LSG Nordrhein-Westfalen, 21.09.2018 – L 21 SB 164/16 F

Tenor Die Berufung des Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 10.03.2016 wird zurückgewiesen. Der Beklagte trägt die erstattungsfähigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin für das Berufungsverfahren. Die Revision wird nicht zugelassen. Tatbestand 1 Mit seiner Berufung wendet sich der Beklagte gegen seine Verurteilung durch das Sozial- gericht (SG), bei der Klägerin einen Grad der Behinderung (GdB) von 50 festzustellen. 2 Die Klägerin ist im Kosovo im Jahr 1967 geboren. Anlässlich des dortigen Krieges siedelte sie Anfang 1990 mit ihrer Familie nach Deutschland über. Am 24.12.1995 erlitt sie bei ei- nem Brand in der von der Familie bewohnten Asylbewerberunterkunft schwere Verbren- nungen im Hals- und Brustbereich sowie an den oberen und unteren Gliedmaßen (ins- gesamt 28,5 % der Körperoberfläche, überwiegend III.-gradig). Drei der fünf Kinder der Klägerin kamen bei dem Brand zu Tode, der überlebende älteste Sohn erlitt schwerste Brandverletzungen. Die Klägerin wurde wegen der Brandverletzungen sowie eines In- halationstraumas drei Monate stationär (u.a. mit Langzeitbeatmung) mit anschließen- der zweimonatiger stationärer Rehabilitation behandelt. Wegen der Verbrennungsfolgen (Versteifung in ungünstiger Stellung) musste der kleine Finger der linken Hand amputiert werden. 3 Den wegen der Brandverletzungen im Jahr 2000 erstmalig gestellten Feststellungsantrag lehnte das Versorgungsamt E wegen geduldeten, aber rechtswidrigen Aufenthaltes der Klägerin mit Bescheid von Juni 2000 ab. 4 Im April 2003 beantragte die Klägerin erneut die Feststellung eines GdB. Sie verwies auf ihre Verbrennungen (Verbrennungsfolgen), einen Zustand nach Extremtraumatisierung, Depressionen, Verlust des linken kleinen Fingers, chronische Kopfschmerzen sowie chro- nische Schmerzen. Ein Diplom-Sozialarbeiter wies darauf hin, dass die Klägerin ange- sichts der vorangegangenen Traumatisierung bis heute an den Folgesymptomen leide (Depressionen, Angstzustände, Überforderungssyndrome, starke innere Unruhezustän- de, Alpträume, Kopfschmerzen etc.). Das Versorgungsamt E holte Befundberichte der behandelnden Ärzte ein, u.a. des Facharztes für Neurologie Dr. T aus März 2003, der ei- ne posttraumatische Belastungsstörung und eine chronifizierte Cephalgie diagnostizier- te. Das Versorgungsamt E stellte sodann nach Aktenlage mit Bescheid vom 13.11.2003 einen GdB von 20 fest. Dem lagen "Verbrennungsfolgen mit posttraumatischen Belas- tungsstörungen und Depression" (GdB 20) sowie ein "Wirbelsäulensyndrom" (GdB 10) zugrunde. 5 Im Januar 2008 erkrankte die Klägerin an der Schilddrüse (Schilddrüsenkarzinom). Mit Bescheid vom 27.06.2008 stellte der Beklagte bei der Klägerin einen GdB von 80 fest. Dem lagen - neben den zuvor festgestellten Gesundheitsstörungen - ein "Operiertes Schilddrüsenleiden rechts mit Schilddrüsenentfernung, Störung der Nebenschilddrüsen- funktion - im Stadium der Heilungsbewährung" (GdB 80), eine "Schwerhörigkeit beid- seits, Ohroperation" (GdB 20) sowie ein Bluthochdruck (GdB 10) zugrunde. 6 Nach rezidivfreiem Verlauf der Schilddrüsenerkrankung setzte der Beklagte den GdB mit Bescheid vom 21.03.2013 auf 30 herab. Das Schilddrüsenleiden bewertete er wegen des Ablaufs der Heilungsbewährung nunmehr mit einem GdB von 20, die übrigen Bewertun- gen blieben unverändert. 7 Den Verschlimmerungsantrag der Klägerin vom 02.10.2013 lehnte der Beklagte mit Be- scheid vom 21.02.2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 13.05.2014 ab, weil die eingeholten Befund- und Behandlungsberichte keine Verschlimmerung erken- nen ließen, die einen höheren Behinderungsgrad rechtfertigen würde. Den Entscheidun- gen lagen die Berichte der behandelnden Ärzte sowie ein Gutachten der Bundesagentur für Arbeit aus Mai 2013 zugrunde. In einer gutachtlichen Stellungnahme vom 13.02.2014 leitete Dr. S für das Schilddrüsenleiden einen GdB von 20, für die Verbrennungsfolgen und psychischen Beeinträchtigungen einen GdB von 20, für die Schwerhörigkeit beid- seits und Ohroperation einen GdB von 20 sowie für Wirbelsäulensyndrom, Bluthochdruck und Bronchialasthma jeweils einen GdB von 10 ab. 8 Mit ihrer am 16.06.2014 vor dem SG Dortmund erhobenen Klage hat die Klägerin zu- nächst einen GdB von 80 begehrt und zur Begründung auf die Verbrennungsfolgen, die posttraumatischen psychischen Belastungen, die Schwerhörigkeit und das Tinnituslei- den, Beeinträchtigungen der Wirbelsäule mit Schmerzzuständen, das Atemwegsleiden und den Zustand nach Schilddrüsenkrebserkrankung unter Vorlage verschiedener At- teste und Behandlungsberichte verwiesen. Unter Berücksichtigung der gerichtlichen Er- mittlungsergebnisse hat die Klägerin sodann ihr Begehren auf die Feststellung eines GdB von 50 beschränkt. 9 Sie hat zuletzt beantragt, 10 den Beklagten unter Aufhebung des Bescheides vom 21.02.2014 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 13.05.2014 zu verurteilen, einen GdB von 50 festzustellen. 11 Die Beklagte hat beantragt, 12 die Klage abzuweisen. 13 Das SG hat von den behandelnden Ärztinnen und Ärzten Befundberichte eingeholt. So- dann ist die Klägerin sozialmedizinisch durch den Sachverständigen T (Arzt für Innere Medizin, Diplom-Psychologe) begutachtet worden. In seinem Gutachten vom 01.10.2015 hat er folgende Gesundheitsstörungen festgestellt und wie folgt bewertet: 14 - Verbrennungsfolgen GdB 30 15 - Operiertes Schilddrüsenleiden mit Entfernung der Schilddrüse, Störung der Neben- schilddrüsenfunktion GdB 20 16 - Seelisches Leiden (kombinierte Persönlichkeitsstörung, Neigung zu Depressionen) GdB 20 17 - Ohroperation rechts, Schwerhörigkeit beidseits GdB 20 18 - Wirbelsäulensyndrom mit Betonung der Hals- und Lendenwirbelsäule bei nachgewiese- nen Verschleißveränderungen, einer Wirbelsäulenfehlhaltung und Bandscheibendegene- rationen GdB 20 19 - Bluthochdruck GdB 10 20 - Asthma Bronchiale GdB 10 21 Der Gesamt-GdB sei mit 50 zu bewerten. Die Schilddrüsenerkrankung und die Funkti- onsstörung der Wirbelsäule seien erhöhend zu berücksichtigen, weil es sich um Funkti- onsstörungen handele, die unterschiedliche Organsysteme beträfen und zu zusätzlichen Auswirkungen im Alltagsleben der Klägerin führten. Die weiteren Funktionsbeeinträchti- gungen führten zu keiner weiteren Anhebung des Gesamt-GdB. Bezüglich der seelischen Störungen bestünden Überschneidungen mit den Verbrennungsfolgen, so dass eine wei- tere Anhebung des GdB nicht gerechtfertigt sei. Dies gelte auch für die Hörminderung. 22 Der Beklagte hat eine Erhöhung des Behinderungsgrades abgelehnt und mit einer Stel- lungnahme von Dr. S1 geltend gemacht, das HNO-Leiden sei mit 10 zu bewerten (der Beklagte hatte bisher 20 zugrunde gelegt), das Schilddrüsenleiden nach Ablauf der Hei- lungsbewährung mit einem GdB von 0 (der Beklagte hatte bisher 20 zugrunde gelegt). Der GdB von 20 für die psychischen Beeinträchtigungen sei demgegenüber vertretbar. Der Gesamtbehinderungsgrad sei mehr als ausreichend bewertet. 23 Mit Urteil vom 10.03.2016 hat das SG Dortmund den Beklagte unter Aufhebung des Be- scheides vom 21.02.2014 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 13.05.2014 verurteilt, bei der Klägerin ab Oktober 2013 einen GdB von 50 festzustellen. Der Beklag- te habe 4/5 der notwendigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin zu tragen. Zur Be- gründung hat das SG ausgeführt: 24 Die Klage sei in dem zuletzt beantragten Umfang begründet, weil nunmehr für die Ge- samtheit der Beeinträchtigungen der Klägerin seit der Änderungsantragstellung ein GdB von 50 feststellbar sei. Nach Auswertung der Ermittlungsergebnisse, insbesondere des Gutachtens von T, stehe zur Überzeugung der Kammer fest, dass das Gesamtbehinde- rungsausmaß der Klägerin unter Berücksichtigung der Verbrennungsfolgen, der psychi- schen Beeinträchtigungen, der Schwerhörigkeit, des Wirbelsäulenleidens und der Schild- drüsenbeeinträchtigung die Schwerbehinderung (GdB von 50) begründe. Der Bluthoch- druck und das Asthmaleiden sowie die gutachtlich dargelegten Nebenleiden mit einem GdB von jeweils 10 beziehungsweise 0 fielen daneben für das Gesamtbehinderungsaus- maß nicht ins Gewicht. 25 Die Verbrennungsfolgen seien unter Berücksichtigung der Vorgaben des Teil B Num- mer 17 der Versorgungsmedizinischen Grundsätze (VmG) mit einem Einzel-GdB von 30 zu bewerten. Die Anlehnung des Gutachters an die Vorgaben für eine höherwertige Psoriasis nach Nummer 17.7 des Teil B der VmG sei danach auch unter Beachtung des Absatzes 2 in der Einleitung zu Nummer 17 des Teil B der VmG plausibel. Die Verbren- nungsfolgen bedingten markante kosmetische Beeinträchtigungen neben deren leichter- gradigen Auswirkungen für den Bewegungsapparat und für die allgemeinen Hautfunk- tionen (Schutz-, Ausscheidungs- und Sinnesorgan). Es seien fast 30 Prozent der Körper- oberfläche von den Folgen der zweit- und vornehmlich drittgradigen Verbrennungen be- troffen, wobei sich die Schäden insbesondere in dem kosmetisch exponierten Hals- und Dekolleteebereich befänden. Trotz winterlicher Kleidung der Klägerin, die den Sitzungs- saal zunächst als Zuschauerin betreten habe, seien die von dem Gutachter beschriebe- nen Beeinträchtigungen im Halsbereich für die Kammer unmittelbar augenscheinlich ge- wesen. Schon im Hinblick auf die äußerlichen Manifestationen sei der Vergleich mit den auffälligen Hautveränderungen einer Psoriasis mit dauerndem ausgedehntem Befall oder beeinträchtigendem prominentem Lokalbefall beispielsweise an den Händen, für den je nach Ausprägung ein GdB von 30 bis 50 vorgesehen sei, plausibel. Angesichts der Groß- flächigkeit der betroffenen Areale, der prominenten Verteilung und der teilweise augen- fälligen Gewebsstrukturen sei die Vergleichbarkeit auf dem Niveau der Einstiegsbewer- tung gut nachvollziehbar. 26 Die zudem bestehenden geringergradigen Funktionseinbußen des Bewegungsapparates im Ellbogenbereich, durch Amputation des linken Kleinfingers und durch Beschwerdezu- stände im Fußbereich erhöhten die Bewertung zwar nicht nominal, trügen aber auch un- ter Berücksichtigung der verminderten Organfunktionen der Haut zu einer Verfestigung der Bewertung hin zu der Bewertungsgrenze nach oben bei. 27 Den Einwand der Vertreterin des Beklagten in der mündlichen Verhandlung, die Einzel- bewertung der Verbrennungsfolgen könne mangels gutachterlicher Fotodokumentation nicht nachvollzogen werden, erachte die Kammer für unangemessen. Vor dem Hinter- grund dieser schicksalhaften Beeinträchtigungen einerseits und dem Verfahrenszweck der Bestimmung des Behinderungsgrades andererseits genüge es, die Inaugenschein- nahme und die vergleichende Bewertung nach medizinischer Erfahrung in die Hände ei- nes beauftragten erfahrenen Gutachters zu legen, um die nötige Verlässlichkeit in der Einschätzung des Behinderungsausmaßes zu erlangen. Wenn die eigene Inaugenschein- nahme der Brandverletzungen durch den Beklagten tatsächlich von der vorgetragenen Bedeutung gewesen wäre, so hätte sich eine Begutachtung im Verwaltungsverfahren aufgedrängt. 28 Die Behinderungen des Gehörs mit einer mittelgradigen kombinierten Schwerhörigkeit rechtsseitig und einer noch leichtgradigen (mit Tendenz zur mittelgradigen) Innenohr- schwerhörigkeit links begründe nach Nummer 5.2 des Teil B der VmG unter Berücksichti- gung der Tabellenwerte Nummer 5.2.4 des Teil B der VmG einen GdB von 20. 29 Die Wirbelsäulenschäden seien mit einem GdB von 20 entsprechend mittelgradigen funktionellen Auswirkungen in einem Wirbelsäulenabschnitt (Verformung, häufig rezi- divierende oder anhaltende Bewegungseinschränkung oder Instabilität mittleren Gra- des, häufig rezidivierende und über Tage andauernde Wirbelsäulen Syndrome) nach Nummer 18.9 des Teil B der VmG zu bewerten. Dabei seien sowohl Beweglichkeitseinbu- ßen als auch eine Minderbelastbarkeit durch Beschwerdezustände zu berücksichtigen. Das Ausmaß von Beschwerdezuständen und den daraus resultierenden Funktionseinbu- ßen sei unter Berücksichtigung des Behandlungshintergrundes, der anamnestischen An- gaben und der feststellbaren körperlichen Verhältnisse gutachtlich einzuschätzen. Die Kammer schließe sich der Bewertung des Sachverständigen T an, dass in der Gesamt- schau der wiederkehrenden Beschwerdezustände vornehmlich im Bereich der Brust- und Lendenwirbelsäule und der mäßiggradigen (endgradigen) schmerzbedingten Funktions- einschränkungen in den unteren Wirbelsäulensegmenten ein Beeinträchtigungsausmaß vergleichbar mittelgradigen funktionellen Auswirkungen in einem Wirbelsäulenabschnitt bestehe. 30 Für das seelische Leiden mit kombinierter Persönlichkeitsstörung und Neigung zu De- pressionen resultiere nach Nummer 3.7 des Teil B der VmG ein GdB von 20 entspre- chend leichteren psychischen respektive psychovegetativen Störungen im oberen Be- reich des dafür vorgesehenen Bewertungsspektrums (GdB 0 bis 20). In die Bewertung würden wiederkehrende Verstimmungszustände, Schlaf- und Konzentrationsstörungen sowie eine ausgeprägte Fixierung und übersteigertes Erleben körperlicher Beschwerden, insbesondere im Bereich des Halte- und Bewegungsapparates, einfließen. Eine höhere Bewertung im Sinne einer stärker behindernden Störung komme nicht in Betracht, da ei- ne wesentliche Einschränkung der Erlebnis- und Gestaltungsfähigkeit von dem Sachver- ständigen nicht belegt worden sei. 31 Für Schilddrüsenkrankheiten gäben die VmG unter Nummer 15.6 des Teil B vor, dass Schilddrüsenfunktionsstörungen gut behandelbar seien, sodass in der Regel anhalten- de Beeinträchtigungen nicht zu erwarten seien. Selten auftretende Organkomplikatio- nen seien gesondert zu beurteilen. Bei der nicht operativ behandelten Struma richte sich der GdB nach den funktionellen Auswirkungen. Der Sachverständige T bewerte den Zu- stand nach operierter Schilddrüsenkrebserkrankung mit Entfernung der Schilddrüse und Störung der Nebenschilddrüsenfunktion mit einem Einzel-GdB von 20 und führe dazu aus, dass unter der eingeschlagenen Substitutionstherapie gewisse Hormonschwankun- gen letztlich nicht gänzlich ausgeschlossen werden könnten, sodass an subjektiven Be- schwerden immer wieder Parästhesien oder Krämpfe oder auch Symptome einer Schild- drüsenüberfunktion mit Pulsbeschleunigung auftreten könnten. 32 Die Bewertung des medikamentös kompensierten Bluthochdrucks ohne Sekundärkompli- kationen mit einem GdB von 10 folge aus Nummer 9.3 des Teil B der VmG. 33 Das Bronchialasthma ohne dauernde Einschränkungen der Lungenfunktion bei wieder- kehrender Hyperreagibilität begründet entsprechend den gutachtlichen Ausführungen ei- nen GdB von 10 gemäß Nummer 8.5 des Teil B der VmG. 34 Bei der Bildung des Gesamtbehinderungsgrades schließe sich die Kammer der Bewer- tung des Gutachters an, wonach in der Gesamtschau das Behinderungsausmaß einer Schwerbehinderung erreicht werde. Nach Nummer 3 des Teil A der VmG komme es bei Behinderungen mit einem GdB von 20, soweit diese leichtgradig sind, vielfach nicht zu einer Erhöhung. Im Übrigen erhöhten Beeinträchtigungen mit einem GdB von 20 um ei- nen Zehnerschritt, wohingegen Beeinträchtigungen mit einem GdB von 10 von seltenen Ausnahmen abgesehen nicht erhöhend wirkten. 35 Unter Berücksichtigung dieser Vorgaben sei eine zweimalige Erhöhung um einen Zeh- nerschritt ausgehend von der höchsten Einzelbehinderung der Verbrennungszustände zu rechtfertigen, zumal mit den Verbrennungen, den Wirbelsäulenbeeinträchtigungen, der Hörbeeinträchtigung, den psychischen Beeinträchtigungen und den Stoffwechselbeein- trächtigungen eine Reihe unterschiedlicher Organsysteme betroffen sei und die höchste Einzelbehinderung mit ihrer besonderen Ausprägung im oberen Bereich des durch den GdB von 30 vorgegebenen Bewertungsspektrums zusätzlich zu der erhöhenden Wirkung des Zusammenwirkens der verschiedenen Behinderungen beitrage. Die Kammer sehe erhöhende Beiträge insbesondere in der psychischen Beeinträchtigung, dem Wirbelsäu- lenleiden und den Gehörbeeinträchtigungen, die im Zusammenwirken mit dem gehobe- nen GdB von 30 für die Verbrennungsfolgen eine zweimalige Erhöhung um einen Zeh- nerschritt hin zu dem Gesamt-GdB von 50 bedingten. 36 Die Kostenentscheidung trage dem gemessen an der ursprünglichen Klageforderung ei- nes GdB von 80 mit der Schwerbehinderung erreichten wesentlichen Teilerfolg sowie der Eingrenzung der Klageforderung auf den GdB von 50 in der mündlichen Verhandlung Rechnung. 37 Gegen dieses ihm am 08.04.2016 zugestellte Urteil hat der Beklagte am 04.05.2016 Be- rufung erhoben. Zur Begründung trägt er ergänzend vor, das SG habe die VmG sowie die obergerichtliche Rechtsprechung nicht hinreichend beachtet: Die Bewertung der Ver- brennungsfolgen mit einem GdB von 30 sei vertretbar, auch wenn es der Sachverstän- dige versäumt habe, Fotos anzufertigen. Das Wirbelsäulenleiden sei nur mit einem GdB von 10 zu bewerten. Eine Behandlung durch den Orthopäden Dr. T1 sei zuletzt 2013 er- folgt. Der Chirurg Dr. B habe zwar von einer Verschlimmerung berichtet. Es sei jedoch unklar, wann die Klägerin dort zuletzt in Behandlung gewesen sei; Befunde habe er nicht genannt. Der Sachverständige habe hinsichtlich der Wirbelsäule kein Messblatt beige- fügt, die Bewegungsmaße würden nur unvollständig oder grob angegeben. Die Schild- drüsenerkrankung bedinge keinen GdB. Es fehlten tatsächliche Befunde oder Belege, die eine Organkomplikation oder andere Folgeerscheinungen zeigten. Das Hörleiden und das psychische Leiden seien jeweils schwache GdB von 20. Der Gesamt-GdB betrage 30. Die GdB von 20 wirkten sich nicht erhöhend aus, weil sie alle schwach seien. Hinsichtlich der Psyche sei zu beachten, dass es zu einer Überschneidung mit den Verbrennungsfolgen komme. Soweit das SG bei der Bildung des Gesamt-GdB von dem Sachverständigen ab- gewichen sei, hätte es dies ausführlicher begründen müssen. 38 Der Beklagte beantragt, 39 das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 10.03.2016 aufzuheben und die Kla- ge abzuweisen. 40 Die Klägerin beantragt, 41 die Berufung zurückzuweisen. 42 Sie ist der Auffassung, das SG habe den Beklagten zu Recht verurteilt, bei ihr einen GdB von 50 festzustellen. Sie hat weitere medizinische Unterlagen zur Akte gereicht. 43 Der Senat hat Befundberichte von dem Dermatologen Dr. T2, dem Psychiater und Psy- chotherapeuten Dr. T, dem Orthopäden Dr. T1, der HNO-Ärztin N und dem Chirurgen B (nebst Anlagen) eingeholt. 44 Der Beklagte hat daraufhin angeboten, bei der Klägerin einen Gesamt-GdB von 40 fest- zustellen. Die Verbrennungsfolgen bedingten einen GdB von 30 (starker Wert). Das Wir- belsäulenleiden sei mit einem GdB von 20 zu bewerten. Die Schilddrüsenerkrankung sei mit einem GdB von 10 zu bewerten, allenfalls 20, dann aber schwach. 45 Der Senat hat von dem Sachverständigen T eine ergänzende Stellungnahme zu dem Schilddrüsenleiden eingeholt. In seiner Stellungnahme vom 09.12.2017 führt der Sach- verständige aus, Schilddrüsenleiden seien grundsätzlich medikamentös gut behandel- bar, so dass dauerhafte Funktionseinschränkungen daraus nicht resultierten, weshalb ein messbarer GdB in der Regel nicht gerechtfertigt sei. Die Situation nach einer Operati- on eines papillaren Schilddrüsenkarzinoms sei aber anders zu bewerten. Nach Abschluss der Primärtherapie (kombiniert chirurgisch, strahlentherapeutisch und nuklearmedizi- nisch) erfolge nicht nur eine Schilddrüsenhormonersatztherapie zum Ausgleich der be- stehenden Unterfunktion, sondern eine gezielte Suppression der Hypophysen-Schilddrü- senachse. Hinzu komme der Ausgleich der fehlenden Nebenschilddrüsen durch Kalzium- substitution. Diese sei schwierig umzusetzen und erfordere engmaschige Kontrollen und wiederholte Anpassungen der Dosierung. Bereits kleine Abweichungen vom Normalwert könnten durchaus zu klinischen Symptomen bei Unter- bzw. Überdosierung führen. Die- se Situation sei vergleichbar mit einem Diabetes mellitus, dessen Therapie eine Hypo- glykämie auslösen könne, der zu Einschränkungen in der Lebensführung führe und auf- grund des Therapieaufwandes eine signifikante Teilhabebeeinträchtigung darstelle. Hier- für sei nach den VmG ein GdB von 20 vorgesehen, dies sei hier ein mittlerer Wert. 46 Die Beklagte ist bei ihrer Einschätzung verblieben, das Schilddrüsenleiden sei mit 10 zu bewerten. 47 Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Ge- richtsakten und der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren. Entscheidungsgründe 48 Die Berufung des Beklagten ist zulässig, in der Sache indes nicht begründet. 49 1. Das SG hat den Beklagten zu Recht verurteilt, bei der Klägerin ab Antragstellung (Ok- tober 2013) einen GdB von 50 festzustellen. 50 a) Nach § 2 Abs. 1 Satz 1 SGB IX sind Menschen behindert, wenn ihre körperliche Funkti- on, geistige Fähigkeit oder seelische Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweichen und daher ih- re Teilnahme am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt ist. Die Auswirkungen auf die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft werden als Grad der Behinderung nach Zehner- graden abgestuft von den für die Durchführung des Bundesversorgungsgesetzes zustän- digen Behörden festgestellt, § 69 Abs. 1 Satz 1 und Satz 4 SGB IX. Die weitere Präzisie- rung ergibt sich aus der Versorgungsmedizin-Verordnung vom 10.12.2008 (VersMedV, BGBl. I S. 2412) sowie insbesondere den Versorgungsmedizinischen Grundsätzen (VmG) gemäß der Anlage zu § 2 der VersMedV. 51 Die Bemessung des (Gesamt-)GdB ist in drei Schritten vorzunehmen und grundsätzlich tatrichterliche Aufgabe (Bundessozialgericht -BSG- vom 09.12.2010 - B 9 SB 35/10 B, ju- ris). In einem ersten Schritt sind unter Heranziehung ärztlichen Fachwis- sens die einzelnen, nicht nur vorübergehenden Gesundheitsstörungen im Sinne von re- gelwidrigen, von der Norm abweichenden Zuständen gemäß § 2 Abs. 1 SGB IX und die sich daraus ableitenden Teilhabebeeinträchtigungen festzustellen. In einem zweiten Schritt sind diese den in den VmG genannten Funktionssystemen zuzuordnen und mit ei- nem Einzel-GdB zu bewerten. In einem dritten Schritt ist dann, in der Regel ausgehend von der Beeinträchtigung mit dem höchsten Einzel-GdB, in einer Gesamtschau unter Be- rücksichtigung der wechselseitigen Beziehungen der einzelnen Beeinträchtigungen der maßgebliche (Gesamt-)GdB zu bilden (BSG vom 30.09.2009 - B 9 SB 4/08 R m.w.N.). Außerdem sind nach VmG Teil A Nr. 3 b bei der Gesamtwürdigung die Auswir- kungen mit denjenigen zu vergleichen, für die in der Tabelle der VmG feste GdB-Wer- te angegeben sind (BSG vom 02.12.2010 - B 9 SB 4/10 R). Soweit in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen, die beim Erlass eines Verwaltungsaktes mit Dauerwirkung vorgelegen haben, eine wesentliche Änderung eintritt, ist der Verwal- tungsakt gemäß § 48 Abs. 1 Satz 1 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) mit Wirkung für die Zukunft aufzuheben. b) Nach dieser Maßgabe kann die Klägerin die Feststellung eines Gesamt-GdB von 50 ab Antragstellung im Oktober 2013 von dem Beklagten mit Er- folg beanspruchen. 52 Der Senat nimmt auf die in jeder Hinsicht zutreffenden Ausführungen des SG Bezug und macht sich diese nach Prüfung zu Eigen (§ 153 Abs. 2 SGG). 53 Das Einwände des Beklagten hiergegen im Berufungsverfahren haben den Senat - nach weiterer Sachverhaltsaufklärung - nicht überzeugt. Die Klägerin leidet nach Auffassung des Beklagten an den Verbrennungsfolgen (GdB 30), einer Funktionsstörung der Wirbel- säule, einer Erkrankung der Psyche (GdB 20) und an einem Hörleiden (GdB 20). 54 Hierzu sowie zu den weiteren Leiden ist folgendes anzumerken: 55 aa) Hinsichtlich der Verbrennungsfolgen ist der Senat der Auffassung, dass ihre Auswir- kungen mit einem GdB von 40 zu bemessen sind. 56 Eine ausdrückliche Vorgabe in den VmG ausschließlich zu Verbrennungsfolgen existiert nicht. Die Anlehnung des Sachverständigen T an die Vorgaben für eine höherwertige Psoriasis nach Nummer 17.7 des Teil B der VmG hält der Senat - ebenso wie bereits das SG - deshalb für plausibel. Dort ist folgende Bewertung für die Psoriasis vulgaris vorgese- hen: 57 auf die Prädilektionsstellen beschränkt 0 - 10 ausgedehnter, aber erscheinungsfreie In- tervalle von Monaten 20 bei andauerndem ausgedehnten Befall oder stark beeinträchti- gendem lokalen Befall (z.B. an den Händen) 30 - 50 58 Die Verbrennungsfolgen bei der Klägerin sind mit einer Hauterkrankung mit andauern- dem ausgedehnten Befall und stark beeinträchtigendem lokalen Befall vergleichbar, wo- von auch der Beklagte ausgeht, der zuletzt einen "starken" GdB von 30 für sachgerecht hielt. Auf der Grundlage der durch die Beweiserhebung gewonnenen Erkenntnisse hält es der Senat demgegenüber für angemessen, die Auswirkungen der Verbrennungen mit einem GdB von 40 und damit dem mittleren Wert des durch Nummer 17.7 insoweit eröff- neten Bewertungsspielraums (von 30 bis 50) zu bewerten. 59 Bei der Klägerin ist - kumulativ - sowohl ein andauernder ausgedehnter Befall als auch ein stark beeinträchtigender lokalen Befall festzustellen; nach der Nummer 17.7 würde es für die Eröffnung des Spektrums von 30 bis 50 bereits ausreichen, dass eine der bei- den Konstellationen alternativ ("oder") gegeben ist. Die Klägerin hat schwere Verbren- nungen im Hals- und Brustbereich sowie an den oberen und unteren Gliedmaßen. Insge- samt sind bei ihr 28,5 % der Körperoberfläche von den überwiegend drittgradigen Ver- brennungen betroffen. Angesichts dieser Großflächigkeit der betroffenen Areale, der pro- minenten Verteilung (insbesondere in dem kosmetisch exponierten Hals- und Dekolle- teebereich) und der teilweise sehr auffälligen Gewebsstrukturen ist zur Überzeugung des Senates der mittlere Wert des durch Nummer 17.7 insoweit eröffneten Bewertungs- spielraums anzusetzen. Denn in der Einleitung (dort Absatz 2) zu Nr. 17 der VmG heißt es: "Narben können durch Ausdehnung, Beschaffenheit (z.B. Verhärtung, Verdünnung, Narbenzüge), Sitz oder Einwirkung auf ihre Umgebung zu Störungen führen. Bei flächen- haften Narben nach Verbrennungen, Verätzungen und ähnlichem muss außerdem die Beeinträchtigung der Haut als Schutz-, Ausscheidungs- und Sinnesorgan berücksichtigt werden. Diese Störungen bestimmen die Höhe des GdS." 60 In der mündlichen Verhandlung konnte sich der Senat - neben den Feststelllungen des Sachverständigen T - auch durch Inaugenscheinnahme davon überzeugen, dass die Ver- brennungsfolgen nicht "nur" kosmetische, sondern auch massive funktionelle Auswirkun- gen haben. Die Narben an den Füßen und vor allem Fersen der Klägerin waren unüber- sehbar. Der Vortrag der Klägerin, angesichts der Narben und insbesondere offenen Haut- stellen sei das Tragen von (insbesondere geschlossenen) Schuhen sehr schwierig bis un- möglich, war für den Senat ohne weiteres nachzuvollziehen. Auf diese Verbrennungsfol- gen hatte die Klägerin bereits den Sachverständigen T hingewiesen (Seite 3 des Gutach- tens). Ferner hat die Klägerin in der mündlichen Verhandlung glaubhaft angegeben, dass ihre Fachärzte in Duisburg wegen der Narben im Halsbereich dringend zu einer erneuten Revisionsoperation geraten haben, zu der sie sich angesichts der bisher bereits durchge- führten Voroperationen noch nicht habe entschließen können. 61 bb) Hinsichtlich des Schilddrüsenleidens ist ein GdB von 20 anzusetzen. 62 Die VmG führen unter Nummer 15.6 zu Schilddrüsenkrankheiten aus: 63 "Schilddrüsenfunktionsstörungen sind gut behandelbar, so dass in der Regel anhaltende Beeinträchtigungen nicht zu erwarten sind. Selten auftretende Organkomplikationen (z. B. Exophthalmus, Trachealstenose) sind gesondert zu beurteilen. Bei der nicht operativ behandelten Struma richtet sich der GdS nach den funktionellen Auswirkungen. 64 Nach Entfernung eines malignen Schilddrüsentumors ist in den ersten fünf Jahren eine Heilungsbewährung abzuwarten; GdS während dieser Zeit nach Entfernung eines papilla- ren oder follikulären Tumors, ohne Lymphknotenbefall 50, sonst 80. 65 Bedingt der nach der Entfernung verbliebene Organschaden einen GdS von 50 oder mehr, ist der während der Heilungsbewährung anzusetzende GdS entsprechend höher zu bewerten." 66 Nach den VmG richtet sich der GdB bei der nicht operativ behandelten Struma nach den funktionellen Auswirkungen. Zu der - wie im Falle der Klägerin - operativ behandelten Struma treffen die VmG (außer bei der Entfernung eines malignen Tumors) keine eige- ne, ausdrückliche Aussage. Es ist deshalb nachvollziehbar, dass der Sachverständige T insoweit angeregt hat, analog zur Blutzuckererkrankung den Therapieaufwand in den Blick zu nehmen. Dieser ist bei der Klägerin hoch, wie der Sachverständige in seiner er- gänzenden Stellungnahme vergleichend mit einem behandlungsbedürftigen Diabetes mellitus schlüssig dargetan hat. Der Sachverständige T hat ferner dargelegt, dass unter der eingeschlagenen Substitutionstherapie gewisse Hormonschwankungen letztlich nicht gänzlich ausgeschlossen werden könnten, sodass an subjektiven Beschwerden immer wieder Parästhesien oder Krämpfe oder auch Symptome einer Schilddrüsenüberfunkti- on mit Pulsbeschleunigung auftreten könnten. Davon hatte die Klägerin in der Anamne- se bei Herrn T auch berichtet ("Der Kalziumhaushalt sei nicht in Ordnung. Schwankungen im Kalziumhaushalt bemerke sie sofort. Sie bemerke z.B. einen schnellen Pulsschlag, sie bekomme Krämpfe"). Entgegen der Auffassung des Beklagten sind also auch funktionel- le Auswirkungen vorhanden. Diese werden bereits in dem im Verwaltungsverfahren bei- gezogenen Befundbericht von Dr. T3 vom 11.10.2013 dokumentiert ("Gliederschmer- zen und Muskelschmerzen mit Befindlichkeitsstörung"). Den hohen Therapieaufwand be- schreibt Univ.-Prof. Dr. S2 (Universitätsklinikum N) in seinem im Berufungsverfahren ein- geholten Bericht vom 28.03.2017 anschaulich und in völliger Übereinstimmung mit dem Sachverständigen T. 67 Die Kritik des Beklagten an den Ausführungen des Sachverständigen hat den Senat an- gesichts dessen nicht überzeugt. Der Beklagte hat zudem das Schilddrüsenleiden (und auch weitere Leiden) immer wieder unterschiedlich bewertet, je nachdem, welche Ärz- tin bzw. welcher Arzt die jeweilige sozialmedizinische Stellungnahme verfasst hat, und sich bisweilen auf eher abstrakte Erwägungen zu Krankheitsbildern im Allgemeinen be- schränkt, ohne die zuvor dargestellten Besonderheiten im Falle der Klägerin hinreichend zu würdigen. 68 cc) Der Senat hält in Übereinstimmung mit dem Sachverständigen T und dem SG einen Gesamt-GdB von 50 für angemessen. 69 Es ist zur Überzeugung des Senates sachgerecht, das führende Leiden der Verbren- nungsfolgen (GdB 40) im Funktionssystem Haut (zu den Funktionssystemen Nummer 2 e im Teil A der VmG) angesichts des Hinzutretens der Auswirkungen vier weiterer Gesund- heitsstörungen (Erkrankungen der Schilddrüse, der Ohren, der Wirbelsäule und der Psy- che), die jeweils mit einem GdB von 20 zu bewerten sind, und damit der Betroffenheit der vier weiteren Funktionssysteme innere Sekretion und Stoffwechsel, Ohren, Rumpf sowie Psyche einschließlich Gehirn um 10 auf einen Gesamt-GdB von 50 zu erhöhen. 70 Der Senat geht mit dem SG davon aus, dass mit den Verbrennungen, den Wirbelsäulen- beeinträchtigungen, der Hörbeeinträchtigung, den psychischen Beeinträchtigungen und den Stoffwechselbeeinträchtigungen unterschiedliche Funktionssysteme betroffen sind, die Auswirkungen dieser Leiden also unabhängig voneinander sind und die Klägerin im Alltag kumuliert belasten. Da sie in großer Zahl vorhanden sind und die Klägerin - ver- gleichbar mit einer Summierung ungewöhnlicher Leistungseinschränkungen im Renten- recht - im Alltag gleichsam umstellen, ist in dieser besonderen Konstellation ein Gesamt- GdB von 50 sachgerecht. 71 Die Ausführungen des Sachverständigen T, die Verbrennungsfolgen und das seelische Leiden überschnitten sich, vermochte der Senat demgegenüber nicht zu teilen. Die Ursa- che bzw. der Auslöser mögen ggf. identisch sein (Unglücksfall im Jahr 1995). Es ist aber nicht zu erkennen und auch von dem Sachverständigen nicht dargelegt worden, wieso die Folgen insoweit nicht unabhängig sein sollen. Die Klägerin leidet entgegen der frü- heren Vermutungen ihres behandelnden Neurologen und Psychiaters nach einer heuti- gen Einschätzung sowie den Ausführungen des Sachverständigen T zudem nicht an einer posttraumatischen Belastungsstörung, einer somatoformen Schmerzstörung (so noch 2008: Befundbericht Dr. D vom 06.05.2008) oder Somatisierungsstörung (Verdacht im Jahr 2012: Befundbericht Dr. D vom 29.05.2012), sondern an einer kombinierten Persön- lichkeitsstörung mit Neigung zu Depressionen. 72 2. Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG. 73 3. Gründe, die Revision zuzulassen (§ 160 Abs. 2 SGG), lagen nicht vor.