9.1.2
Bundessozialgericht
11.10.1994 – 9 RVs 1/93
Urteil
Kernaussage
Die üblichen Folgen einer notwendigen Antikoagulation nach Herzklappenersatz werden nicht nochmals als eigenständige Behinderung addiert; sie sind im Bewertungsansatz des Herzklappenersatzes mit erfasst.
Gerichtlicher Entscheidungstext
Tatbestand
Die Beteiligten streiten um die Frage, ob die schädlichen Auswirkungen der dauernden
Behandlung einer Gesundheitsstörung bei dem Grad der Behinderung (GdB) berücksich-
tigt werden müssen.
Nach einem Herzklappenersatz wurde dem Kläger durch Bescheid vom 31. Oktober 1983
ein GdB (damals Minderung der Erwerbsfähigkeit) von 60 zuerkannt. Darin war auch ein
Wirbelsäulensyndrom mit einem GdB von 20 enthalten. 1986 beantragte der Kläger die
Erhöhung des GdB auf 70, weil sich das Wirbelsäulensyndrom verschlimmert habe. Die
Versorgungsverwaltung lehnte die Erhöhung mit der Begründung ab, das Wirbelsäulen-
syndrom habe sich zwar verschlimmert, die Herzleistungsstörung habe sich aber erheb-
lich gebessert. Der Kläger hielt dem entgegen, durch die mehrjährige Behandlung mit
dem Blutverdünnungsmittel Marcumar sei eine Blutgerinnungsstörung eingetreten, die
auch einige Zeit nach Absetzen von Marcumar bestehen bleibe. Dieser in der Sache nicht
bestrittene Hinweis führt nach Auffassung der Versorgungsverwaltung nicht zum Erfolg,
weil die üblichen Folgen der Marcumarbehandlung bei der Festsetzung des GdB für den
Herzklappenersatz bereits berücksichtigt worden und darüber hinausgehende Folgen
hier jedenfalls noch nicht ersichtlich seien (Bescheid vom 22. April 1986, Widerspruchs-
bescheid vom 10. September 1986).
Das Sozialgericht (SG) ist den Gutachten zweier Ärzte gefolgt, die die Folgen der durch
die Marcumarbehandlung herbeigeführten Blutgerinnungsstörung mit einem GdB von 30
bewerteten und eine Erhöhung des Gesamt-GdB auf 70 befürwortet hatten (Urteil des SG
München vom 15. Februar 1991). Das Landessozialgericht (LSG) hat dieses Urteil mit der
Maßgabe aufgehoben, daß die festgestellte Behinderung "Herzleistungsminderung nach
Herzklappenersatz" den Zusatz "mit Dauermarcumarisierung" zu erhalten habe. Die sich
aus der Marcumarbehandlung ergebende Erkrankung, die wie der Herzklappenersatz ei-
ne vorsichtige Lebensweise erfordere, müsse zwar im Bescheid aufgeführt werden, aus
den Akten ergebe sich aber, daß sie in die Höhe des GdB bereits eingeflossen sei. Der
1983 für den Herzklappenersatz zugrunde gelegte GdB von 50 sei 1986 an sich nur noch
in Höhe von 30 gerechtfertigt gewesen. Der Beklagte habe den GdB aber nur auf 40 her-
abgesetzt. Daraus ergebe sich, daß er die Folgen der Marcumarbehandlung bei der Neu-
bewertung berücksichtigt habe. Zusammen mit dem wegen Verschlimmerung des Wir-
belsäulensyndroms auf 30 erhöhten GdB ergebe sich kein höherer Gesamt-GdB als 60.
Der Kläger macht mit der durch das LSG zugelassenen Revision geltend, das LSG ha-
be nicht feststellen dürfen, daß der GdB für den Herzklappenersatz nur 30 betrage. Die
Äußerungen der Gutachter rechtfertigten diese Feststellung nicht. - Das LSG habe auch
nicht feststellen dürfen, die von der Marcumarbehandlung ausgehende Behinderung sei
im GdB von 40 schon enthalten. Der Vortrag des Beklagten im Widerspruchsverfahren
spreche dagegen. - Wenn die Anhaltspunkte bei Herzklappenersatz nur die Anerkennung
einer einzigen Behinderung vorsähen, so verstoße das gegen § 3 Abs 1 Satz 1 Schwer-
behindertengesetz (SchwbG). Dafür spreche die Schwere der Behandlungsfolgen, denn
sie seien möglicherweise der Bluterkrankheit gleichzuachten. Dafür spreche aber auch,
daß eine Marcumarbehandlung nur bei einem Teil der Patienten mit einer Herzklappen-
prothese notwendig sei, nämlich nur bei denjenigen, denen wie bei ihm eine nichtorgani-
sche Herzklappe eingepflanzt worden sei.
Der Kläger beantragt,
das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 3. November 1992 aufzuheben
und die Berufung des Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom
15. Februar 1991 zurückzuweisen;
hilfsweise, unter Aufhebung des angefochtenen Urteils die Sache zur erneuten Ver-
handlung und Entscheidung an das LSG zurückzuverweisen.
Das beklagte Land und die beigeladene Bundesrepublik beantragen,
die Revision des Klägers zurückzuweisen.
Entscheidungsgründe
Die Revision des Klägers ist nicht begründet. Das LSG hat die Klage zu Recht abgewie-
sen.
Der angefochtene Bescheid vom 22. April 1986 idF vom 10. September 1986 ist nicht zu
beanstanden. Der Beklagte hat es zu Recht abgelehnt, den GdB des Klägers von 60 auf
70 zu erhöhen. Denn seit dem Bescheid vom 31. Oktober 1983, mit dem der GdB nach
der Herzoperation auf 60 festgesetzt wurde (Erstbescheid) ist im Ergebnis keine wesent-
liche Änderung iS des § 48 des Sozialgesetzbuchs - Verwaltungsverfahren - (SGB X) ein-
getreten, die die begehrte Erhöhung rechtfertigen könnte. Das Wirbelsäulensyndrom
hat sich zwar verschlimmert und könnte für sich betrachtet eine Erhöhung des GdB um
10 rechtfertigen. Diese Änderung zugunsten des Klägers ist aber durch eine Änderung
zu seinen Ungunsten ausgeglichen, die sich hinsichtlich der Folgen des Herzklappener-
satzes ergeben hat. Die Verwaltung ist nach § 48 SGB X berechtigt, eine Änderung zu-
gunsten und eine Änderung zuungunsten des Behinderten in einem Bescheid festzustel-
len und im Ergebnis eine Änderung zu versagen, wenn sich beide Änderungen gegensei-
tig aufheben. Das hat der Senat für eine Vorgängervorschrift des § 48 SGB X, nämlich
§ 62 Abs 1 Satz 1 des Bundesversorgungsgesetzes <BVG> (idF vom 22. Juni 1976, BGBl
I 1633) bereits entschieden (Urteil vom 8. Mai 1981, SozR 3100 § 62 Nr 21). Für § 48 SGB
X gilt nichts anderes.
Ob es die ärztlichen Untersuchungen zulassen, die Feststellung zu treffen, der Zustand
nach Herzklappenersatz habe sich bei dem Kläger meßbar wesentlich gebessert, so daß
sich die tatsächlichen Verhältnisse rechtlich zu seinen Ungunsten wesentlich geändert
hätten, braucht nicht geprüft zu werden. Es kann unterstellt werden, daß insoweit keine
wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen stattgefunden hat, so daß es
auf die insoweit erhobenen Rügen des Klägers nicht ankommt. Denn auch dann ist eine
wesentliche Änderung iS des § 48 SGB X eingetreten. Die Anhaltspunkte haben sich in
der Zeit zwischen dem Erstbescheid und dem angefochtenen Bescheid bei den für Herz-
klappenersatz einschlägigen Hinweisen entscheidend geändert. Diese Änderung ist wie
eine Änderung der rechtlichen Verhältnisse zu beurteilen. Das hat der Senat bereits in
seinem Urteil vom 6. Dezember 1989 (SozR 3870 § 4 Nr 3 S 14) ausgeführt. Die rechts-
normähnliche Qualität, die den Anhaltspunkten trotz fehlender gesetzlicher Ermächti-
gung zuerkannt werden muß, hat der Senat inzwischen wiederholt, vor allem in seinem
Urteil vom 23. Juni 1993 (BSGE 72, 285), bestätigt. Daß den Anhaltspunkten die gesetz-
liche Grundlage fehlt, ist allerdings nicht nur wegen des verfassungsrechtlichen Vorbe-
halts des Gesetzes, sondern im Sozialrecht auch wegen § 31 des Sozialgesetzbuchs - All-
gemeiner Teil - (SGB I) zu beanstanden. Danach können Rechte und Pflichten im Sozial-
recht nur begründet, festgestellt, geändert oder aufgehoben werden, soweit ein Gesetz
es vorschreibt oder zuläßt. Welchen GdB bestimmte Krankheiten im allgemeinen bewir-
ken, läßt sich regelmäßig nicht durch Anwendung des § 3 SchwbG feststellen, sondern
nur durch Willensentscheidung festlegen. Das gilt vor allem für die Fallgruppen, in de-
nen keine oder jedenfalls keine meßbaren Funktionsstörungen vorliegen, aber Ungewiß-
heit darüber besteht, ob eine bestimmte Behandlung zur endgültigen Heilung geführt
hat oder eine lebensbedrohende Krankheit sich unbemerkt weiterentwickelt (zur Hei-
lungsbewährung vgl Rösner, MedSachv 1994, 39 und Jaeger, MedSachv 1994, 47). Der
in der medizinischen Wissenschaft bestehende Streit darüber, ob, in welchem Umfang
und wie lange der Schutz des SchwbG in solchen Fällen zur "Heilungsbewährung" an-
gezeigt oder im Gegenteil schädlich ist (vgl dazu die Antwort der Bundesregierung auf
die Anfrage nach einer zeitlich unbegrenzten Heilungsbewährung bei Brustamputation
<BT-Drucks 12/8214, S 16>), ist weder allgemein noch im Einzelfall aufgrund ärztlicher
Gutachten durch Rechtsanwendung zu entscheiden. Ähnliche, nicht durch Beweiserhe-
bung und Rechtsanwendung zu klärende Fragen stellen sich auch in anderem Zusam-
menhang, etwa bei entstellenden Folgen von Operationen oder bei psychischen Regelab-
weichungen. Hier ist zu bedenken, daß schon die Schaffung der rechtlichen Möglichkeit,
als Behinderter anerkannt zu werden, nützliche, aber auch schädliche Auswirkungen ha-
ben kann.
Trotz der grundlegenden Bedenken dagegen, daß für die im einzelnen durchaus ein-
leuchtenden und abgewogenen Anhaltspunkte die gesetzliche Grundlage und somit die
parlamentarische Verantwortung fehlt, können die Anhaltspunkte nicht ignoriert werden.
Bei den Anhaltspunkten handelt es sich um ein geschlossenes Beurteilungsgefüge zum
GdB, auf das auch die Gerichte angewiesen sind. Die Anhaltspunkte in der jeweiligen
Fassung binden die Verwaltung, und die Gerichte können sie nur in beschränktem Um-
fang prüfen, nämlich wie untergesetzliche Normen. Es kann nur geprüft werden, ob sie
dem Gesetz widersprechen, ob sie dem gegenwärtigen Kenntnisstand der sozialmedizini-
schen Wissenschaft nicht mehr entsprechen oder ob ein Sonderfall vorliegt (so auch der
14a Senat in seinem Urteil vom 16. Juni 1993, SozR 3-2500 § 106 Nr 18, zu den Richtlini-
en des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen).
Solche Einwände hat weder der Kläger noch einer der Sachverständigen vorgebracht.
Die Anhaltspunkte 1983, von denen im vorliegenden Verfahren vor allem die Rede ist,
konnten für den Erstbescheid vom 31. Oktober 1983 noch nicht maßgebend gewesen
sein. Sie sind erst im November 1983 veröffentlicht (vgl Vorwort dazu) und im Jahre
1984 von der Verwaltung angewandt worden (vgl Hinweis des versorgungsärztlichen
Dienstes des Beklagten). Für den Erstbescheid waren vielmehr die Anhaltspunkte 1977
maßgebend: Der Mindest-GdB (damals MdE) betrug nach Seite 63 dieser Anhaltspunkte
50. Ferner war für alle Herzoperationen, auch für den Herzklappenersatz, eine Heilungs-
bewährung von drei Jahren, nach deren Ablauf aber immer noch der Mindest-GdB (50)
vorgesehen.
Der Mindest-GdB nach Seite 67 der Anhaltspunkte 1983 beträgt hingegen nur noch 30.
Eine dreijährige Heilungsbewährung ist nicht mehr vorgesehen.
Die Verwaltung war nach § 48 Abs 1 SGB X schon wegen der Änderung der Anhaltspunk-
te befugt, den GdB für den Herzklappenersatz herabzusetzen. Es ist nicht vorgetragen
worden, daß die Änderung der Anhaltspunkte etwa dem Gesetz widerspreche oder mit
dem Stand der sozialärztlichen Wissenschaft nicht übereinstimme. Es gibt für solche
denkbaren Beanstandungen auch keinen Ansatz. Die wesentlich geringere Bewertung
des Herzklappenersatzes beruht nicht nur auf der ständig verbesserten Operationstech-
nik, sondern auch auf neueren medizinischen Erkenntnissen über die Auswirkungen ei-
ner Herzklappenoperation und auf den ständig verbesserten Behandlungserfolgen. Der
weitere Fortschritt führt, wie in mehreren Stellungnahmen des Bundesarbeitsministeri-
ums und des beklagten Landes dargestellt wird, in den jetzt in Bearbeitung befindlichen
neuen Anhaltspunkten voraussichtlich zu einem noch geringeren Mindest-GdB. Der Fall
des Klägers ist auch kein Sonderfall. Selbst der von ihm nach § 109 des Sozialgerichtsge-
setzes (SGG) benannte Arzt betont, daß der Kläger die Herzoperation besonders gut ver-
kraftet habe.
Ob die Dauerbehandlung mit Marcumar eine besondere Behinderung hervorruft, ist nur
dann erheblich, wenn man zugunsten des Klägers davon ausgeht, daß die Verwaltung zu
Recht den GdB wegen des Herzklappenersatzes nur auf 40 und nicht, wie nach den An-
haltspunkten möglich, auf 30 herabgesetzt hat. Die Anhaltspunkte 1977 und 1983 sehen
einen besonderen GdB wegen der Blutverdünnung nach Herzoperationen nicht vor. Auch
insoweit ist der Fall des Klägers kein Sonderfall. Der Kläger selbst behauptet nicht, die
Behandlung führe bei ihm persönlich zu besonders nachteiligen Auswirkungen in Arbeit,
Beruf und Gesellschaft. Er meint, nachteilige Auswirkungen seien im allgemeinen fest-
zustellen und deshalb auch bei den Anhaltspunkten zu berücksichtigen. Dieser Angriff
könnte nur damit begründet werden, daß dies auch die herrschende Meinung der sozial-
medizinischen Wissenschaft sei, so daß das Gericht die Anhaltspunkte im Sinne einer Lü-
ckenfüllung ergänzen müsse, wie das der Senat etwa in BSGE 72, 285, 288 nach Ermitt-
lungen über den Stand der Wissenschaft getan hat. Eine solche Begründung gibt der Klä-
ger nicht. Er kann sich nur auf die Sachverständigen Dr. K. und Prof. Dr. von E. berufen,
die ihre Ansicht aber nur mit ihrem persönlichen Eindruck von den Einschränkungen, de-
nen ein mit Marcumar Behandelter unterliegt, nicht mit Meinungsäußerungen in der so-
zialmedizinischen Wissenschaft begründen. Die Beigeladene hat vorgetragen, daß der
Sachverständigenbeirat beim Bundesarbeitsministerium, der mit der Neufassung der An-
haltspunkte befaßt ist, meint, daß die normalen Auswirkungen der Dauerbehandlung mit
Marcumar wie bisher nicht als besondere Behinderung bewertet werden sollten. Der Se-
nat, der als Revisionsgericht auch allgemeine Tatsachen festzustellen hat, zweifelt an
der Richtigkeit dieses Vortrags nicht. Er geht davon aus, daß diese Ansicht des Beirats
die herrschende Ansicht der sozialmedizinischen Wissenschaft wiedergibt. Das gilt auch
für die Ansicht, daß eine unterschiedliche Bewertung nicht deshalb geboten ist, weil or-
ganische und nichtorganische Herzklappen verwendet werden und nur bei Verwendung
von nichtorganischen Herzklappen Blutverdünnung angezeigt ist. Bei Verwendung orga-
nischer Herzklappen sind andere nachteilige Auswirkungen, insbesondere bei der Halt-
barkeit, zu beachten. Es besteht kein Anhalt dafür, daß das Meinungsbild in der sozial-
medizinischen Wissenschaft in der maßgebenden Zeit des angefochtenen Bescheides
(BSG SozR 3-3870 § 4 Nr 5), hier im Jahre 1986, anders war. Der Vortrag des Klägers und
die Ausführungen der Sachverständigen Dr. K. und Prof. Dr. von E. veranlassen den Se-
nat deshalb nicht, weitere Ermittlungen zum Meinungsstand in der sozialmedizinischen
Wissenschaft anzustellen.
Da der Beklagte keine Revision, auch keine Anschlußrevision, eingelegt hat, muß unent-
schieden bleiben, ob das LSG den Beklagten verurteilen durfte, die festgestellte Behin-
derung unter dem Zusatz "mit Dauermarcumarisierung" zu versehen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.