Versorgungsmedizinische Grundsätze

GdB-Tabelle nach der Versorgungsmedizin-Verordnung (VersMedV)


Versorgungsmedizinische Grundsätze GdB-Tabelle

Rechtsprechung zu Teil B Nr. 7 VersMedV – Mundhöhle, Rachenraum und obere Luftwege

Landessozialgericht Rheinland-Pfalz, 4. Senat
16.04.2008 – L 4 SB 53/07

Einordnung: 7.10 – einseitige Stimmband-/Stimmlippenlähmung mit dauernder Heiserkeit

Kernaussage: Die permanente einseitige Stimmbandlähmung mit Heiserkeit, Sprachschwierigkeiten und gravierenden Kommunikationsstörungen rechtfertigte isoliert einen GdB von 30. Wegen ihrer zusätzlichen Berücksichtigung während der Heilungsbewährung wurde ein Gesamt-GdB von 60 bestätigt.

Bedeutung für die Bewertung

Sehr guter Referenzfall für die Einordnung dauernder Heiserkeit im oberen Bereich von Nr. 7.10. Zugleich zeigt die Entscheidung, dass ein eigenständiger, nicht regelhaft verbleibender Operationsschaden neben der Heilungsbewährung gesondert zu berücksichtigen sein kann.

Direktes Schwerbehindertenrecht; Vorentscheidung zu BSG B 9 SB 4/08 R.

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Tenor 1. Die Berufung des Beklagten gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Koblenz vom 21.02.2007 wird zurückgewiesen. 2. Der Beklagte hat dem Kläger auch die außergerichtlichen Kosten des Berufungsverfahrens zu erstatten. 3. Die Revision wird nicht zugelassen. Tatbestand Die Beteiligten streiten über die Höhe des Grades der Behinderung (GdB) nach dem Sozialgesetzbuch – Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen – (SGB IX). Der im Jahre 1954 geborene Kläger beantragte erstmals im Juni 2005 die Feststellung einer Behinderung und des GdB. Zur Begründung verwies er auf ein im April 2005 im S M- H (B) entferntes multifokales Schilddrüsenkarzinom links. Der Beklagte zog daraufhin den Entlassungsbericht des S M-H vom 28.04.2005 bei. Nach versorgungsärztlicher Beteiligung stellte das Amt für soziale Angelegenheiten Koblenz mit Bescheid vom 12.08.2005 eine "Gewebeveränderung der Schilddrüse" als Behinderung mit einem GdB von 50 fest. Im Widerspruchsverfahren machte der Kläger geltend, seit der Operation des Schilddrüsenkarzinoms mit totaler Entfernung der Schilddrüse seien sowohl die Stimmbandnerven als auch der Kehlkopfnerv erheblich beeinträchtigt. Hierdurch komme es zu andauernden Atem- und Schluckbeschwerden sowie zu erheblichen Sprachschwierigkeiten. Dies ergebe sich auch aus den ärztlichen Unterlagen des S M-H. Der Beklagte nahm daraufhin weitere ärztliche Unterlagen zu den Akten und holte einen Befundbericht des Arztes für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde Dr S vom 21.11.2005 ein. Die Versorgungsärztin Frau Dr B wertete diese Unterlagen aus und gelangte zu dem Ergebnis, die Heiserkeit bei Lähmung des rechten Stimmbandes sei mit einem Einzel-GdB von 20 zu bewerten. Der Gesamt-GdB betrage weiterhin 50. Gestützt auf diese Stellungnahme wies das Landesamt für Soziales, Jugend und Versorgung den Widerspruch mit Bescheid vom 02.02.2006 zurück. Der Behinderungszustand wurde wie folgt neu bezeichnet: 1. Gewebeveränderung der Schilddrüse; 2. Heiserkeit bei Lähmung des rechten Stimmbandes. Im hiergegen durchgeführten Klageverfahren vor dem Sozialgericht (SG) Koblenz hat der Kläger ein ärztliches Attest von Dr M vom 31.03.2006 übersandt, der mitteilte, der Kläger habe ständig Atemnot und ständig Schmerzen beim Schlucken. Schon wenige Worte belasteten ihn so sehr, dass eine Luftnot auftrete. Das SG hat sodann einen Befundbericht von Dr M vom 22.05.2006 eingeholt, weitere ärztliche Unterlagen zu den Akten genommen und ein Gutachten des Hals-Nasen-Ohren- Arztes M N vom 22.07.2006 veranlasst. Der Sachverständige diagnostizierte: 1. Stimmlippen-Lähmung rechts mit dauernder Heiserkeit (Einzel-GdB 30); 2. Zustand nach Therapie eines Schilddrüsen-Karzinoms (Einzel-GdB 50). Der Gesamt-GdB betrage 50. Der Beklagte ist dieser Einschätzung mit einer versorgungsärztlichen Stellungnahme von Frau Dr W-S vom 07.09.2006 entgegengetreten. Die Sozialmedizinerin hat ausgeführt, die von dem Sachverständigen mitgeteilten Einzel-GdB-Werte seien zutreffend. Bei der Stimmbandlähmung handele es sich jedoch um einen Folgeschaden der operativen Entfernung des Schilddrüsenkarzinoms. Derartige verbliebene Organschäden seien nur dann zusätzlich zu bewerten, wenn der Organschaden alleine einen GdB von mehr als 50 bedinge. Dies sei jedoch nicht der Fall. Mit Gerichtsbescheid vom 21.02.2007 hat das SG die angefochtenen Bescheide abgeändert und den Beklagten verurteilt, die Behinderung des Klägers mit einem GdB von 60 festzustellen. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt, bei dem Kläger seien zwei Teil-Behinderungen zu berücksichtigen. Die Gewebeneubildung der Schilddrüse bedinge einen Einzel-GdB von 50. Zusätzlich zu bewerten sei eine Heiserkeit bei Lähmung des rechten Stimmbandes. Hierfür sei unstreitig ein Einzel-GdB von 30 gerechtfertigt. Aus Einzel-GdB-Werten von 30 und 50 ergebe sich ein Gesamt-GdB von 60. Am 23.03.2007 hat der Beklagte gegen den am 26.02.2007 zugestellten Gerichtsbescheid Berufung eingelegt. Der Senat hat ein Gutachten nach Aktenlage von Prof Dr T / Prof Dr Dr H (Universitätsklinikum F, Abteilung Viszeralchirurgie) vom 06.11.2007 eingeholt. Die Sachverständigen gelangten zu dem Ergebnis, der GdB für die Entfernung eines malignen Schilddrüsentumors (papillärer oder follikulärer Tumor ohne Lymphknotenbefall) sei in den ersten fünf Jahren der Heilungsbewährung mit 50 zu bewerten. Eine häufige eingriffstypische, operativ bedingte Komplikation nach einer Operation an der Schilddrüse sei die Verletzung des Stimmbandnervens. Die Häufigkeit der Verletzung des Stimmbandnervens nach einer Operation an der Schilddrüse variiere je nach Ursache und dem Ausmaß zwischen 0,3 % und 20 %. Des Weiteren leide der Kläger an einer schweren Heiserkeit mit ausgeprägter Stimmschwäche (Einzel-GdB 30). Da die Nichtfunktion des Stimmbandes nicht durch den Tumor bedingt sei, sondern durch eine nicht regelhaft auftretende, seltene Komplikation, sei der Schaden der Stimmbandlähmung zusätzlich zu berücksichtigen. Unberücksichtigt geblieben sei noch die deutliche Einschränkung der Atmungskapazität mit nachfolgender deutlicher Minderung der körperlichen Leistungsfähigkeit durch die Stimmbandlähmung. Der Gesamt-GdB betrage während der Heilungsbewährung 60. Der Beklagte trägt – unter Bezugnahme auf versorgungsärztliche Stellungnahmen von Dr B vom 20.03.2007 und 15.01.2008 sowie Frau Dr W-S vom 17.12.2007 – vor, die Anhaltspunkte besagten eindeutig, dass bis zum Ablauf der Heilungsbewährung nur in den Fällen der GdB höher als 50 zu bewerten sei, in denen der verbliebene Organ- oder Gliedmaßenschaden bzw außergewöhnliche Folge- oder Begleiterscheinungen einen GdB von mehr als 50 rechtfertigten. Dies sei vorliegend nicht der Fall. Der Organschaden des Klägers sei zwar eine unwillkommene – auch nicht gewöhnlich vorkommende – Folge des operativen Eingriffes. Diese Folgeerscheinung bedinge jedoch alleine keinen GdB von 50 oder mehr. Im Stadium der Heilungsbewährung sei zwar bei allen Tumorformen – unabhängig von den Folgeerscheinungen – wegen der besonderen psychischen Beeinträchtigung ein GdB von 50 festzustellen. Die medizinische Prognose der jeweiligen Karzinomerkrankung sei zunächst nicht zu berücksichtigen. Nach den ärztlichen Unterlagen sei bei dem Kläger aber von einer kompletten Heilung durch die Therapiemaßnahmen auszugehen. Unter diesen Bedingungen müsse der Kläger keine psychische Belastung auf Grund seiner Karzinomerkrankung haben. Im Sinne des Finalitätsgedankens sei ein GdB von 50 bereits sehr wohlwollend. Dieser GdB sei in keinem Fall voll ausgefüllt. Im Übrigen seien die Funktionsstörungen der Atmungsorgane nicht durch die Schilddrüsen-Operation ausgelöst worden, sondern hätten schon vorher bestanden. Das Funktionsdefizit der Lunge sei nach den Anhaltspunkten mit einem Einzel-GdB von 20 gut eingeschätzt. Ein Gesamt-GdB von 50 sei ausreichend. Der Beklagte beantragt, den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Koblenz vom 21.02.2007 aufzuheben und die Klage abzuweisen. Der Kläger beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Er ist der Ansicht, die angefochtene Entscheidung sei zutreffend. Dies ergebe sich auch aus den Gutachten der Sachverständigen M N und Prof Dr Dr H. Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf den Inhalt der Prozessakte und den Inhalt der den Kläger betreffenden Schwerbehindertenakte des Amtes für soziale Angelegenheiten K verwiesen. Er war Gegenstand der mündlichen Verhandlung. Entscheidungsgründe Die zulässige Berufung hat in der Sache keinen Erfolg. Der Kläger hat Anspruch auf Feststellung seiner Behinderung mit einem GdB von 60. Nach § 69 Abs 1 S 1 SGB IX stellen die für die Durchführung des Bundesversorgungsgesetzes (BVG) zuständigen Behörden das Vorliegen einer Behinderung und den Grad der Behinderung fest. Gemäß § 2 Abs 1 S 1 SGB IX sind Menschen behindert, wenn ihre körperliche Funktion, geistige Fähigkeit oder seelische Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweicht und daher ihre Teilhabe am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt ist. Nach § 69 Abs 1 S 3 SGB IX ist die Auswirkung einer nicht nur vorübergehenden Funktionsbeeinträchtigung im Bereich des SGB IX entsprechend § 30 Abs 1 Bundesversorgungsgesetz (BVG) nach dem Ausmaß aller körperlichen, geistigen und seelischen Beeinträchtigungen unabhängig von ihren Ursachen zu bemessen. Hierzu hat im Interesse einer einheitlichen und gleichmäßigen Behandlung aller behinderten Menschen das Bundesministerium für Arbeit und Soziales im Jahre 2008 die Anhaltspunkte für die ärztliche Gutachtertätigkeit im sozialen Entschädigungsrecht und nach dem Schwerbehindertenrecht neu aufgelegt. Die darin angenommenen GdB-Werte geben den Stand der medizinischwissenschaftlichen Lehrmeinung wieder. Sie sollen einen Anhaltspunkt für die Ermittlung des GdB und zur Auslegung des Schwerbehindertenrechts bilden. Ihre Beachtung dient der gleichmäßigen Auslegung der unbestimmten Rechtsbegriffe des Schwerbehindertenrechts. Sie sind daher aus Gründen der Gleichbehandlung im Regelfall anzuwenden (vgl BSG, Urteile vom 18.09.2003, Az.: B 9 SB 3/02 R und B 9 SB 6/02 R). Bei dem Kläger liegen folgende Teil-Behinderungen vor: 1. Zustand nach Entfernung eines malignen Schilddrüsentumors (4/2005) in Heilungsbewährung mit Heiserkeit und einseitiger Stimmlippenlähmung; 2. Atemwegserkrankung mit Funktionsstörung der Lunge. Die Teil-Behinderung Nr 1 (Schilddrüse, Heiserkeit, Stimmlippenlähmung) ist mit einem GdB von 60 zu bewerten. Nach der Entfernung eines malignen papillären oder follikulären Schilddrüsentumors ist in den ersten fünf Jahren eine Heilungsbewährung abzuwarten. Der GdB während dieser Zeit beträgt nach den Anhaltspunkten (aaO, S 100 f) 50. Zwischen den Beteiligten ist unstreitig, dass bei dem Kläger ein derartiger Zustand besteht. Streitig ist alleine, ob die bei dem Kläger verbliebene Verletzung des Stimmbandnervens (einseitige Stimmbandlähmung) mit gravierenden Kommunikationsstörungen, psychischer Beeinträchtigung und Heiserkeit zusätzlich zu berücksichtigen ist. Dieser Schaden rechtfertigt isoliert betrachtet – was zwischen den Beteiligten ebenfalls unstreitig ist – einen GdB von 30. Nach den Anhaltspunkten (aaO, S 37) berücksichtigt der GdB-Wert lediglich den regelhaft verbleibenden Organ- oder Gliedmaßenschaden. Außergewöhnliche Folgen oder Begleiterscheinungen nach der operativen Entfernung – zB lang dauernde schwere Auswirkungen einer wiederholten Chemotherapie – sind zusätzlich zu berücksichtigen. Bei dem Kläger ist infolge des operativen Eingriffes eine permanente einseitige Stimmbandlähmung mit Heiserkeit und Sprachschwierigkeiten verblieben. Hierbei handelt es sich nicht um einen "regelhaft" mit der Entfernung eines malignen Schilddrüsentumors verbundenen Organschadens. Die Sachverständigen Prof Dr T / Prof Dr Dr H weisen in ihrem Gutachten vom 06.11.2007 darauf hin, dass eine Verletzung des Stimmbandnervens nach einer Operation an der Schilddrüse – je nach Ursache der Schilddrüsenerkrankung – in 0,3 % bis 20 % der Fälle auftritt. Von einem regelmäßig verbleibenden Organschaden kann somit nicht ausgegangen werden. Der verbleibende Schaden ist deshalb zusätzlich zu bewerten. Da dieser Schaden allein einen Einzel-GdB von 30 rechtfertigt, beträgt der GdB für die Teil-Behinderung Nr 1 insgesamt 60. Der Beklagte weist zwar in den versorgungsärztlichen Stellungnahmen von Dr B und Frau Dr W-S zutreffend darauf hin, dass in den Anhaltspunkten – an anderer Stelle – (aaO, S 101) ausgeführt wird, dass während der Heilungswährung eines malignen Schilddrüsentumors der GdB entsprechend höher zu bewerten ist, wenn "der nach der Entfernung verbliebene Organschaden einen GdB von 50 oder mehr" bedingt. Diesen – im Widerspruch zu den allgemeinen Grundsätzen der GdB-Bewertung stehenden – Ausführungen kann sich der Senat indessen nicht anschließen. Würde der GdB erst dann erhöht, wenn der Organschaden allein 50 oder mehr beträgt, blieben die psychischen Auswirkungen, die regelmäßig nach einer Krebserkrankung und der Entfernung eines bösartigen Tumors vorliegen – und nach den Ausführungen der Sachverständigen auch bei dem Kläger vorhanden sind –, völlig unberücksichtigt. Außerdem würde der GdB für behinderte Menschen mit ganz erheblichen Organschäden nicht höher bewertet als für behinderte Menschen, die nach der operativen Entfernung eines malignen Schilddrüsentumors überhaupt keinen wesentlichen Organschaden aufweisen. Für eine derartige Auslegung der Anhaltspunkte bestehen keinerlei sachliche Argumente. Es muss deshalb auch bei der Entfernung eines bösartigen Schilddrüsentumors bei den allgemeinen Grundsätzen der GdB-Bewertung verbleiben, dass außergewöhnliche Organschäden zusätzlich zu bewerten sind. Der GdB beträgt deshalb 60. Zu diesem Ergebnis gelangen auch die Sachverständigen. Der Senat schließt sich dieser Bewertung an. Für die Teil-Behinderung Nr 2 (Atemwegserkrankung mit Funktionsstörung der Lunge) ist ein Einzel-GdB von 20 gerechtfertigt. Dies ergibt sich überzeugend aus der Stellungnahme von Dr Brenner vom 15.01.2008. Auch der Kläger hat hiergegen keine Einwände erhoben. Für die Bildung des Gesamt-GdB ist somit von Einzel-GdB-Werten von 60 und 20 auszugehen. Der Gesamt-GdB beträgt deshalb zumindest 60. Ein höherer Gesamt-GdB ist vorliegend nicht im Streit. Nach alledem hat die Berufung keinen Erfolg. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG). Die Revision wird nicht zugelassen, da Revisionszulassungsgründe (§ 160 Abs 2 Nrn 1 und 2 SGG) nicht vorliegen.

Die vorstehende Einordnung ist redaktionell; der Entscheidungsvolltext ist davon getrennt wiedergegeben.

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