung vorschreiben
können. Die aktenkundigen ärztlichen Berichte seien vollkommen ausreichend gewesen,
um den Gesamt-GdB zu beurteilen.
Das SG hat durch Gerichtsbescheid vom 30. Januar 2020 den Bescheid vom 21. Novem-
ber 2018 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 2. August 2019 aufgehoben.
Zur Begründung hat es sich im Wesentlichen auf die Gesichtspunkte gestützt, auf die es
die Beteiligten mit der Verfügung vom 17. Dezember 2019 hingewiesen hatte.
Am 7. Februar 2020 hat der Beklagte gegen den ihm am 3. Februar 2020 zugestellten
Gerichtsbescheid des SG Berufung beim Landessozialgericht Baden-Württemberg (LSG)
eingelegt.
Zur Berufungsbegründung führt der Beklagte aus, der Gerichtsbescheid des SG sei be-
reits insoweit rechtswidrig, als die Herabsetzungsentscheidung vom SG komplett auf-
gehoben worden sei. Die Klägerin habe die Herabsetzung erstinstanzlich nur insoweit
angefochten, als der GdB auf weniger als 50 herabgesetzt worden sei. Abgesehen hier-
von sei die Entscheidung aber auch insoweit unzutreffend, als für eine Beweislastent-
scheidung kein Raum gewesen sei. Durch die im Verwaltungsverfahren beigezogenen
medizinischen Unterlagen habe die Höhe des GdB zuverlässig und sachgerecht einge-
schätzt werden können. Die maßgebliche Änderung der Sach- und Rechtslage habe be-
reits im Ablauf der Heilungsbewährung von zwei Jahren gelegen. Unter Berücksichtigung
der nach Ablauf der Heilungsbewährung vorliegenden Funktionsbeeinträchtigungen sei
der GdB zutreffend von 70 auf 40 herabgesetzt worden. Das SG habe sich mit den vorlie-
genden ärztlichen Befunden nicht auseinandergesetzt. Seine pauschale Kritik, dass die
den versorgungsärztlichen Stellungnahmen zugrunde liegenden Befunde veraltet seien,
sei unzutreffend. Es hätten aktuelle medizinische Unterlagen vorgelegen. Im Weiteren
sei auch den behandelnden Ärzten der Klägerin an der Objektivierung der von der Kläge-
rin vorgetragenen Beschwerden gelegen. Darüber hinaus habe das SG die Anforderung
an den Vollbeweis überspannt. Eine absolute Gewissheit sei nicht erforderlich. Das SG
fordere im Ergebnis eine Sachverhaltsaufklärung ins Blaue hinein, die nicht geboten sei.
Aber selbst auf der Grundlage seiner Sachverhaltswürdigung habe das SG keine Beweis-
lastentscheidung treffen dürfen. Es hätten den Sachverhalt von Amts wegen selbst wei-
ter aufklären müssen. Denn die Regelungen zur Beweislast kämen in dem vom Amtser-
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mittlungsgrundsatz geprägten sozialgerichtlichen Verfahren erst dann zur Anwendung,
wenn alle verfügbaren Erkenntnisquellen ausgeschöpft seien. Auch wenn maßgeblicher
Zeitpunkt für die Beurteilung der Sach- und Rechtslage der Erlass des Widerspruchsbe-
scheides gewesen sei, habe das SG nicht von einer Beweisaufnahme völlig absehen dür-
fen, sondern habe den Gesundheitszustand der Klägerin zu diesem Zeitpunkt ermitteln
müssen. Es habe nahegelegen, die behandelnden Ärzte der Klägerin als sachverständige
Zeugen anzuhören und ggf. ein Sachverständigengutachten einzuholen. Durch die An-
nahme, eine solche Beweiserhebung würde nicht zur Aufklärung des Sachverhalts beitra-
gen, habe das SG letztlich das Ergebnis der Beweisaufnahme vorweggenommen. Soweit
der erkennende Senat den Rechtsstreit nicht für entscheidungsreif halte, sei das Verfah-
ren an das SG zurückzuverweisen. Aufgrund des Verstoßes gegen den Amtsermittlungs-
grundsatz leide das Verfahren vor dem SG an einem wesentlichen Mangel.
Ergänzend hat der Beklagte die versorgungsärztliche Stellungnahme des Dr. W. vorge-
legt, wonach im Hinblick auf das Mammakarzinom rechts eindeutig Heilungsbewährung
eingetreten sei. Hinsichtlich des myeloproliferativen Syndroms bestehe ein stabiler Ver-
lauf ohne krankheitsassoziierte Symptome, ein höherer Einzel-GdB als 10 werde nicht er-
reicht. Von Seiten der WS bestünden nur geringe Bewegungseinschränkungen, sodass
der festgesetzte Einzel-GdB von 20 nicht zu gering bemessen sei. Ein höherer Einzel-
GdB als 30 für den Teilverlust des Dickdarms und des Dünndarms mit Verwachsungsbe-
schwerden nach Bauchoperation komme nur bei einer erheblichen Minderung des Kräfte-
und Ernährungszustandes in Betracht. Eine solche liege sicherlich nicht vor. Das Körper-
gewicht der Klägerin betrage 96,5 kg bei einer Köpergröße von 163 cm. Der Blutdruck
liege bei 145/80 mmHg und sei damit systolisch etwas erhöht. Der bisher anerkannte
Einzel-GdB von 20 sei somit sicherlich nicht zu knapp bemessen, wenn nicht sogar weit-
reichend. Im Hinblick auf den psychischen Befund, wonach die Stimmung und der Affekt
unauffällig gewesen seien, ergäben sich keine Gesichtspunkte für die Erhöhung des bis-
lang berücksichtigten Einzel-GdB von 10.
Der Beklagte beantragt,
den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Karlsruhe vom 30. Januar 2020 aufzuhe-
ben und die Klage abzuweisen,
hilfsweise, den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das
Sozialgericht Karlsruhe zurückzuverweisen.
Die Klägerin hat keinen Antrag gestellt und sich zur Sache nicht eingelassen.
Der Senat hat im Hinblick auf die eingeschränkte beiderseitige Hüftgelenksbeweglich-
keit angeregt, vergleichsweise den Gesamt-GdB ab dem 24. November 2018 mit 50 fest-
zustellen. Die Klägerin war mit diesem Vergleichsvorschlag einverstanden. Der Beklagte
hat dem Vergleichsvorschlag nicht zugestimmt. Er hat darauf hingewiesen, dass vorlie-
gend die Frist für die Heilungsbewährung von zwei Jahren abgelaufen sei. Bei der im Wi-
derspruchsbescheid genannten Frist von fünf Jahren handele es sich um einen Schreib-
fehler, der rechtlich gesehen keine Folgen nach sich ziehe. Für die Bewegungseinschrän-
kungen der Hüftgelenke werde höchstens ein Einzel-GdB von 10 erreicht, der sich nicht
erhöhend auf den Gesamt-GdB auswirke. Selbst bei Annahme eines Einzel-GdB von 20
werde in der Gesamtbetrachtung die Schwerbehinderteneigenschaft nicht erreicht, da
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die Einzel-GdB-Werte für das Wirbelsäulenleiden und den Bluthochdruck mit jeweils 20
sehr weitreichend beziehungsweise „nicht voll ausgefüllt“ seien.
Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung des Senats ohne mündliche Verhand-
lung einverstanden erklärt.
Hinsichtlich des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf die Verwaltungs- und Ge-
richtsakte Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die form- und fristgerecht (§ 151 Sozialgerichtsgesetz [SGG]) eingelegte Berufung, über
die der Senat mit Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung entschei-
det (§ 124 Abs. 2 SGG), ist statthaft (§§ 143, 144 SGG), auch im Übrigen zulässig, aber
nur teilweise begründet.
Gegenstand des Berufungsverfahrens ist der Gerichtsbescheid des SG vom 30. Januar
2020, mit dem das SG auf die isolierte Anfechtungsklage (§ 54 Abs. 1 SGG) der Kläge-
rin den Bescheid vom 21. November 2018 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides
vom 2. August 2019 (§ 95 SGG) aufgehoben hat. Maßgebender Zeitpunkt für die Beur-
teilung der Sach- und Rechtslage ist bei dieser Klageart die letzte Verwaltungsentschei-
dung (vgl. Keller in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, Kommentar zum SGG, 13.
Aufl. 2020, § 54 Rz. 33).
Die teilweise Unbegründetheit der Berufung folgt aus der Begründetheit der Klage, mit
der die Klägerin den Bescheid vom 21. November 2018 in der Gestalt des Widerspruchs-
bescheides vom 2. August 2019 nur insoweit angegriffen hat, als der Beklagte den GdB
von 70 auf weniger als 50 herabgesetzt hat. Der Herabsetzungsbescheid ist insoweit
rechtwidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten (§ 54 Abs. 1 Satz 2 SGG). Die Be-
rufung ist hingegen insofern begründet als das SG durch den Gerichtsbescheid vom 30.
Januar 2020 den Bescheid über die Herabsetzung des GdB von 70 auf 40 insgesamt und
damit über die Herabsetzung des GdB auf 50 hinaus aufgehoben hat.
Soweit das SG den Bescheid vom 21. November 2018 in der Gestalt des Widerspruchs-
bescheides vom 2. August 2019 insgesamt aufgehoben hat, ist die Berufung begründet,
weil damit das SG über das Begehren der Klägerin im erstinstanzlichen Verfahren hin-
ausgegangen ist. Die Klägerin hat die Herabsetzung des GdB von 70 auf 40 nur insoweit
angefochten als der Beklagte den GdB auf weniger als 50 herabgesetzt hat. Nach § 123
SGG entscheidet das Gericht aber nur über die klägerisch erhobenen Ansprüche, ohne
an die Fassung der Anträge gebunden zu sein. Das Gericht darf damit nicht mehr zu-
sprechen als gewollt ist („ne ultra petita“) (vgl. Keller, a. a. O., § 123 Rz. 4). Mit der voll-
ständigen Aufhebung des Bescheides vom 21. November 2018 in der Gestalt des Wider-
spruchsbescheides vom 2. August 2019 ist das SG demnach über das Klagebegehren der
Klägerin hinausgegangen.
Rechtsgrundlage des angefochtenen Bescheides ist § 48 Abs. 1 Satz 1 SGB X. Danach ist,
soweit in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen, die bei Erlass eines Verwal-
tungsaktes mit Dauerwirkung vorgelegen haben, eine wesentliche Änderung eintritt, der
Verwaltungsakt mit Wirkung für die Zukunft aufzuheben. Dabei liegt eine wesentliche
Änderung vor, soweit der Verwaltungsakt nach den nunmehr eingetretenen tatsächli-
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chen oder rechtlichen Verhältnissen nicht mehr so erlassen werden dürfte, wie er ergan-
gen war. Die Änderung muss sich nach dem zugrunde liegenden materiellen Recht auf
den Regelungsgehalt des Verwaltungsaktes auswirken. Das ist bei einer tatsächlichen
Änderung nur dann der Fall, wenn diese so erheblich ist, dass sie rechtlich zu einer an-
deren Bewertung führt. Von einer wesentlichen Änderung ist auszugehen, wenn aus die-
ser eine Veränderung des Gesamt-GdB um wenigstens 10 folgt (vgl. Bundessozialgericht
[BSG], Urteil vom 11. November 2004 – B 9 SB 1/03 R –). Im Falle einer sol-
chen Änderung ist der Verwaltungsakt – teilweise – aufzuheben und durch die zutreffen-
de Bewertung zu ersetzen (vgl. BSG, Urteil vom 22. Oktober 1986 – 9a RVs 55/85 – m. w. N.). Die Feststellung einer wesentlichen Änderung setzt einen Vergleich der
Sach- und Rechtslage bei Erlass des – teilweise – aufzuhebenden Verwaltungsaktes und
zum Zeitpunkt der Überprüfung voraus (vgl. BSG, Urteil vom 2. Dezember 2010 – B 9 V
2/10 R – m. w. N.).
Diese Voraussetzungen sind vorliegend erfüllt. Der Beklagte hat in dem maßgeblichen
Vergleichsbescheid vom 8. Juli 2016 einen GdB von 70 ab dem 8. Juni 2016 festgestellt.
In der dieser Feststellung zugrunde liegenden Sach- und Rechtslage ist eine wesentliche
Änderung im Sinne des § 48 Abs. 1 Satz 1 SGB X eingetreten. Maßgeblich für den festge-
stellten GdB von 70 war unter anderem eine Krebserkrankung der Brust in Heilungsbe-
währung gewesen. Nach Ablauf der Heilungsbewährung von zwei Jahren ist eine wesent-
liche Änderung eingetreten, wegen der zur Überzeugung des Senats der GdB ab dem 24.
November 2018 nicht mehr als 50 beträgt; die Klägerin ist damit weiterhin schwerbehin-
dert.
Der Anspruch der Klägerin auf Feststellung des GdB richtet sich nach § 152 Abs. 1 und 3
Sozialgesetzbuch Neuntes Buch (SGB IX) in der aktuellen, seit dem 1. Januar 2018 gel-
tenden Fassung durch Art. 1 und 26 Abs. 1 des Gesetzes zur Stärkung der Teilhabe und
Selbstbestimmung von Menschen mit Behinderungen (Bundesteilhabegesetz – BTHG)
vom 23. Dezember 2016 (BGBl I S. 3234). Danach stellen auf Antrag des Menschen mit
Behinderung die für die Durchführung des Bundesversorgungsgesetzes (BVG) zustän-
digen Behörden das Vorliegen einer Behinderung und den GdB zum Zeitpunkt der An-
tragstellung fest (§ 152 Abs. 1 Satz 1 SGB IX). Auf Antrag kann festgestellt werden, dass
ein GdB bereits zu einem früheren Zeitpunkt vorgelegen hat (§ 152 Abs. 1 Satz 2 SGB
IX). Menschen mit Behinderungen sind nach § 2 Abs. 1 SGB IX Menschen, die körperli-
che, seelische, geistige oder Sinnesbeeinträchtigungen haben, die sie in Wechselwirkung
mit einstellungs- und umweltbedingten Barrieren an der gleichberechtigten Teilhabe an
der Gesellschaft mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate hindern können
(Satz 1). Eine Beeinträchtigung nach § 2 Abs. 1 Satz 1 SGB IX liegt vor, wenn der Kör-
per- und Gesundheitszustand von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweicht
(Satz 2). Menschen sind nach § 2 Abs. 2 SGB IX im Sinne des Teils 3 des SGB IX schwer-
behindert, wenn bei ihnen ein GdB von wenigstens 50 vorliegt und sie ihren Wohnsitz,
ihren gewöhnlichen Aufenthalt oder ihre Beschäftigung auf einem Arbeitsplatz im Sin-
ne des § 156 SGB IX rechtmäßig im Geltungsbereich des SGB IX haben. Die Auswirkun-
gen der Behinderung auf die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft werden als GdB nach
Zehnergraden abgestuft festgestellt (§ 152 Abs. 1 Satz 5 SGB IX). Das Bundesministe-
rium für Arbeit und Soziales (BMAS) wird ermächtigt, durch Rechtsverordnung mit Zu-
stimmung des Bundesrates die Grundsätze aufzustellen, die für die Bewertung des GdB
maßgebend sind, die nach Bundesrecht im Schwerbehindertenausweis einzutragen sind
(§ 153 Abs. 2 SGB IX). Nachdem noch keine Verordnung nach § 153 Abs. 2 SGB IX erlas-
sen ist, gelten die Maßstäbe des § 30 Abs. 1 BVG und der aufgrund des § 30 Abs. 16 BVG
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erlassenen Rechtsverordnungen, somit die am 1. Januar 2009 in Kraft getretene Verord-
nung zur Durchführung des § 1 Abs. 1 und 3, des § 30 Abs. 1 und des § 35 Abs. 1 BVG
(Versorgungsmedizin-Verordnung – VersMedV) vom 10. Dezember 2008 (BGBl I S. 2412),
entsprechend (§ 241 Abs. 5 SGB IX). Die zugleich in Kraft getretene, auf der Grundlage
des aktuellen Standes der medizinischen Wissenschaft unter Anwendung der Grundsät-
ze der evidenzbasierten Medizin erstellte und fortentwickelte Anlage „Versorgungsme-
dizinische Grundsätze“ (VG) zu § 2 VersMedV ist an die Stelle der bis zum 31. Dezem-
ber 2008 heranzuziehenden „Anhaltspunkte für die ärztliche Gutachtertätigkeit im So-
zialen Entschädigungsrecht und nach dem Schwerbehindertenrecht“ (AHP) getreten. In
den VG wird der medizinische Kenntnisstand für die Beurteilung von Behinderungen wie-
dergegeben (vgl. BSG, Urteil vom 1. September 1999 – B 9 V 25/98 R –).
Hierdurch wird eine für den Menschen mit Behinderung nachvollziehbare, dem medizini-
schen Kenntnisstand entsprechende Festsetzung des GdB ermöglicht.
Allgemein gilt, dass der GdB auf alle Gesundheitsstörungen, unabhängig ihrer Ursache,
final bezogen ist. Der GdB ist ein Maß für die körperlichen, geistigen, seelischen und so-
zialen Auswirkungen einer Funktionsbeeinträchtigung aufgrund eines Gesundheitsscha-
dens. Ein GdB setzt stets eine Regelwidrigkeit gegenüber dem für das Lebensalter typi-
schen Zustand voraus. Dies ist insbesondere bei Kindern und älteren Menschen zu be-
achten. Physiologische Veränderungen im Alter sind bei der Beurteilung des GdB nicht
zu berücksichtigen. Als solche Veränderungen sind die körperlichen und psychischen
Leistungseinschränkungen anzusehen, die sich im Alter regelhaft entwickeln, also für
das Alter nach ihrer Art und ihrem Umfang typisch sind. Demgegenüber sind pathologi-
sche Veränderungen, also Gesundheitsstörungen, die nicht regelmäßig und nicht nur im
Alter beobachtet werden können, bei der Beurteilung des GdB auch dann zu berücksich-
tigen, wenn sie erstmalig im höheren Alter auftreten oder als „Alterskrankheiten“ (etwa
„Altersdiabetes“ oder „Altersstar“) bezeichnet werden (VG, Teil A, Nr. 2, c). Erfasst wer-
den die Auswirkungen in allen Lebensbereichen und nicht nur die Einschränkungen im
allgemeinen Erwerbsleben.
Da der GdB seiner Natur nach nur annähernd bestimmt werden kann, sind beim GdB nur
Zehnerwerte anzugeben. Dabei sollen im Allgemeinen Funktionssysteme zusammen-
fassend beurteilt werden (VG, Teil A, Nr. 2, e). Liegen mehrere Beeinträchtigungen der
Teilhabe am Leben in der Gesellschaft vor, so wird nach § 152 Abs. 3 SGB IX der GdB
nach den Auswirkungen der Beeinträchtigungen in ihrer Gesamtheit unter Berücksichti-
gung ihrer wechselseitigen Beziehungen festgestellt. Bei mehreren Funktionsbeeinträch-
tigungen sind zwar zunächst Einzel-GdB anzugeben; bei der Ermittlung des Gesamt-GdB
durch alle Funktionsbeeinträchtigungen dürfen jedoch die einzelnen Werte nicht addiert
werden. Auch andere Rechenmethoden sind für die Bildung eines Gesamt-GdB ungeeig-
net. Maßgebend sind die Auswirkungen der einzelnen Funktionsbeeinträchtigungen in ih-
rer Gesamtheit unter Berücksichtigung ihrer wechselseitigen Beziehungen zueinander
(VG, Teil A, Nr. 3, a). Bei der Beurteilung des Gesamt-GdB ist in der Regel von der Funk-
tionsbeeinträchtigung auszugehen, die den höchsten Einzel-GdB bedingt und dann im
Hinblick auf alle weiteren Funktionsbeeinträchtigungen zu prüfen, ob und inwieweit hier-
durch das Ausmaß der Behinderung größer wird, ob also wegen der weiteren Funktions-
beeinträchtigungen dem ersten GdB 10, 20 oder mehr Punkte hinzuzufügen sind, um der
Behinderung insgesamt gerecht zu werden (VG, Teil A, Nr. 3, c). Die Beziehungen der
Funktionsbeeinträchtigungen zueinander können unterschiedlich sein. Die Auswirkungen
der einzelnen Funktionsbeeinträchtigungen können voneinander unabhängig sein und
damit ganz verschiedene Bereiche im Ablauf des täglichen Lebens betreffen. Eine Funk-
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tionsbeeinträchtigung kann sich auf eine andere besonders nachteilig auswirken, vor al-
lem dann, wenn Funktionsbeeinträchtigungen paarige Gliedmaßen oder Organe betref-
fen. Funktionsbeeinträchtigungen können sich überschneiden. Eine hinzutretende Ge-
sundheitsstörung muss die Auswirkung einer Funktionsbeeinträchtigung aber nicht zwin-
gend verstärken. Von Ausnahmefällen abgesehen, führen leichte Gesundheitsstörungen,
die nur einen GdB von 10 bedingen, nicht zu einer Zunahme des Ausmaßes der Gesamt-
beeinträchtigung. Dies gilt auch dann, wenn mehrere derartige leichte Gesundheitsstö-
rungen nebeneinander bestehen. Auch bei leichten Funktionsbeeinträchtigungen mit ei-
nem GdB von 20 ist es vielfach nicht gerechtfertigt, auf eine wesentliche Zunahme des
Ausmaßes der Behinderung zu schließen (VG, Teil A, Nr. 3, d).
Der Gesamt-GdB ist nicht nach starren Beweisregeln, sondern aufgrund richterlicher Er-
fahrung, gegebenenfalls unter Hinzuziehung von Sachverständigengutachten, in freier
richterlicher Beweiswürdigung festzulegen (vgl. BSG, Urteil vom 11. November 2004 – B
9 SB 1/03 R – m. w. N.). Dabei ist zu berücksichtigen, dass die auf der ers-
ten Prüfungsstufe zu ermittelnden nicht nur vorübergehenden Gesundheitsstörungen
und die sich daraus abzuleitenden Teilhabebeeinträchtigungen ausschließlich auf der
Grundlage ärztlichen Fachwissens festzustellen sind. Bei den auf zweiter und dritter Stu-
fe festzustellenden Einzel- und Gesamt-GdB sind über die medizinisch zu beurteilenden
Verhältnisse hinaus weitere Umstände auf gesamtgesellschaftlichem Gebiet zu berück-
sichtigen (vgl. BSG, Beschluss vom 9. Dezember 2010 – B 9 SB 35/10 B –).
Eine rechtsverbindliche Entscheidung nach § 152 Abs. 1 Satz 1 SGB IX umfasst nur die
Feststellung einer unbenannten Behinderung und des Gesamt-GdB. Die dieser Feststel-
lung im Einzelfall zugrunde liegenden Gesundheitsstörungen, die daraus folgenden Funk-
tionsbeeinträchtigungen und ihre Auswirkungen dienen lediglich der Begründung des
Verwaltungsaktes und werden nicht bindend festgestellt (vgl. BSG, Urteil vom 24. Ju-
ni 1998 – B 9 SB 17/97 R –). Der Einzel-GdB ist somit keiner eigenen Fest-
stellung zugänglich. Er erscheint nicht im Verfügungssatz des Verwaltungsaktes und ist
nicht isoliert anfechtbar. Es ist somit auch nicht entscheidungserheblich, ob von Seiten
des Beklagten oder der Vorinstanz Einzel-GdB-Werte in anderer Höhe als im Berufungs-
verfahren vergeben worden sind, wenn der Gesamt-GdB hierdurch nicht beeinflusst wird.
In Anwendung dieser durch den Gesetz- und Verordnungsgeber vorgegebenen Grund-
sätze sowie unter Beachtung der höchstrichterlichen Rechtsprechung steht zur Überzeu-
gung des Senats fest, dass die behinderungsbedingten Funktionseinschränkungen der
Klägerin ab dem 24. November 2018 nicht mehr einen GdB von 70 – wie ihn der Beklag-
te durch den Bescheid vom 8. Juli 2016 ab dem 8. Juni 2016 festgestellt hat –, sondern
nur noch einen solchen von 50 rechtfertigen.
Entgegen den Ausführungen des SG ist vorliegend für eine Beweislastentscheidung zu-
lasten des Beklagten kein Raum. Die vom Beklagten vorgenommene medizinische Sach-
verhaltsermittlung war ausreichend, um die Frage des Eintritts einer wesentlichen Än-
derung der Sach- und Rechtslage im Sinne des § 48 Abs. 1 Satz 1 SGB X beurteilen zu
können. So hat der Beklagte einen Befundschein bei der Fachärztin für Frauenheilkun-
de Dr. B. angefordert. Im Weiteren sind zur Vorlage gekommen die Entlassungsberich-
te über die stationären Rehabilitationsmaßnahmen im Reha-Zentrum bei der Therme B.-
W. und in der MediClin S. Klinik, der Bericht des Arztes für Orthopädie/Chirotherapie/Aku-
punktur Dr. S. sowie mehrere Ambulanzbriefe des Kreisklinikums C-N.. Diese medizini-
schen Unterlagen sind auch für den Senat ausreichend, um das für die Höhe des GdB
maßgebliche Ausmaß der bei der Klägerin bestehenden Funktionsbeeinträchtigungen be-
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urteilen zu können. Das SG hat verkannt, dass im Regelfall davon ausgegangen werden
kann, dass in ärztlichen Befunden das zu entscheidende Krankheitsbild objektiv und un-
abhängig von ärztlichen Eigeninteressen und unbeeinflusst vom Arzt-Patienten-Verhält-
nis wiedergegeben wird (vgl. Senatsurteil vom 23. Januar 2020 – L 6 SB 3637/19 –). Insbesondere trifft dies auf die Entlassungsberichte über die durchgeführten Re-
habilitationsmaßnahmen zu, da bei diesen aufgrund der zeitlich begrenzten Dauer der-
selben das Arzt-Patienten-Verhältnis keinen Ausprägungsgrad wie etwa bei einer lang-
jährigen hausärztlichen Betreuung erreicht.
Ausschlaggebend für die Herabbemessung des GdB durch den Beklagten war die einge-
tretene Heilungsbewährung des Brustkrebses, die in Auswertung der diesbezüglichen
ärztlichen Befunde auch zur Überzeugung des Senats vorliegt, allerdings nicht in dem
festgestellten Ausmaß. Im dafür maßgebenden Funktionssystem „Geschlechtsapparat“
beträgt der Einzel-GdB zur Überzeugung des Senats nach Ablauf der Heilungsbewährung
von zwei Jahren nicht mehr 50, sondern nur noch 20.
Der Beklagte hatte bei Erlass des maßgeblichen Vergleichsbescheids vom 8. Juli 2016 ei-
ne Krebserkrankung der rechten Brust in Heilungsbewährung mit einem Einzel-GdB von
50 berücksichtigt. Die Klägerin hatte an einem Carcinoma in situ der Milchgänge D05.1
rechts mit 0,1 cm Abstand nach lateral gelitten. Der Senat entnimmt dies dem Entlas-
sungsbericht des Kreisklinikum C-N. vom 1. Mai 2016, den er im Wege des Urkundsbe-
weises (§ 118 Abs. 1 Satz 1 SGG i. V. m. § 415 ff. Zivilprozessordnung [ZPO]) verwertet.
Nach den VG, Teil B, Nr. 1, c) ist nach der Behandlung bestimmter Krankheiten, die zu
Rezidiven neigen, insbesondere bei bösartigen Geschwulsterkrankungen, eine Heilungs-
bewährung abzuwarten. Der Zeitraum beträgt in der Regel fünf Jahre; kürzere Zeiträume
werden in der GdB-Tabelle vermerkt. Die Heilungsbewährung beginnt ab dem Zeitpunkt,
an dem die Geschwulst durch Operation oder andere Primärtherapie als beseitigt an-
gesehen werden kann; eine zusätzliche adjuvante Therapie hat keinen Einfluss auf den
Beginn der Heilungsbewährung. Der aufgeführte GdB bezieht den regelhaft verbleiben-
den Organ- oder Gliedmaßenschaden ein. Außergewöhnliche Folgen oder Begleiterschei-
nungen der Behandlung – z. B. lang dauernde schwere Auswirkungen einer wiederholten
Chemotherapie – sind zu berücksichtigen. Bei den im Folgenden nicht genannten mali-
gnen Geschwulstkrankheiten ist von folgenden Grundsätzen auszugehen: Bis zum Ablauf
der Heilungsbewährung – in der Regel bis zum Ablauf des fünften Jahres nach der Ge-
schwulstbeseitigung – ist in den Fällen, in denen der verbliebene Organ- oder Gliedma-
ßenschaden für sich allein keinen GdB von wenigstens 50 bedingt, im allgemeinen nach
Geschwulstbeseitigung im Frühstadium ein GdB von 50 und nach Geschwulstbeseitigung
in höheren Stadien ein GdB von 80 angemessen. Bedingen der verbliebene Körperscha-
den oder die Therapiefolgen einen GdB von 50 oder mehr, ist der bis zum Ablauf der Hei-
lungsbewährung anzusetzende GdB entsprechend höher zu bewerten. Ein Carcinoma
in situ (Cis) rechtfertigt nach den VG, Teil B, Nr. 1, d) grundsätzlich kein Abwarten einer
Heilungsbewährung. Ausgenommen hiervon sind das Carcinoma in situ der Harnblase
und das Carcinoma in situ der Brustdrüse (intraduktales und lobuläres Carcinoma in si-
tu), bei denen wegen klinischer Besonderheiten bei Vorliegen der oben genannten Vor-
aussetzungen das Abwarten einer Heilungsbewährung begründet ist. Beruht daher die
Höhe des GdB auf einer Erkrankung, für welche die einschlägigen Normen einen erhöh-
ten GdB-Wert während des Zeitraums der Heilungsbewährung ansetzen, ändert das Ver-
streichen dieses Zeitraums die wesentlichen, d. h. rechtserheblichen tatsächlichen Ver-
hältnisse, die der Feststellung des GdB zu Grunde gelegen haben (vgl. BSG, Urteil vom
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11. August 2015 – B 9 SB 2/15 R – und Urteil vom 12. Februar 1997 – 9 RVs
12/95 –). Somit begründet schon der rein rezidivfreie Zeitablauf den Eintritt
der Heilungsbewährung und die wesentliche Änderung. Eine Beschwerdefreiheit oder ei-
ne folgenlose Ausheilung der Erkrankung wird nicht vorausgesetzt. Ebenso kommt es
nicht darauf an, ob eine leitliniengerechte Therapie einen längeren Zeitraum für Kontroll-
untersuchungen vorsieht oder mit Rezidiven jederzeit zu rechnen ist.
Gemessen hieran war die maßgebliche Heilungsbewährung von zwei Jahren (VG, Teil B,
Nr. 14.1) – und nicht wie vom SG und vom Beklagten im Widerspruchsbescheid ange-
nommenen von fünf Jahren – am 24. November 2018, dem Zeitpunkt der Herabsetzung
des GdB von 70 auf 40, abgelaufen. Die Papillom-Exstirpation Mamma rechts war am
11. April 2016 und die Nachresektion am 28. April 2016 erfolgt. Dies ergibt sich aus dem
Entlassungsbericht des Kreisklinikum C-N. vom 1. Mai 2016 und aus dem ebenso im We-
ge des Urkundsbeweises verwerteten Operationsbericht des Kreisklinikum C-N. vom 3.
Mai 2016. Nach Ablauf der zweijährigen Heilungsbewährung liegt, wie der Senat dem Be-
fundschein der Dr. B., den Entlassungsberichten des Reha-Zentrum bei der Therme B.-
W. und der MediClin S. Klinik, die im Wege des Urkundsbeweises verwertet werden, ent-
nimmt, Rezidivfreiheit vor.
Im Funktionssystem „Geschlechtsapparat“ verbleiben somit, wie sich für den Senat aus
dem Entlassungsbericht der MediClin S. Klinik ergibt, ein Z. n. Radatio der rechten Brust
5-6/16 mit rezidivierenden stechenden lokalen Narbenschmerzen, was in Anbetracht
der zweimaligen Operation der rechten Brust mit anschließender Bestrahlungstherapie
schlüssige Restbeschwerden sind. Weiterhin lässt sich dem Bericht entnehmen, dass
die antihormonelle Therapie mit Anastrozol vorzeitig wegen massiver Nebenwirkungen
hat abgebrochen werden müssen, was deutlich dagegen spricht, dass sich der Heilungs-
verlauf unkompliziert und effektiv gestaltet hat. Darüber hinaus leidet die Klägerin, wie
der Senat dem vorgenannten Entlassungsbericht der MediClin S. Klinik im Weiteren ent-
nimmt, immer noch an Hitzewallungen, Schweißausbrüchen und Schlafstörungen, also
an typischen und damit nachvollziehbaren Folgen dieser Krebserkrankung. Zur Überzeu-
gung des Senats sind demnach nach den VG, Teil B, Nr. 14.1 die Folgen der Brustkrebs-
erkrankung nicht, wie vom Beklagten zugrunde gelegt, lediglich mit einem Einzel-GdB
von 10, sondern mit einem Einzel-GdB von 20 zu bewerten. Ein Einzel-GdB von 10 be-
rücksichtigte nur den Teilverlust der rechten Brust und nicht die weiteren zum maßgebli-
chen Zeitpunkt der Herabsetzung des GdB bestehenden geschilderten Folgen der Krebs-
erkrankung, die nach wie vor die Teilhabe der Klägerin einschränken. Nach den VG, Teil
B, Nr. 1, c) sind neben dem nach der Heilungsbewährung regelhaft verbleibenden Organ-
oder Gliedmaßenschaden außergewöhnliche Folgen oder Begleiterscheinungen der Be-
handlung – z. B. lang dauernde schwere Auswirkungen einer wiederholten Chemothera-
pie – zusätzlich zu berücksichtigen. Die nach dem Ablauf der Heilungsbewährung bei der
Klägerin infolge der Krebserkrankung weiterhin bestehenden Funktionsstörungen erach-
tet der Senat mit einem Einzel-GdB von 10 deshalb für nur unzureichend abgebildet. Das
Ausmaß der Funktionsstörungen rechtfertigt daher einen Einzel-GdB von 20.
Federführend für die aufrecht erhaltene Begründung der Schwerbehinderteneigenschaft
sind die psychischen Einschränkungen der Klägerin folgend aus den Schmerzen wie den
seelischen Begleiterkrankungen. Im Funktionssystem „Gehirn einschließlich Psyche“ be-
trägt der Einzel-GdB deswegen nach Ansicht des Senats 30 und nicht lediglich wie vom
Beklagten berücksichtigt 10. Bei der Klägerin liegt nämlich neben einer psychovegeta-
tiven Erschöpfung infolge der drei Krebserkrankungen nach adjuvanter Chemotherapie,
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antihormoneller Therapie und insbesondere zuletzt der primär das Knochensystem befal-
lenden primären Myelofibrose zusätzlich eine eigenständige Schmerzerkrankung vor, wie
der Senat dem Entlassungsbericht des Reha-Zentrum bei der Therme B. W. entnimmt,
der die typischen rezidivierenden Muskel- und Knochenschmerzen solcher Erkrankungen
beschreibt, die therapieresistent sind. Denn noch bei der Abschlussuntersuchung hat sie
von unveränderten Gelenkbeschwerden berichtet, wie diese schlüssig und glaubhaft mit
diesen Krankheiten und deren massiv in den Stoffwechsel eingreifenden Therapien ein-
hergehen, was dem Senat aus einer Vielzahl von vergleichbaren Verfahren bekannt ist.
Das wird durch den Ambulanzbrief des Kreisklinikum C.-N. von August 2018 bestätigt,
wonach die Klägerin über rezidivierende Knochenschmerzen wechselnd in allen Skelett-
abschnitten geklagt hat, die also anderen Natur sind als die Narbenschmerzen der rech-
ten Brust oder die seitens der WS, die sich nach Einschätzung der behandelnden Ärzte
insbesondere durch die primäre Myelofibrose, nämlich einer Knochenerkrankung, erklä-
ren lassen. Zusätzlich sind weiter im Funktionssystem „Gehirn einschließlich Psyche“ die
glaubhaften psychischen Auswirkungen der nunmehr dritten Krebserkrankung zu berück-
sichtigen, die der Verordnungsgeber ausdrücklich zusätzlich als seelische Begleiterschei-
nungen einer Teilhabebeeinträchtigung gewichtet sehen will.
Nach den VG, Teil B, Nr. 3.7 bedingen Neurosen, Persönlichkeitsstörungen, Folgen psy-
chischer Traumen in Form leichterer psychovegetativer oder psychischer Störungen ei-
nen GdB von 0 bis 20, stärkere Störungen mit wesentlicher Einschränkung der Erlebnis-
und Gestaltungsfähigkeit (z. B. ausgeprägtere depressive, hypochondrische, astheni-
sche oder phobische Störungen, Entwicklungen mit Krankheitswert, somatoforme Stö-
rungen) einen GdB von 30 bis 40, schwere Störungen (z. B. schwere Zwangskrankheit)
mit mittelgradigen sozialen Anpassungsschwierigkeiten einen GdB von 50 bis 70 und mit
schweren sozialen Anpassungsschwierigkeiten einen GdB von 80 bis 100. Die funktionel-
len Auswirkungen einer psychischen Erkrankung, insbesondere wenn es sich um eine af-
fektive oder neurotische Störung nach F30.- oder F40.- ICD-10 GM handelt, manifestie-
ren sich dabei im psychisch-emotionalen, körperlich-funktionellen und sozial-kommuni-
kativen Bereich (vgl. Philipp, Vorschlag zur diagnoseunabhängigen Ermittlung der MdE
bei unfallbedingten psychischen bzw. psychosomatischen Störungen, MedSach 6/2015,
S. 255 ff.). Diese drei Leidensebenen hat auch das BSG in seiner Rechtsprechung ange-
sprochen (vgl. BSG, Beschluss vom 10. Juli 2017 – B 9 V 12/17 B –). Dabei ist
für die GdB-Bewertung, da diese die Einbußen in der Teilhabe am Leben in der (allgemei-
nen) Gesellschaft abbilden soll, vor allem die sozial-kommunikative Ebene maßgeblich
(vgl. Senatsurteil vom 12. Januar 2017 – L 6 VH 2746/15 –). Bei dieser Be-
urteilung ist auch der Leidensdruck zu würdigen, dem sich der behinderte Mensch aus-
gesetzt sieht, denn eine „wesentliche Einschränkung der Erlebnis- und Gestaltungsfä-
higkeit“ meint schon begrifflich eher Einschränkungen in der inneren Gefühlswelt, wäh-
rend Störungen im Umgang mit anderen Menschen eher unter den Begriff der „sozia-
len Anpassungsschwierigkeiten“ fallen, der ebenfalls in den VG genannt ist. Die Stärke
des empfundenen Leidensdrucks äußert sich nach ständiger Rechtsprechung des Senats
auch und maßgeblich in der Behandlung, die der Betroffene in Anspruch nimmt, um das
Leiden zu heilen oder seine Auswirkungen zu lindern. Hiernach kann bei fehlender ärzt-
liche Behandlung in der Regel nicht davon ausgegangen werden, dass ein diagnostizier-
tes seelisches Leiden über eine leichtere psychische Störung hinausgeht und bereits ei-
ne stärker behindernde Störung im Sinne der GdB-Bewertungsgrundsätze darstellt (vgl.
Senatsurteil vom 22. Februar 2018 – L 6 SB 4718/16 –; vgl. auch LSG Baden-
Württemberg, Urteil vom 17. Dezember 2010 – L 8 SB 1549/10 –).
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Orientiert an diesen Vorgaben hat der Beklagte nach Ansicht des Senats die bei der Klä-
gerin im Funktionssystem „Gehirn einschließlich Psyche“ bestehenden Funktionsstö-
rungen mit einem Einzel-GdB von 10 unterbewertet. Denn diese erreichen den Ausprä-
gungsgrad einer stärkeren Störung mit wesentlicher Einschränkung der Erlebnis- und Ge-
staltungsfähigkeit, die einen GdB-Bewertungsrahmen von 30 bis 40 eröffnet, und nach
Ansicht des Senats mit einem Einzel-GdB von 30 zu bewerten sind. Zwar hat die Kläge-
rin ausweislich des Entlassungsberichts der MediClin S. Klinik berichtet, grundsätzlich in
der Teilnahme am sozialen und gesellschaftlichen Leben nicht eingeschränkt und in vie-
len Bereichen des alltäglichen Lebens selbständig zu sein, was ihr auch ermöglicht sich
weitestgehend eigenständig zu versorgen, aber schnell zu ermüden und verstärkt Erho-
lungspausen zu benötigen. Zugleich hat sie eingeräumt, dass eine eingeschränkte Be-
lastbarkeit bei Verrichtungen des alltäglichen Lebens besteht, was ihre Selbsteinschät-
zung deutlich relativiert und im Weiteren eingeräumt, dass sie Hilfe im Haushalt durch
eine Putzfrau benötigt und auch bei der Versorgung ihres Gartens die Hilfe eines Gärt-
ners in Anspruch nehmen muss. Damit einhergehend führen die Schmerzen zu vermehr-
ter Müdigkeit, geringer Belastbarkeit und häufigeren Ruhepausen. Dem sich aus dem
Entlassungsbericht des Reha-Zentrum bei der Therme B. W. ergebenden allgemeinen
psychischen Befund lassen sich hiermit korrelierend auffällige Werte bei der Erschöpfung
und bei den Schmerzen entnehmen. Auch auf die Anhörung des LRA zur Herabsetzung
des GdB von 70 auf 40 hat die Klägerin von einer unveränderten psychischen Belastung
berichtet. Sie hat angegeben, es gehe ihr gesundheitlich wirklich nicht gut, sie sei nicht
mehr belastbar, schnell ermüdbar und benötige Hilfe und Unterstützung im Alltag. Das
belegt, dass die Klägerin ihre tatsächlichen Einschränkungen eher dissimuliert, was sich
schon in ihrer Erwerbsbiographie mit aufrecht erhaltener Berufstätigkeit bis zur Regelal-
tersrente nach der ersten massiven Darmkrebserkrankung zeigt. Nicht zu Unrecht ver-
weist sie darauf, dass die Rentenversicherung ihr schon eine dritte mehrwöchige Reha-
bilitationsmaßnahme 2018/2019 bewilligt hat, also nach sozialmedizinischer Prüfung die
Ausschöpfung aller ambulanten Behandlungsmöglichkeiten gesehen hat, was mit der
von ihr behaupteten nicht eingeschränkten Teilnahme am sozialen und gesellschaftli-
chen Leben schlicht nicht vereinbar ist, sondern eher einen hohen Krankheitswert be-
legt.
Zusätzlich ist bei der Bewertung der im Funktionssystem „Gehirn einschließlich Psy-
che“ bestehenden Funktionsstörungen zu berücksichtigen, dass die Klägerin bislang ei-
ne Darmkrebserkrankung (Z. n. Coloncarcinom mit Operation und adjuvanter Chemo-
therapie 1994) und eine Brustkrebserkrankung durchlebt hat und dass sie neben die-
sen schwerwiegenden Erkrankungen seit dem Jahr 2013 aktuell an einem myeloproli-
ferativen Syndrom im Sinne einer primären Myelofibrose, also einer progredienten Er-
krankung, leidet. Diese Krankheit war zwar zum Zeitpunkt der maßgebenden Herabset-
zungsentscheidung noch ohne klinischen Symptome. Eine zytoreduktive Therapie war
nicht erforderlich, sie musste wegen einer leichten Thrombozytose lediglich Aspirin ein-
nehmen. Unter Berücksichtigung der drohenden schwerwiegenden Auswirkungen die-
ser Erkrankung, weshalb sich die Klägerin einer engmaschigen ärztlichen Überwachung
unterziehen muss, führt diese aber aufgrund der damit einhergehenden seelischen Be-
gleiterscheinungen zu einer im Funktionssystem „Gehirn einschließlich Psyche“ zu be-
rücksichtigenden zusätzlichen psychischen Beeinträchtigung, wenngleich der Senat nicht
verkennt, dass gegenwärtig noch keine begleitende Psychotherapie, sondern nur statio-
näre Rehabilitationsmaßnahmen erforderlich sind. Unter Berücksichtigung dieser vorge-
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nannten Erwägungen wird demnach zur Überzeugung des Senats ein Einzel-GdB von 30
in diesem Funktionssystem erreicht.
Nach der Darmkrebserkrankung führen die Funktionseinschränkungen im Funktions-
system „Verdauung“ – mit Teilverlust des Dick- und Dünndarms einhergehend mit Ver-
wachsungsbeschwerden nach Bauchoperation – entgegen der Ansicht des Beklagten zur
Überzeugung des Senats nicht zu einem Einzel-GdB von 30, sondern nur zu einem sol-
chen von 10. Nach den VG, Teil B, Nr. 10.2.2 werden chronische Darmstörungen (irrita-
bler Darm, Divertikulose, Divertikulitis, Darmteilresektion) ohne wesentlichen Beschwer-
den und Auswirkungen mit einen GdB von 0 bis 10 und mit stärkeren und häufig rezidi-
vierenden oder anhaltenden Symptomen (z. B. Durchfälle, Spasmen) mit einem GdB von
20 bis 30 bewertet. Weder aus den vorliegenden medizinischen Unterlagen, insbeson-
dere nicht aus den Entlassungsberichten über die stationären Rehabilitationsmaßnah-
men, noch aus den Ausführungen der Klägerin im erstinstanzlichen Verfahren ergibt sich
für den Senat, dass die Klägerin infolge des Teilverlustes des Dickdarms, des Teilverlus-
tes des Dünndarms und der Verwachsungsbeschwerden nach Bauchoperation an stärke-
ren und häufig rezidivierenden oder anhaltenden Symptomen wie etwa Durchfällen oder
Spasmen leidet. Dem Entlassungsbericht des Reha-Zentrums bei der Therme B. W. lässt
sich entnehmen, dass am Abdomen reizlose Narbenverhältnisse vorgelegen und palpa-
torisch keine pathologische Resistenz bestanden haben. Die Darmgeräusche waren re-
gelgerecht. Eine im Januar 2019 durchgeführte Coloskopie war laut dem Bericht des An-
throMed Ö. unauffällig. Letztlich spricht auch der Ernährungszustand der Klägerin gegen
nennenswerte Einschränkungen in diesem Bereich.
Ebenso wird im Funktionssystem „Herz – Kreislauf“ entgegen der bisherigen Bewertung
durch den Beklagten ein Einzel-GdB von mehr als 10 nicht erreicht. Bei der Klägerin liegt
eine Hypertonie Grad I vor. Für den Senat ergibt sich dies aus dem Entlassungsbericht
des MediClin S. Klinik. Im Weiteren entnimmt der Senat diesem Bericht als Ergebnis ei-
ner Langzeitblutdruckmessung einen Gesamt-Mittelwert von 144/81 mmHg und eine
Besserung der Blutdruckwerte nach Erweiterung der medikamentösen Therapie. Nach
den VG, Teil B, Nr. 9.3 liegt demnach eine leichte Form der Hypertonie vor (keine oder
geringe Leistungsbeeinträchtigung [höchstens Augenhintergrundveränderungen]), die
mit einem GdB von 0 bis 10 zu bewerten ist. Ein GdB-Bewertungsrahmen von 20 bis 40
wird erst bei einer mittelschweren Form der Hypertonie (mit Organbeteiligung leichten
bis mittleren Grades [Augenhintergrundveränderungen – Fundus hypertonicus I-II – und/
oder Linkshypertrophie des Herzens und/oder Proteinurie], diastolischer Blutdruck mehr-
fach über 100 mmHg trotz Behandlung) erreicht. Zur Überzeugung des Senats erreicht
die bei der Klägerin bestehende Hypertonie jedoch nicht einen mittelschweren Ausprä-
gungsgrad. Hierfür ergeben sich aus den vorliegenden medizinischen Unterlagen keine
Anhaltspunkte.
Das im Funktionssystem „Blut einschließlich blutbildendes Gewebe und Immunsystem“
bestehende myeloproliferative Syndrom im Sinne einer primären Myelofibrose ist nach
den VG, Teil B, Nr. 16.5 nicht mit einem Einzel-GdB von mehr als 10 zu bewerten. Den
vom Senat im Wege des Urkundsbeweises verwerteten Ambulanzbriefen des Kreisklini-
kums C.-N. und dem Entlassungsbericht der MediClin S. Klinik lässt sich das Nichtbeste-
hen von krankheitsassoziierten Symptome entnehmen. Eine zytoreduktive Therapie ist
nicht erforderlich. Die Klägerin muss wegen einer leichten Thrombozytose lediglich As-
pirin einnehmen. Auswirkungen auf andere Organsysteme, wie sie nach den VG, Teil B,
Nr. 16.5 für die Höhe des GdB maßgeblich sind, liegen demnach zur Überzeugung des
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Senats in einem Ausprägungsgrad, der einen Einzel-GdB von mehr als 10 rechtfertigt,
nicht vor.
Im Funktionssystem „Rumpf“ besteht bei der Klägerin, wie der Senat den Entlassungs-
berichten des Reha-Zentrum bei der Therme B. W. und der MediClin S. Klinik entnimmt,
ein Z. n. einem Bandscheibenvorfall der HWS. Sie leidet deswegen unter rezidivierenden
Schmerzen und Verspannungen im HWS-Bereich und belastungsabhängigen Schmerzen
im BWS- und LWS-Bereich, die unabhängig und zusätzlich von denjenigen aufgrund der
Krebserkrankungen, nämlich degenerativer Natur sind. Der insofern festzusetzende Ein-
zel-GdB beträgt nach Ansicht des Senats nicht mehr als 20.
Nach den VG, Teil B, Nr. 18.1 wird der GdB für angeborene und erworbene Schäden an
den Haltungs- und Bewegungsorganen entscheidend bestimmt durch die Auswirkungen
der Funktionsbeeinträchtigungen (Bewegungsbehinderung, Minderbelastbarkeit) und die
Mitbeteiligung anderer Organsysteme. Die üblicher Weise auftretenden Beschwerden
sind dabei mitberücksichtigt. Außergewöhnliche Schmerzen sind gegebenenfalls zusätz-
lich zu berücksichtigen. Schmerzhafte Bewegungseinschränkungen der Gelenke können
schwerwiegender als eine Versteifung sein. Bei Haltungsschäden und/oder degenerati-
ven Veränderungen an Gliedmaßengelenken und an der WS (z. B. Arthrose, Osteochon-
drose) sind auch Gelenkschwellungen, muskuläre Verspannungen, Kontrakturen oder
Atrophien zu berücksichtigen. Mit Bild gebenden Verfahren festgestellte Veränderungen
(z. B. degenerativer Art) allein rechtfertigen noch nicht die Annahme eines GdB. Ebenso
kann die Tatsache, dass eine Operation an einer Gliedmaße oder an der WS (z. B. Menis-
kusoperation, Bandscheibenoperation, Synovialektomie) durchgeführt wurde, für sich al-
lein nicht die Annahme eines GdB begründen.
Der GdB bei angeborenen und erworbenen Wirbelsäulenschäden (einschließlich Band-
scheibenschäden, Scheuermann-Krankheit, Spondylolisthesis, Spinalkanalstenose und
dem so genannten „Postdiskotomiesyndrom“) ergibt sich nach den VG, Teil B, Nr. 18.9
primär aus dem Ausmaß der Bewegungseinschränkung, der Wirbelsäulenverformung
und -instabilität sowie aus der Anzahl der betroffenen Wirbelsäulenabschnitte. Der Be-
griff Instabilität beinhaltet die abnorme Beweglichkeit zweier Wirbel gegeneinander un-
ter physiologischer Belastung und die daraus resultierenden Weichteilveränderungen
und Schmerzen. So genannte „Wirbelsäulensyndrome“ (wie Schulter-Arm-Syndrom,
Lumbalsyndrom, Ischialgie sowie andere Nerven- und Muskelreizerscheinungen) können
bei Instabilität und bei Einengungen des Spinalkanals oder der Zwischenwirbellöcher auf-
treten. Für die Bewertung von chronisch-rezidivierenden Bandscheibensyndromen sind
aussagekräftige anamnestische Daten und klinische Untersuchungsbefunde über einen
ausreichend langen Zeitraum von besonderer Bedeutung. Im beschwerdefreien Intervall
können die objektiven Untersuchungsbefunde nur gering ausgeprägt sein.
Wirbelsäulenschäden ohne Bewegungseinschränkung oder Instabilität haben einen GdB
von 0 zur Folge. Gehen diese mit geringen funktionellen Auswirkungen (Verformung, re-
zidivierende oder anhaltende Bewegungseinschränkung oder Instabilität geringen Gra-
des, seltene und kurz dauernd auftretende leichte Wirbelsäulensyndrome) einher, ist
ein GdB von 10 gerechtfertigt. Ein GdB von 20 ist bei mittelgradigen funktionellen Aus-
wirkungen in einem Wirbelsäulenabschnitt (Verformung, häufig rezidivierende oder an-
haltende Bewegungseinschränkung oder Instabilität mittleren Grades, häufig rezidivie-
rende und über Tage andauernde Wirbelsäulensyndrome) vorgesehen. Liegen schwere
funktionelle Auswirkungen in einem Wirbelsäulenabschnitt vor (Verformung, häufig re-
zidivierende oder anhaltende Bewegungseinschränkung oder Instabilität schweren Gra-
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des, häufig rezidivierende und Wochen andauernde ausgeprägte Wirbelsäulensyndrome)
ist ein Einzel-GdB von 30 angemessen. Ein GdB-Rahmen von 30 bis 40 ist bei mittelgra-
digen bis schweren funktionellen Auswirkungen in zwei Wirbelsäulenabschnitten vorge-
sehen. Besonders schwere Auswirkungen (etwa Versteifung großer Teile der WS; anhal-
tende Ruhigstellung durch Rumpforthese, die drei Wirbelsäulenabschnitte umfasst [z. B.
Milwaukee-Korsett]; schwere Skoliose [ab ca. 70° nach Cobb]) eröffnen einen GdB-Rah-
men von 50 bis 70. Schließlich ist bei schwerster Belastungsinsuffizienz bis zur Geh- und
Stehunfähigkeit ein GdB-Rahmen zwischen 80 und 100 vorgesehen. Anhaltende Funkti-
onsstörungen infolge Wurzelkompression mit motorischen Ausfallerscheinungen – oder
auch die intermittierenden Störungen bei der Spinalkanalstenose – sowie Auswirkungen
auf die inneren Organe (etwa Atemfunktionsstörungen) sind zusätzlich zu berücksichti-
gen. Bei außergewöhnlichen Schmerzsyndromen kann auch ohne nachweisbare neurolo-
gische Ausfallerscheinungen (z. B. Postdiskotomiesyndrom) ein GdB über 30 in Betracht
kommen.
Unter Berücksichtigung dieser Vorgaben wird zur Überzeugung des Senats ein Einzel-
GdB von mehr als 20 im Funktionssystem „Rumpf“ nicht erreicht. Es bestehen allenfalls
mittelgradige funktionelle Auswirkungen in einem Wirbelsäulenabschnitt, nämlich nur
in der HWS. Im Bereich der WS liegt bei der Klägerin vor eine linkskonvexe Krümmung
im BWS-/LWS-Bereich, kein Klopf- oder Druckschmerz, eine Hyperlordose und ein para-
vertrebraler muskulärer Hartspann im BWS-/LWS-Bereich. Die Beweglichkeit der HWS
beträgt Rotation re./li. 60-0-60°, Seitneigung 20-0-10°, Kinn-Jugulum-Abstand 2 cm, Re-
klination 15° und die Beweglichkeit der BWS/LWS ist altersadäquat frei. Der Senat stützt
sich insofern auf den Entlassungsbericht der MediClin S. Klinik.
Zuletzt ist im Funktionssystem „Beine“ nach Ansicht des Senats kein Einzel-GdB von
mindestens 10 festzustellen. Bei der Klägerin besteht eine Arthrose in beiden Hüftgelen-
ken. Die Beweglichkeit der rechten Hüfte beträgt Extension/Flexion 0-0-90°, Außenrotati-
on 30°, Innenrotation 10° und der linken Hüfte Extension/Flexion 0-0-90°, Außenrotation
20°, Innenrotation 10°. Die Knie- und Sprunggelenke sind altersentsprechend frei beweg-
lich. Auch dies entnimmt der Senat dem Entlassungsbericht der MediClin S. Klinik. Nach
den VG, Teil B, Nr. 18.14 werden Bewegungseinschränkungen der Hüftgelenke geringen
Grades (z. B. Streckung/Beugung bis zu 0-10-90° mit entsprechender Einschränkung der
Dreh- und Spreizfähigkeit) einseitig mit einem GdB von 10 bis 20 und beidseitig mit ei-
nem GdB von 20 bis 30 bewertet. Die Hüftgelenksbeweglichkeit der Klägerin ist jedoch
beidseits Streckung/Beugung 0-0-90° und erreicht demnach nicht das Ausmaß einer ge-
ringgradigen Bewegungseinschränkung im Sinn der VG, Teil B, Nr. 18.14. Aufgrund der
altersentsprechenden freien Beweglichkeit der Knie- und Sprunggelenke wird auch dies-
bezüglich kein Einzel-GdB von mindestens 10 erreicht.
Aus den vorliegenden Einzel-GdB-Werten von 30 („Gehirn einschließlich Psyche), von je-
weils 20 für die Funktionssysteme „Geschlechtsapparat“ und „Rumpf“ sowie von jeweils
10 in den Funktionssystemen „Verdauung“, „Blut einschließlich blutbildendes Gewebe
und Immunsystem“ sowie „Herz – Kreislauf“ ergibt sich ein Gesamt-GdB von 50. Bei der
Beurteilung des Gesamt-GdB ist nach den VG, Teil A, Nr. 3, c) in der Regel von der Funk-
tionsbeeinträchtigung auszugehen, die den höchsten Einzel-GdB bedingt, und dann im
Hinblick auf alle weiteren Funktionsbeeinträchtigungen zu prüfen, ob und inwieweit hier-
durch das Ausmaß der Behinderung größer wird, ob also wegen der weiteren Funktions-
beeinträchtigungen dem ersten GdB 10, 20 oder mehr Punkte hinzuzufügen sind, um der
Behinderung insgesamt gerecht zu werden. Die Beziehungen der Funktionsbeeinträchti-
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gungen zueinander können unterschiedlich sein: Die Auswirkungen der einzelnen Funk-
tionsbeeinträchtigungen können voneinander unabhängig sein und damit ganz verschie-
dene Bereiche im Ablauf des täglichen Lebens betreffen (VG, Teil A, Nr. 3, d), aa). Eine
Funktionsbeeinträchtigung kann sich auf eine andere besonders nachteilig auswirken.
Dies ist vor allem der Fall, wenn Funktionsbeeinträchtigungen an paarigen Gliedmaßen
oder Organen – also z. B. an beiden Armen oder beiden Beinen oder beiden Nieren oder
beiden Augen – vorliegen (VG, Teil A, Nr. 3, d), bb). Die Auswirkungen von Funktionsbe-
einträchtigungen können sich überschneiden (VG, Teil A, Nr. 3, d), cc) oder die Auswir-
kungen einer Funktionsbeeinträchtigung werden durch eine hinzutretende Gesundheits-
störung nicht verstärkt (VG, Teil A, Nr. 3, d), dd). Von Ausnahmefällen (z. B. hochgradi-
ge Schwerhörigkeit eines Ohres bei schwerer beidseitiger Einschränkung der Sehfähig-
keit) abgesehen, führen leichte Gesundheitsstörungen, die nur einen GdB von 10 bedin-
gen, nicht zu einer Zunahme des Ausmaßes der Gesamtbeeinträchtigung, auch nicht,
wenn mehrere derartige leichte Gesundheitsstörungen nebeneinander bestehen. Auch
bei leichten Funktionsbeeinträchtigungen mit einem GdB von 20 ist es vielfach nicht ge-
rechtfertigt, auf eine wesentliche Zunahme des Ausmaßes der Behinderung zu schließen
(VG, Teil A, Nr. 3, d), ee). Unter Beachtung dieser Grundsätze hält der Senat die Bildung
eines Gesamt-GdB von 50 im vorliegenden Fall für notwendig, um, da keine wesentli-
chen Überscheidungen zwischen den zu berücksichtigenden Funktionsstörungen beste-
hen, den Auswirkungen der bei der Klägerin bestehenden Funktionsbeeinträchtigungen
auf den Ablauf des täglichen Lebens insgesamt gerecht zu werden.
Dem auf die Zurückverweisung des Rechtsstreits zur erneuten Verhandlung und Ent-
scheidung an das SG gerichteten Hilfsantrag war nicht zu entsprechen. Die Vorausset-
zungen des § 159 Abs. 1 SGG liegen nicht vor. Das SG hat die Klage nicht abgewiesen,
ohne in der Sache selbst zu entscheiden (§ 159 Abs. 1 Nr. 1 SGG). Auch die Vorausset-
zungen der Nr. 2 des § 159 Abs. 1 SGG sind nicht gegeben. Selbst wenn das Verfahren
vor dem SG wegen eines Verstoßes gegen den Amtsermittlungsrundsatz an einem we-
sentlichen Verfahrensmangel im Sinne des § 159 Abs. 1 Nr. 2 SGG leiden sollte, ist dies
für eine Zurückverweisung nicht ausreichend. Weitere Voraussetzung nach § 159 Abs. 1
Nr. 2 SGG ist, dass auf Grund dieses Verfahrensmangels eine umfangreiche und aufwän-
dige Beweisaufnahme notwendig ist. Wie der Senat jedoch bereits ausgeführt hat, war
die vom Beklagten vorgenommene medizinische Sachverhaltsermittlung aber ausrei-
chend, um das Vorliegen einer wesentlichen Änderung der Sach- und Rechtslage im Sin-
ne des § 48 Abs. 1 Satz 1 SGB X und die Höhe des GdB zu beurteilen, so dass eine medi-
zinische Beweisaufnahme nicht notwendig war.
Auf die Berufung des Beklagten waren demnach der Gerichtsbescheid des SG vom 30.
Januar 2020 und der Bescheid vom 21. November 2018 in der Gestalt des Widerspruchs-
bescheides vom 2. August 2019 teilweise aufzuheben und ein GdB von 50 ab dem 24.
November 2018 festzustellen. Im Übrigen war die Berufung zurückzuweisen.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG und berücksichtigt, dass die Berufung im
Ergebnis nur deshalb teilweise Erfolg hat, weil das SG mit der vollständigen Aufhebung
des Herabsetzungsbescheides über den Antrag der Klägerin hinausgegangen ist, und der
Beklagte im Berufungsverfahren in einem Umfang von zwei Dritteln unterlegen ist, weil
nur eine Herabsetzung des GdB auf 50 und nicht auf 40 – und damit nicht der Entzug der
Schwerbehinderteneigenschaft – gerechtfertigt war. Die der Klägerin infolge der fehler-
haften Sachbehandlung durch das SG im Berufungsverfahren entstandenen weiteren au-
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ßergerichtlichen Kosten hat hingegen nicht der Beklagte, sondern die Staatskasse zu tra-
gen (vgl. Sächsisches LSG, Urteil vom 15. Januar 2015 – L 3 AS 861/14 –).
Gründe, die Revision zuzulassen, sind nicht gegeben, da die Voraussetzungen des § 160
Abs. 2 SGG nicht vorliegen.
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