9.1.6
Landessozialgericht Berlin-Brandenburg
19.12.2024 – L 11 SB 286/23
Urteil
Kernaussage
Die Implantation eines Herzschrittmachers ist nach Teil B Nr. 9.1.6 mit GdB 10 bewertet. Fachgesellschaftliche Änderungsvorschläge ersetzen die geltende VersMedV nicht.
Gerichtlicher Entscheidungstext
Tenor
Die Berufungen der Klägerin und des Beklagten gegen das Urteil des
Sozialgerichts Cottbus vom 4. Oktober 2023 werden jeweils zurückge-
wiesen.
Der Beklagte hat der Klägerin deren außergerichtliche Kosten für das
gesamte Verfahren zu einem Drittel zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Klägerin begehrt die Feststellungen eines Grades der Behinderung (GdB) von 50 und
des Vorliegens der gesundheitlichen Voraussetzungen für das Merkzeichen „H“ (Hilflosig-
keit).
Bei der 2011 geborenen Klägerin war bereits kurz nach ihrer Geburt ein ausgeprägtes
Herzleiden festgestellt worden. Im Einzelnen wurden ein inkompletter atrioventikulärer
Septumdefekt (Intermediärtyp), eine Mitralklappeninsuffizienz I. Grades bei MV-Cleft, ein
Vorhofseptumdefekt vom Secundumtyp und ein persistierender Ductus arteriosus dia-
gnostiziert. Später (etwa in einem Arztbrief des behandelnden Kinderkardiologen Dr. K
vom 13. Juli 2021) wurden folgende Diagnosen mitgeteilt:
- kompletter atrioventikulärer Septumdefekt mit kleinem VSD-Anteil,
- multiperforiertes Vorhofseptum,
- Zustand nach Korrektur des cAVSD (Perikardpatch ASC + Direkt VSD, 5. März
2012, DHZB),
- Zustand nach Verschluss des Mitralklappenspaltes (5. März 2012, DHZB),
- chirurgisch erworbener AV-Block III. Grades,
- Chylothorax rechts (MCZ Juli 2012 beendet),
- Implantation eines 2-Kammer-Schrittmachers (Medtronic, epikard. Elektroden,
13. März 2012, DHZB),
- Revision der Schrittmachertasche (Serom, 25. März 2012, DHZB),
- postoperative Reentry-Tachykardie (Cordarex Juli 2012 beendet),
- Mitralklappeninsuffizienz I-II. Grades (zentral und Rest-Cleft),
- Trikuspidalklappeninsuffizienz II. Grades,
- Wechsel des 2-Kammer-Schrittmachers (Medtronic, 7. Februar 2020, C ).
Auf ihren Antrag auf Feststellung des Behindertenstatus vom 4. März 2020 stellte der
Beklagte mit Bescheid vom 9. Juni 2020 den GdB wegen einer psychischen Minderbelast-
barkeit (Einzel-GdB unter 10), eines Herzschrittmachers (Einzel-GdB 10) und einer Herz-
leistungsminderung (Einzel-GdB 20) mit 20 fest und lehnte das eingangs genannte Merk-
zeichen sowie die Merkzeichen „G“ (erhebliche Beeinträchtigung der Bewegungsfähig-
keit im Straßenverkehr) und „B“ (Notwendigkeit einer ständigen Begleitung) ab. Den Wi-
derspruch wies der Beklagte durch Widerspruchsbescheid vom 20. Juli 2020 zurück.
Hiergegen hat die Klägerin am 10. August 2020 Klage erhoben, mit der sie nur noch ei-
nen GdB von 50 und das Merkzeichen „H“ begehrt hat. Sie hat neben den kardiologi-
schen psychische Leiden geltend gemacht und sich wegen des Merkzeichens auf Gutach-
ten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI des MDK vom 14. September
2020 und vom 14. Juli 2021 bezogen (Pflegegrad 2 seit dem 1. Juli 2020).
Das Sozialgericht hat Befundberichte bei der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin
Dr. H-S, der Fachärztin für Humangenetik und Kinderheilkunde Dr. K, der Kinder- und Ju-
gendpsychiaterin R, dem Kinderkardiologen Dr. T und dem Kinderkardiologen Dr. K ein-
geholt.
Mit Schriftsatz vom 12. Januar 2022 hat der Beklagte nach Auswertung der auch ihm
zugeleiteten Befundberichte ein Teilanerkenntnis erklärt, wonach er sich bereit erklärt
hat, den GdB ab dem 4. März 2020 mit 40 festzustellen. Ausweislich einer dem Teilaner-
kenntnis beigefügten ärztlichen Stellungnahme ist er weiter von einem Einzel-GdB von
20 für die Einschränkung der kardiologischen Leistungsfähigkeit ausgegangen, hat aber
das psychische Leiden mit einem Einzel-GdB von 30 bewertet. Die Klägerin hat das Tei-
lanerkenntnis mit Schriftsatz vom 16. März 2022 angenommen, aber erklärt, den Rechts-
streit im Übrigen fortzusetzen. Sie hat außerdem einen umfangreichen Arztbrief ihrer be-
handelnden Humangenetikerin Dr. K vom 26. April 2022 zu den Akten gereicht, wonach
bei ihr ein Noonan-Syndrom vorliege, das unter anderem auch den angeborenen Herz-
fehler erklären könne.
Das Sozialgericht hat bei dem Facharzt für Innere Medizin und Kardiologen Dr. G ein in-
ternistisches Gutachten vom 15. Juli 2022 eingeholt, das dieser nach ambulanter Unter-
suchung der Klägerin am selben Tag erstellt hat und in dem er zu der Einschätzung ge-
langt ist, der GdB bei der Klägerin sei mit 60 zu bewerten. Dabei seien ein komplexer ge-
netisch determinierter Herzfehler mit operativer Teilkorrektur und Herzschrittmacherim-
plantation im Kindesalter aufgrund höhergradiger Herzrhythmusstörungen mit einem
Einzel-GdB von 50 und eine Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) mit
einem Einzel-GdB von 30 zu bewerten. Die Voraussetzungen für das Merkzeichen „H“ lä-
gen nicht vor.
Auf die Einwände des Beklagten hat der Sachverständige unter dem 19. Dezember 2022
ergänzend Stellung genommen und erklärt, der Beurteilung des Herzleidens liege eine
Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie zugrunde (vom 1.
November 2011: nach Implantation eines Herzschrittmachers bei Kindern und Jugendli-
chen beträgt der GdB danach nicht weniger als 50).
Die Klägerin hat zuletzt vor dem Sozialgericht einen GdB von 60 und das Merkzeichen
„H“ begehrt. Dieser Klage hat das Sozialgericht durch Urteil vom 4. Oktober 2023 inso-
weit stattgegeben, als es den Beklagten unter entsprechender Aufhebung des angefoch-
tenen Bescheides dazu verurteilt hat, zugunsten der Klägerin mit Wirkung ab dem 4.
März 2020 den GdB mit 50 festzustellen bei Klageabweisung im Übrigen und einer Kos-
tenquote von 1/3. Führend seien die Funktionsbeeinträchtigungen im Bereich Nervensys-
tem und Psyche, die nach Teil B Nr. 3.5.2 der Anlage zu § 2 der Versorgungsmedizin-Ver-
ordnung (VersMedV) mit einem Einzel-GdB von 40 zu bewerten seien. Denn die Erkran-
kung der Klägerin habe Auswirkungen auf die Integrationsfähigkeit in mehreren Lebens-
bereichen, namentlich in der Regelschule, im öffentlichen und häuslichen Leben und sie
bedürfe einer über das dem jeweiligen Alter entsprechende Maß hinausgehenden Beauf-
sichtigung und zwar unabhängig davon, ob sich daraus das Vorliegen der Voraussetzun-
gen für das Merkzeichen „H“ ergebe. Entgegen der Einschätzung des Sachverständigen
rechtfertigten die Funktionsbeeinträchtigungen im Funktionskreis Herz-Kreislauf einen
höheren GdB als 20 nicht. Auch angesichts des bei der Klägerin bestehenden komple-
xen, genetisch bedingten Herzfehlers und höhergradiger Herzrhythmusstörungen könne
nicht ohne weiteres von der Erkrankung auf die Funktionsbeeinträchtigung geschlossen
werden. Die Klägerin sei mit einem Herzschrittmacher versorgt und nach Lage der Akten
weitgehend kardiologisch beschwerdefrei und ohne kardiale Belastungszeichen. Die ak-
tenkundigen pathologischen Messdaten böten keinen Anhaltspunkt für über Leistungs-
beeinträchtigungen bei mittelschwerer Belastung hinausgehende Funktionsbeeinträchti-
gungen nach Teil B Nr. 9.1.1 der Anlage zu § 2 VersMedV. Die ungünstigen Wechselwir-
kungen aus den Beeinträchtigungen des Herz-Kreislauf-Systems und die Funktionsbeein-
trächtigungen im Bereich Nervensystem und Psyche rechtfertigten eine Erhöhung des
Gesamt-GdB auf 50. Die Klägerin sei einerseits durch die vorhandenen und genetisch be-
dingten Erkrankungen des Herzens in ihrer Leistungsfähigkeit deutlich gemindert, ande-
rerseits bleibe unklar, ob und inwieweit sich dieser Zustand im Verlauf der Jahre verän-
dern werde. Die Voraussetzungen für das Merkzeichen „H“ lägen nicht vor.
Der Beklagte hat gegen das ihm am 7. November 2023 zugestellte Urteil am 13. Novem-
ber 2023 Berufung eingelegt. Die Klägerin hat gegen das ihr am 6. November 2023 zu-
gestellte Urteil am 6. Dezember 2023 Berufung eingelegt.
Die Klägerin stützt sich zur Begründung auf das Gutachten des Sachverständigen Dr. G,
aus dessen Einzel-GdB ein Gesamt-GdB von 60 zu bilden sei. Für ihr Herzleiden könn-
ten nicht die Bewertungsmaßstäbe für Erwachsene herangezogen werden. Das Sozialge-
richt habe sich nicht ohne weiteres über das Gutachten von Dr. G hinwegsetzen dürfen.
Ihr stehe auch das Merkzeichen „H“ zu, da sie einen sozialpädagogischen Förderbedarf
habe und bei ihr ein Pflegegrad festgestellt sei. Auch seien die Besonderheiten der der
Beurteilung von Hilflosigkeit bei Kindern und Jugendlichen zu beachten. Aus dem bei ihr
vorliegenden Einzel-GdB von 50 für das Herzleiden folgten die Voraussetzungen für das
Merkzeichen „H“.
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Cottbus vom 4. Oktober 2023 abzuändern und den
Beklagten unter entsprechender Änderung des Bescheides vom 9. Juni 2020 in
der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 20. Juli 2020 dazu zu verurteilen,
zugunsten der Klägerin jeweils mit Wirkung ab dem 4. März 2020 den Grad der
Behinderung mit 60 und das Vorliegen der gesundheitlichen Voraussetzungen
für das Merkzeichen „H“ festzustellen und
die Berufung des Beklagten zurückzuweisen.
Der Beklagte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Cottbus vom 4. Oktober 2023 aufzuheben, soweit
der Beklagten zur Feststellung eines Grades der Behinderung von 50 verurteilt
worden ist und die Klage auch insoweit abzuweisen und
die Berufung der Klägerin zurückzuweisen.
Er hält den vom Sozialgericht angenommenen Einzel-GdB nach Teil B Nr. 3.5.2 der An-
lage zu § 2 VersMedV mit 40 für zu hoch. Die Klägerin habe etwa ausweislich eines Be-
richts der Humangenetik L vom 26. April 2022 zum Berichtszeitpunkt die 3. Klasse einer
Regelschule besucht, so dass sie eine solche Schule mit entsprechender Förderung be-
suchen könne. Nach Lage der Akten habe sie maximal leichte soziale Anpassungsschwie-
rigkeiten. Die Kinder- und Jugendpsychiaterin R habe von einer Gesundheitsbesserung
durch den Einsatz von Methylphenidat seit Mai 2021 berichtet. Die Klägerin könne sich
aufgrund der Medikation besser an Regeln halten. Sie sei motivierter zum Lernen und die
Anzahl der Wutanfälle habe abgenommen. Auch habe sich die Interaktion zwischen Mut-
ter und Klägerin positiv verändert. Der Einzel-GdB betrage maximal 30. Auch bestehe
kein wechselseitiges verstärkendes Zusammenwirken von psychischem und kardialem
Leiden. Das Sozialgericht habe selbst ausgeführt, dass die Klägerin kardiologisch wei-
testgehend beschwerdefrei sei. Zudem wirke sich ein Einzel-GdB von 20 nach den ver-
sorgungsmedizinischen Grundsätzen regelmäßig nicht erhöhend aus. Eine mögliche spä-
tere Verschlechterung des Gesundheitszustandes könne sich aktuell nicht GdB-erhöhend
auswirken.
Der Senat hat Befundberichte bei dem Kinderkardiologen Dr. K, der Kinder- und Jugend-
lichenpsychotherapeutin Dr. H-S, dem Kinderkardiologen Dr. T und der Kinder- und Ju-
gendpsychiaterin R eingeholt.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird auf den Inhalt der Gerichtsakte
sowie die die Klägerin betreffenden Verwaltungsvorgänge des Beklagten Bezug genom-
men.
Entscheidungsgründe
Der Senat kann ohne mündliche Verhandlung durch den Berichterstatter entscheiden,
weil die Beteiligten zu dieser Entscheidungsform ihr Einverständnis erklärt haben, § 124
Abs. 2 SGG i. V. m. § 155 Abs. 4 und Abs. 3 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG).
Die zulässigen Berufungen der Klägerin und des Beklagten sind jeweils unbegründet.
Das Urteil des Sozialgerichts ist zutreffend. Der Bescheid des Beklagten vom 9. Juni 2020
in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 20. Juli 2020 in der Fassung des Teila-
nerkenntnisses vom 12. Januar 2022 ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren
Rechten, soweit der Beklagte nur einen GdB von 40 festgestellt hat. Denn der Klägerin
steht ein GdB von 50 zu. Der angefochtene Bescheid ist aber rechtmäßig, soweit der Be-
klagte damit einen höheren GdB als 50 und das Vorliegen der gesundheitlichen Voraus-
setzungen für das Merkzeichen „H“ abgelehnt hat. Denn der Klägerin stehen weder ein
GdB von 60, noch das Merkzeichen „H“ zu.
Nach § 152 Abs. 1 Satz 1 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch (SGB IX) in seiner seit
dem 1. Januar 2018 geltenden Fassung stellen die für die Durchführung des Bundes-
versorgungsgesetzes (BVG) – seit dem 1. Januar 2024 des Vierzehnten Buches - zustän-
digen Behörden das Vorliegen einer Behinderung und den Grad der Behinderung zum
Zeitpunkt der Antragstellung fest. Bei der Prüfung, ob diese Voraussetzungen vorliegen,
sind seit dem 1. Januar 2009 die in der Anlage zu § 2 VersMedV vom 10. Dezember 2008
(BGBl. I Seite 2412) festgelegten „versorgungsmedizinischen Grundsätze“ zu beachten,
die durch die Verordnungen vom 1. März 2010 (BGBl. I Seite 249), 14. Juli 2010 (BGBl. I
Seite 928), vom 17. Dezember 2010 (BGBl. I Seite 2124), vom 28. Oktober 2011 (BGBl.
I Seite 2153) und vom 11. Oktober 2012 (BGBl. I Seite 2122) sowie durch Gesetze vom
23. Dezember 2016 (BGBl. I Seite 3234), vom 17. Juli 2017 (BGBl. I Seite 2541), vom 12.
Dezember 2019 (BGBl. I Seite 2652), vom 6. Juni 2023 (Nr. 146) und vom 19. Juni 2023
(Nr. 158) Änderungen erfahren haben.
Einzel-GdB sind entsprechend den genannten Grundsätzen als Grad der Behinderung in
Zehnergraden zu bestimmen. Für die Bildung des Gesamt-GdB bei Vorliegen mehrerer
Funktionsbeeinträchtigungen sind nach § 152 Abs. 3 SGB IX die Auswirkungen der Beein-
trächtigungen in ihrer Gesamtheit unter Berücksichtigung ihrer wechselseitigen Bezie-
hungen zueinander zu ermitteln, wobei sich nach Teil A Nr. 3 a) der Anlage zu § 2 Vers-
MedV die Anwendung jeglicher Rechenmethode verbietet. Vielmehr ist zu prüfen, ob und
inwieweit die Auswirkungen der einzelnen Behinderungen voneinander unabhängig sind
und ganz verschiedene Bereiche im Ablauf des täglichen Lebens betreffen oder ob und
inwieweit sich die Auswirkungen der Behinderungen überschneiden oder gegenseitig
verstärken. Dabei ist in der Regel von einer Funktionsbeeinträchtigung auszugehen, die
den höchsten Einzel-GdB bedingt und dann im Hinblick auf alle weiteren Funktionsbeein-
trächtigungen zu prüfen, ob und inwieweit hierdurch das Ausmaß der Behinderung grö-
ßer wird, ob also wegen der weiteren Funktionsbeeinträchtigungen dem ersten Grad 10
oder 20 oder mehr Punkte hinzuzufügen sind, um der Behinderung insgesamt gerecht zu
werden, wobei die einzelnen Werte jedoch nicht addiert werden dürfen. Leichte Gesund-
heitsstörungen, die nur einen GdB-Grad von 10 bedingen, führen grundsätzlich nicht zu
einer Zunahme des Ausmaßes der Gesamtbeeinträchtigung; auch bei leichten Funktions-
störungen mit einem GdB-Grad von 20 ist es vielfach nicht gerechtfertigt, auf eine we-
sentliche Zunahme des Ausmaßes der Behinderung zu schließen (Teil A Nr. 3 d) aa) – ee)
der Anlage zu § 2 VersMedV).
Der GdB ist mit 50 zu bewerten. Dies folgt aus einer Gesamtschau der vorliegenden me-
dizinischen Unterlagen, insbesondere aus dem Gutachten des Sachverständigen Dr. G,
das auf einer ambulanten Untersuchung der Klägerin sowie einer kritischen Würdigung
der sonstigen medizinischen Unterlagen beruht und sowohl auf der Grundlage der herr-
schenden medizinischen Lehre als auch im Einklang mit den versorgungsmedizinischen
Grundsätzen erstattet worden ist. Soweit der Senat von der Bewertung des Gesamt- und
der Einzel-GdB durch Dr. G abweicht, ist dies ohne weiteres möglich und zulässig. Denn
die Bemessung des GdB ist grundsätzlich tatrichterliche Aufgabe. Dabei müssen die In-
stanzgerichte bei der Feststellung der einzelnen nicht nur vorübergehenden Gesund-
heitsstörungen (erster Schritt) in der Regel ärztliches Fachwissen heranziehen. Bei der
Bemessung der Einzel-GdB und des Gesamt-GdB kommt es indessen nach § 152 Abs. 1
Satz 5 und Abs. 3 Satz 1 SGB IX maßgeblich auf die Auswirkungen der Gesundheitsstö-
rungen auf die Teilnahme am Leben in der Gesellschaft an. Bei diesem zweiten und drit-
ten Verfahrensschritt haben die Tatsachengerichte über die medizinisch zu beurteilen-
den Verhältnisse hinaus weitere Umstände auf gesamtgesellschaftlichem Gebiet zu be-
rücksichtigen (vgl. Bundessozialgericht <BSG>, Urteil vom 16. Dezember 2021 - B 9 SB
6/19 R – juris).
Führend ist hier ein psychisches Leiden, das nach Teil B Nr. 3.5.2 der Anlage zu § 2 Vers-
MedV mit einem Einzel-GdB von 40 zu bewerten ist. Nach der genannten Bewertungszif-
fer sind hyperkinetische Störungen und Aufmerksamkeitsstörungen ohne Hyperaktivität
wie folgt zu bewerten:
Ohne soziale Anpassungsschwierigkeiten liegt keine Teilhabebeeinträchtigung
vor.
Bei sozialen Anpassungsschwierigkeiten
- ohne Auswirkung auf die Integrationsfähigkeit beträgt der GdB 10–20.
- mit Auswirkungen auf die Integrationsfähigkeit in mehreren Lebensberei-
chen (wie zum Beispiel Regel-Kindergarten, Regel-Schule, allgemeiner Ar-
beitsmarkt, öffentliches Leben, häusliches Leben) oder wenn die Betroffenen
einer über das dem jeweiligen Alter entsprechende Maß hinausgehenden Be-
aufsichtigung bedürfen, beträgt der GdS 30–40.
- mit Auswirkungen, die die Integration in Lebensbereiche nicht ohne umfas-
sende Unterstützung oder umfassende Beaufsichtigung ermöglichen, beträgt
der GdS 50–70.
- mit Auswirkungen, die die Integration in Lebensbereiche auch mit umfas-
sender Unterstützung nicht ermöglichen, beträgt der GdS 80–100.
Ab dem Alter von 25 Jahren beträgt der GdS regelhaft nicht mehr als 50.
Dass hier hyperkinetische Störungen vorliegen, ergibt sich ohne weiteres aus der Akten-
lage und wird auch von dem Beklagten angenommen (vgl. ärztliche Stellungnahme vom
12. Januar 2022). Dass der Bewertungsrahmen von 30 bis 40 eröffnet wird, nimmt der
Beklagte ebenfalls an. Der Senat folgt aber dem Sozialgericht insoweit, als auch er da-
von ausgeht, dass der Bewertungsrahmen auszuschöpfen, mithin ein Einzel-GdB von 40
festzustellen ist. Das folgt daraus, dass Teil B Nr. 3.5.2 der Anlage zu § 2 VersMedV alter-
nativ Auswirkungen auf die Integrationsfähigkeit in mehreren Lebensbereichen (wie zum
Beispiel Regel-Kindergarten, Regel-Schule, allgemeiner Arbeitsmarkt, öffentliches Leben,
häusliches Leben) einerseits oder die Notwendigkeit einer über das dem jeweiligen Alter
entsprechende Maß hinausgehenden Beaufsichtigung andererseits voraussetzt, hier aber
beide Alternativen erfüllt sind. So besucht die Klägerin zwar eine Regelschule – hier in
Form einer musikbetonten Gesamtschule -, bei ihr wurde aber zugleich ein sozialpädago-
gischer Förderbedarf im Förderschwerpunkt körperliche und motorische Entwicklung an-
erkannt, so dass trotz verbesserter sozialer Integration bei immer noch bestehender hy-
permotorischer Unruhe und Impulsivität (Befundbericht der Jugendpsychiaterin R vom 5.
Juli 2024) neben dem öffentlichen und dem häuslichen Leben auch die Integrationsfähig-
keit im schulischen Alltag betroffen ist. Dass die Klägerin einer über das dem jeweiligen
Alter entsprechende Maß hinausgehenden Beaufsichtigung bedarf, ergibt sich aus den
Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI des MDK vom 14. Sep-
tember 2020 und vom 14. Juli 2021, in denen keine altersentsprechende Selbständigkeit
bei einigen körperlichen Verrichtungen und die Notwendigkeit, die Klägerin an die Ein-
nahme von Medikamenten zu erinnern, festgestellt wurden.
Das Herzleiden ist mit einem Einzel-GdB von 20 zu bewerten. Denn die hier vorliegende
Einschränkung der Herzleistung ist nach Teil B Nr. 9.1.1 der Anlage zu § 2 VersMedV bei
einer Leistungsbeeinträchtigung bei mittelschwerer Belastung innerhalb des vorgegebe-
nen Bewertungsrahmens mit einem Einzel-GdB von 20 ausreichend bewertet. Dabei be-
rücksichtigt der Senat die zahlreichen Befunde des Kinderkardiologen Dr. K, der bei un-
auffälliger Pumpfunktion (Ejektionsfraktion zuletzt – 18. März 2024 - 69%) keine kardi-
alen Belastungszeichen hat feststellen können. Die Klägerin hat in der Anamnese bestä-
tigt, dass sie im Alltag beschwerdefrei sei. Die danach weiter bestehende Mitralklappen-
insuffizienz I.-II. Grades und die Trikuspidalklappeninsuffizienz II. Grades sind so mit ei-
nem Einzel-GdB von 20 ausreichend gewürdigt. Die Implantation eines Herzschrittma-
chers ist nach Teil B Nr. 9.1.6 der Anlage zu § 2 VersMedV mit einem Einzel-GdB von 10
zu bewerten. Ein höherer Einzel-GdB kommt entgegen der Einschätzung des Sachver-
ständigen Dr. G nicht in Betracht. Insbesondere ergibt sich dieser nicht aus dem Novel-
lierungsvorschlag der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie vom 1. No-
vember 2011, nach dem nach Implantation eines Herzschrittmachers bei Kindern und Ju-
gendlichen der GdB nicht weniger als 50 betragen soll. Denn es kann grundsätzlich da-
von ausgegangen werden, dass die versorgungsmedizinischen Grundsätze dem aktuel-
len medizinischen Erkenntnisstand entsprechen. Denn gemäß § 153a Abs. 1 Satz 2 SGB
IX berät der Beirat das Bundesministerium für Arbeit und Soziales zu allen versorgungs-
ärztlichen Angelegenheiten und bereitet die Fortentwicklung der in der Versorgungsme-
dizin-Verordnung enthaltenen Versorgungsmedizinischen Grundsätze vor, die bei der Be-
gutachtung im Schwerbehindertenrecht und im Sozialen Entschädigungsrecht verbind-
lich anzuwenden sind. Dies geschieht gemäß § 153a Abs. 1 Satz 3 SGB IX teilhabeorien-
tiert auf der Grundlage des aktuellen Standes der medizinischen Wissenschaft und der
Medizintechnik unter Berücksichtigung versorgungsmedizinischer Erfordernisse. Danach
sind gesonderte Bewertungsmaßstäbe nach Implantation eines Herzschrittmachers für
Kinder und Jugendliche nicht vorgesehen, dies übrigens auch nicht in dem nach mehr-
jährigen Beratungen des Ärztlichen Sachverständigenbeirates im August 2018 veröffent-
lichten Entwurf der Sechsten Verordnung zur Änderung der Versorgungsmedizin-Verord-
nung. Die Begründung der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie für ih-
ren Novellierungsvorschlag überzeugt den Senat zudem nicht. Denn wenn es wirklich zu
häufigen Fehlfunktionen des Schrittmachers und in der Folge zu Angststörungen bei den
Betroffenen kommt, sind diese dem Funktionssystem Teil B Nr. 3 der Anlage zu § 2 Vers-
MedV zuzuordnen. Häufige Fehlfunktionen liegen übrigens vorliegend ausweislich der
Befunde über die Schrittmachertestungen nicht vor.
Aus den Einzel-GdB von 40 und 20 folgt hier abweichend vom in den versorgungsmedi-
zinischen Grundsätzen geregelten Grundsatz ein Gesamt-GdB von 50. Denn die mit dem
höchsten Einzel-GdB bewerteten hyperkinetischen Störungen werden durch das kardiale
Leiden entsprechend verstärkt. Das ergibt sich daraus, dass die ohnehin eingeschränkte
Integrationsfähigkeit im Schulalltag durch den Herzschrittmacher weiter eingeschränkt
wird. Denn wie sich etwa dem bereits genannten Befund des Kinderkardiologen Dr. K
entnehmen lässt, ist der Herzschrittmacher mit Einschränkung im Sportunterricht ver-
bunden, weil die Klägerin Kontakt-Sportarten mit der Gefahr der Schrittmacher-Irritati-
on meiden muss und die Klägerin auch bei allen anderen Sportarten ihre Leistungsgren-
ze selbst bestimmen dürften sollte mit gegebenenfalls einer Befreiung von einer Beno-
tung. Daraus folgen zwingend Einschränkungen bei sportlichen Aktivitäten auch im pri-
vaten Bereich. Ein höherer Gesamt-GdB als 50 kann aber aus den Einzel-GdB von 40 und
20 nicht gebildet werden.
Die Klägerin hat keinen Anspruch auf die Gewährung des Merkzeichens „H“. Nach § 152
Abs. 4 SGB IX hat der Beklagte über das Vorliegen der gesundheitlichen Voraussetzun-
gen für die Inanspruchnahme von Nachteilsausgleichen zu entscheiden. Im Schwerbehin-
dertenausweis ist das Merkzeichen „H“ einzutragen, wenn der schwerbehinderte Mensch
hilflos im Sinne des § 33b EStG oder entsprechender Vorschriften ist (§ 3 Abs. 1 Nr. 2 der
Schwerbehindertenausweisverordnung).
Gemäß § 33b Abs. 3 Satz 4 EStG ist eine Person hilflos, wenn sie für eine Reihe von häu-
fig und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen zur Sicherung ihrer persönlichen
Existenz im Ablauf eines jeden Tages fremder Hilfe dauernd bedarf. Diese Voraussetzun-
gen sind nach § 33b Abs. 3 Satz 5 EStG auch erfüllt, wenn die Hilfe in Form einer Über-
wachung oder einer Anleitung zu den in Satz 4 dieser Vorschrift genannten Verrichtun-
gen erforderlich ist oder wenn die Hilfe zwar nicht dauernd geleistet werden muss, je-
doch eine ständige Bereitschaft zur Hilfeleistung erforderlich ist. Die so umschriebene
Hilflosigkeit geht auf die Kriterien zurück, die von der Rechtsprechung im Schwerbehin-
dertenrecht bezüglich der steuerlichen Vergünstigung und im Versorgungsrecht hinsicht-
lich der gleichlautenden Voraussetzungen für die Pflegezulage nach § 35 Bundesversor-
gungsgesetz entwickelt worden sind. Dabei hat sich der Gesetzgeber bewusst nicht an
den Begriff der Pflegebedürftigkeit im Sinne der §§ 14, 15 Elftes Buch Sozialgesetzbuch
– Gesetzliche Pflegeversicherung (SGB XI) angelehnt, sodass kein vollständiger Gleich-
klang mit dem Recht der sozialen Pflegeversicherung besteht (siehe zum Ganzen: BSG,
Urteil vom 24. November 2005 – B 9a SB 1/05 R – juris Rn. 13, m. w. N.).
Bei den nach § 33b EStG zu berücksichtigenden Verrichtungen handelt es sich um sol-
che, die im Ablauf eines jeden Tages unmittelbar zur Wartung, Pflege und Befriedigung
wesentlicher Bedürfnisse des Betroffenen gehören sowie häufig und regelmäßig wieder-
kehren (BSG, Urteil vom 24. November 2005, a.a.O., juris Rn. 14). Dazu zählen zunächst
die – auch von der Pflegeversicherung nach § 14 Abs. 4 SGB XI (in der bis zum 31. De-
zember 2016 geltenden Fassung) erfassten – Bereiche der Grundpflege, also der Kör-
perpflege (Waschen, Duschen, Baden, Zahnpflege, Kämmen, Rasieren, Darm- und Bla-
senentleerung), der Ernährung (mundgerechtes Zubereiten und Aufnahme der Nahrung)
und der Mobilität (Aufstehen, Zu-Bett-Gehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Trep-
pensteigen, Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung). Hinzu kommen Verrichtun-
gen in den Bereichen der psychischen Erholung, geistigen Anregungen und der Kom-
munikation (hier insbesondere Sehen, Hören, Sprechen und Fähigkeit zu Interaktionen),
während Verrichtungen im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung nicht einge-
schlossen sind (ständige Rechtsprechung des BSG, u.a. Urteil vom 24. November 2005,
a.a.O., juris Rn. 15, m.w.N.; neugefasste Bereiche des Pflegebegriffs im Sinne von § 14
Abs. 2 SGB IX in der ab dem 1. Januar 2017 geltenden Fassung: Mobilität, kognitive und
kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstver-
sorgung, Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebe-
dingten Anforderungen und Belastungen, Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kon-
takte).
Die in § 33b EStG vorausgesetzte Reihe von Verrichtungen kann regelmäßig erst dann
angenommen werden, wenn es sich um mindestens drei Verrichtungen handelt, die ei-
nen Hilfebedarf in erheblichem Umfang erfordern (BSG, Urteil vom 24. November 2005,
a.a.O., juris Rn. 16; bestätigt durch BSG, Beschluss vom 27. Dezember 2018 – B 9 SB
5/18 BH – juris). Die Beurteilung der Erheblichkeit orientiert sich an dem Verhältnis der
dem Beschädigten nur noch mit fremder Hilfe möglichen Verrichtungen zu denen, die er
auch ohne fremde Hilfe bewältigen kann. In der Regel wird dabei auf die Zahl der Ver-
richtungen, den wirtschaftlichen Wert der Hilfe und den zeitlichen Aufwand abzustellen
sein (BSG, Urteil vom 24. November 2005, a.a.O., juris Rn. 16). Da die Begriffe der Pfle-
gebedürftigkeit und der Hilflosigkeit nicht völlig übereinstimmen, können die zeitlichen
Grenzwerte der sozialen Pflegeversicherung zwar nicht unmittelbar übernommen wer-
den, sie lassen sich jedoch als gewisse Orientierungspunkte nutzen. Nach diesem Maß-
stab ist nicht hilflos, wer nur in relativ geringem Umfang, täglich etwa eine Stunde, auf
fremde Hilfe angewiesen ist. Daraus folgt aber nicht im Umkehrschluss, dass bei einem
Überschreiten dieser Mindestgrenze in jedem Fall Hilflosigkeit zu bejahen ist. Aufgrund
des soeben dargestellten erweiterten Maßstabs bei der Prüfung von Hilflosigkeit gegen-
über dem Bereich der Grundpflege bei der Pflegeversicherung wird leichter ein größe-
rer Zeitaufwand für fremde Betreuungsleistungen erreicht, sodass von einer Zwei-Stun-
den-Grenze auszugehen ist (BSG, Urteil vom 24. November 2005, a.a.O., juris Rn. 17;
BSG, Beschluss vom 27. Dezember 2018, a.a.O., juris Rn. 5). Schließlich spricht für eine
Grenzziehung bei einem Hilfeaufwand von zwei Stunden die Vorschrift des § 33 b EStG
selbst, denn die Höhe des steuerlichen Pauschbetrages hebt sich außerordentlich von
dem Pauschbetrag ab, der behinderten Menschen mit einem Grad der Behinderung von
100 zusteht. Dieser Begünstigungssprung ist nur bei zeitaufwändigen und deshalb ent-
sprechend teuren Hilfeleistungen erklärbar und gerechtfertigt. Um allerdings auch den
individuellen Verhältnissen Rechnung tragen zu können, ist nicht allein auf den zeitlichen
Betreuungsaufwand abzustellen; vielmehr kommt auch den weiteren Umständen der Hil-
feleistung Bedeutung zu. Im Rahmen des § 33b EStG sind zudem die Anleitung, Über-
wachung und Bereitschaft zu berücksichtigen. Bei der Anrechnung von Bereitschaftszei-
ten können dabei grundsätzlich nur solche Zeiten erfasst werden, die zeitlich und ört-
lich denselben Einsatz erfordern wie die körperliche Hilfe. Dies setzt voraus, dass eine
entsprechende einsatzbereite Anwesenheit und Aufmerksamkeit aus gesundheitlichen
Gründen notwendig ist (BSG, Urteil vom 12. Februar 2003 – B 9 SB 1/02 R – juris Rn. 20).
In welchen Fällen regelmäßig von einem erheblichen Hilfebedarf bei einer Erkrankung ei-
nes Kindes bzw. Jugendlichen ausgegangen werden kann, wird in der VersMedV festge-
legt. Diese wird auf der Grundlage des aktuellen Stands der medizinischen Wissenschaft
unter Anwendung der Grundsätze der evidenzbasierten Medizin erstellt und fortentwi-
ckelt. Bei Kindern und Jugendlichen gelten nach Teil A Nr. 5 VersMedV für die Beurtei-
lung der Hilflosigkeit einige Besonderheiten. Danach sind bei der Beurteilung der Hilflo-
sigkeit bei Kindern und Jugendlichen nicht nur die bei der Hilflosigkeit genannten „Ver-
richtungen“ zu beachten; auch die Anleitung zu diesen „Verrichtungen“, die Förderung
der körperlichen und geistigen Entwicklung (z.B. durch Anleitung im Gebrauch der Glied-
maßen oder durch Hilfen zum Erfassen der Umwelt und zum Erlernen der Sprache) so-
wie die notwendige Überwachung gehören zu den Hilfeleistungen, die für die Frage der
Hilflosigkeit von Bedeutung sind (Teil A Nr. 5a VersMedV). Stets ist nur der Teil der Hilfs-
bedürftigkeit zu berücksichtigen, der wegen der Behinderung den Umfang der Hilfsbe-
dürftigkeit eines gesunden gleichaltrigen Kindes überschreitet; der Umfang der wegen
der Behinderungen notwendigen zusätzlichen Hilfeleistungen muss erheblich sein (Teil
A Nr. 5b VersMedV). Die Besonderheiten des Kindesalters führen dazu, dass zwischen
dem Ausmaß der Behinderung und dem Umfang der wegen der Behinderung erforder-
lichen Hilfeleistungen nicht immer eine Korrelation besteht, so dass - anders als bei Er-
wachsenen - auch schon bei niedrigerem GdS (hier: GdB) Hilflosigkeit vorliegen kann
(Teil A Nr. 5c VersMedV). Ein solcher erheblicher Hilfebedarf liegt bei der Klägerin nicht
vor, wovon auch der Sachverständige Dr. G ausgeht. Die Hilfe besteht hier im Wesentli-
chen in Form von Anregungen und Impulsgaben und erreicht nicht zwei Stunden täglich,
was sich außer aus den Pflegegutachten – mindestens 10 Stunden Pflege in der Woche –
auch aus dem Umstand ergibt, dass bei der Klägerin nur ein Pflegegrad 2 anerkannt ist.
Denn die Annahme ist frei von Rechtsfehlern, dass auch unter Geltung des neuen Pflege-
bedürftigkeitsbegriffs nach den §§ 14, 15 SGB XI erst ab einem Pflegegrad 3 überhaupt
nur schwere Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeit vorliegen und
erst ab Pflegegrad 4 die Beeinträchtigungen derart sind, dass eine Hilfebedürftigkeit ge-
nerell zu bejahen ist (vgl. BSG, Beschluss vom 27. September 2018 - B 9 SB 5/18 BH – ju-
ris).
Abweichend von den konkreten Feststellungen im Einzelfall stellt die VersMedV bezüg-
lich der Hilflosigkeit von Kindern und Jugendlichen zu bestimmten Gesundheitsstörungen
konkretisierte Voraussetzungen auf. Die bei der Klägerin vorliegende Erkrankung ist dort
nicht erfasst und zwar auch nicht in dem hier allein in Betracht kommenden Teil A Nr. 5
d) hh) der Anlage zu § 2 VersMedV. Denn die darin vorausgesetzten Herzschäden der
Gruppen 3 und 4 im Sinne von Teil B Nr. 9.1.1 der Anlage zu § 2 VersMedV liegen hier –
wie sich aus den Ausführungen zum Einzel-GdB von 20 ergibt – nicht vor.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Die Revision war nicht zuzulassen, weil ein Grund hierfür gemäß § 160 Abs. 2 Nr. 1 und 2
SGG nicht vorliegt.