Tenor

             Auf die Berufung des Klägers wird das Urteil des Sozialgerichts Karlsruhe vom 13. April
             2021 abgeändert.

             Der Beklagte wird verpflichtet, unter weiterer Abänderung des Bescheides vom 23. Ju-
             li 2019 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18. Dezember 2019 sowie un-
             ter teilweiser Rücknahme des Bescheides vom 2. Dezember 2013, bei dem Kläger einen
             Grad der Behinderung von 60 seit dem 4. April 2019 festzustellen.

             Die außergerichtlichen Kosten des Klägers in beiden Instanzen hat der Beklagte zu tra-
             gen.

Tatbestand

    1        Der Kläger begehrt die höhere Neufeststellung des Grades der Behinderung mit mehr als
             40.

    2        Er ist 1957 geboren, hat nach dem Abitur ein Maschinenbaustudium abgeschlossen und
             war nach einer Tätigkeit bei der P AG seit 1993 als Berufsschullehrer tätig. Zwischen-
             zeitlich ist er pensioniert. Er lebt von seiner Ehefrau getrennt, hat zwei volljährige Kinder
             und bewohnt alleine ein Eigenheim, das von ihm selbst versorgt wird (Anamnese BG N
             Reha-Klinik).

    3        Am 22. April 2013 beantragte er bei dem Landratsamt K (LRA) erstmals die Feststellung
             des GdB.

    4        Das LRA zog den Entlassungsbericht der BG N Reha-Klinik über die stationäre Behand-
             lung vom 8. November bis 6. Dezember 2012 bei (Diagnosen: V. a. leichte depressive
             Episode, HWS-Syndrom bei Z. n. Bandscheibenvorfall, LWS-Syndrom bei Bandscheiben-
             vorwölbung, Tinnitus aurium, V. a. psychologische Faktoren und Verhaltensfaktoren bei
             andernorts klassifizierten Krankheiten).

    5        Der W gab in seinem Befundschein an, den Kläger zuletzt 2011 behandelt zu haben,
             nachdem dieser angegeben habe, durch ein extrem lautes Geräusch eines Schlagboh-
             rers eine Hörminderung erlitten zu haben. Es sei eine Infusion mit 250 mg Prednisolut in

     absteigender Dosis durchgeführt worden, im Anschluss sei keine Wiedervorstellung er-
     folgt.

6    Nachdem H versorgungsärztlich nur Funktionseinschränkungen sah, die mit Teil-GdB von
     je 10 zu bewerten seien, lehnte das LRA den Antrag mit Bescheid vom 5. August 2013
     ab, da kein GdB von wenigstens 20 vorliege.

7    Im Widerspruchsverfahren erhob das LRA den Befundschein des L. Dieser beschrieb eine
     mit Ängsten verbundene depressive Symptomatik. Diese verstärke sich mit erheblichen
     Schlafstörungen, Atemproblemen, Unruhe, Übelkeit und psychosomatischen Beschwer-
     den, vor allem dann, wenn der Kläger seine Tätigkeit als Lehrer an der Berufsschule aus-
     übe. Seit einigen Monaten komme ein Gefühl eines inneren Ausgelaugtseins und Nieder-
     geschlagenheit hinzu. Die Beschwerden hätten im Laufe der Psychotherapie zwar nach-
     gelassen, bestünden aber in etwas verminderter Form weiter fort. Der Kläger lebe allein,
     habe Kontakt zu seinen beiden Kindern. Insgesamt erscheine er ausreichend sozial inte-
     griert, wenn es auch immer wieder zu Phasen von Rückzug komme. Die ambulante psy-
     chotherapeutische Behandlung finde im wöchentlichen Rhythmus statt.

8    S führte hierzu versorgungsärztlich aus, dass nunmehr von einer stärker behindernden
     Störung ausgegangen werden könne, die mit einem Teil-GdB von 30 zu bewerten sei.

9    Mit Teilabhilfe-Bescheid vom 2. Dezember 2013 stellte das LRA dem folgend einen GdB
     von 30 seit dem 1. September 2012 fest.

10   Den Widerspruch im Übrigen wies das Regierungspräsidium Stuttgart – Landesversor-
     gungsamt – mit Widerspruchsbescheid vom 17. Januar 2014 zurück.

11   Am 4. April 2019 beantragte der Kläger bei dem LRA die Neufeststellung des GdB und
     legte das Attest des L vor. Dieser gab an, dass der Kläger an einer depressiven Sym-
     ptomatik leide, die mit wechselnd starken Ängsten verbunden sei. Wesentlich für das
     jetzt verstärkte Auftreten der Beschwerden sei ein hereditäres Angioödem (Haut- und
     Schleimhautschwellungen in unterschiedlichen Körperregionen), eine seltene Erbkrank-
     heit. Hierdurch werde die vorbestehende rezidivierende Depression, wegen der 2018 ei-
     ne stationäre psychosomatische Behandlung stattgefunden habe, verstärkt.

12   Das LRA zog den Entlassungsbericht der Klinik J über die in der Zeit vom 8. bis 30. März
     2018 durchgeführte stationäre Rehabilitation bei. Darin wurde zum Entlassungsbefund
     ausgeführt, dass sich unter der stationären Behandlung die depressive Symptomatik
     deutlich reduziert habe, die chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychi-
     schen Faktoren sei nahezu remittiert. Die Stimmung habe sich aufgehellt und sei stabil,
     der Kläger sei affektiv besser schwingungsfähig und emotional ausgeglichener gewesen.
     Körperlich habe ein weiterhin harmonisches Gangbild ohne sensomotorische Ausfälle be-
     standen, die gesamte Wirbelsäulenbeweglichkeit sei frei gewesen, der Finger-Boden-Ab-
     stand habe bei 0 cm gelegen.

13   Der Entlassungsbericht des Städtischen Klinikums K über die stationäre Behandlung vom
     19. bis 21. Oktober 2019 beschrieb eine placebokontrollierte Provokationstestung bei ge-
     klagter zunehmender Zungen- und Rachenschwellung.

14   Z führte versorgungsärztlich aus, dass nur eine Tenorerweiterung empfohlen und zusätz-
     lich eine somatoforme Schmerzstörung anerkannt werden könne. Das hereditäre Angio-

     ödem führe zu keinem Teil-GdB von wenigstens 10. Eine wesentliche oder anhaltende
     Verschlechterung der bekannten Behinderungen lasse sich nicht begründen.

15   Den Neufeststellungsantrag lehnte das LRA daraufhin mit Bescheid vom 23. Juli 2019 ab,
     da eine wesentliche Änderung, die eine Höherbewertung des GdB rechtfertige, nicht vor-
     liege.

16   Im Widerspruchsverfahren legte der Kläger den Bericht des B, Johannes-Gutenberg-Uni-
     versität M, über seine ambulante Vorstellung am 19. Juni 2018 vor. Dieser führte aus,
     dass bei dem Kläger ein hereditäres Angioödem bestehe, das jedoch nicht durch einen
     C1-Inhibitor-Mangel bedingt sei. Die genetische Untersuchung habe eine HAE-spezifische
     Mutation im Plasminogen-Gen ergeben. Zur Behandlung dieser seltenen Krankheit sei-
     en Antihistaminika und sicherlich auch Kortikosteroide nicht wirksam. Da es sich um ein
     Bradykinin-vermitteltes Angioödem handele, sei „Firazyr“ zur Behandlung akuter Schwel-
     lungen außerordentlich wirksam. Bei Atemwegsbeteiligung oder isoliertem Larynxödem
     sei eine klinisch-stationäre Überwachung des Klägers trotzdem erforderlich. Zu meiden
     seien ACE-Hemmer, da diese eine Verstärkung der Symptomatik erwarten ließen. Um
     Patienten mit einem Risiko dieser unberechenbaren und potentiell lebensbedrohlichen
     Krankheit zu identifizieren, sei eine Untersuchung von Blutsverwandten durchzuführen.

17   S1 führte versorgungsärztlich aus, dass zusätzlich eine psychovegetative Störung aufge-
     nommen werde. Das hereditäre Angioödem werde mit einem Teil-GdB von 20 neu teno-
     riert, beides ohne Auswirkungen auf den Gesamt-GdB.

18   Den Widerspruch wies das Regierungspräsidium Stuttgart – Landesversorgungsamt – mit
     Widerspruchsbescheid vom 18. Dezember 2019 zurück. Als weitere Funktionsbeeinträch-
     tigung liege ein hereditäres Angioödem vor, das einen Teil-GdB von 20 bedinge. Hier-
     durch komme es zu keiner wesentlichen Zunahme des Ausmaßes der Gesamtbeeinträch-
     tigung, sodass sich kein höherer Gesamt-GdB ergebe. Die psychische Erkrankung sei als
     stärker behindernde Störung mit wesentlicher Einschränkung der Erlebnis- und Gestal-
     tungsfähigkeit bewertet worden, eine schwere Störung, die eine höhere Einstufung er-
     laube, liege nicht vor.

19   Am 20. Januar 2020 hat der Kläger Klage beim Sozialgericht Karlsruhe (SG) erhoben, wel-
     ches zur weiteren Sachaufklärung sachverständige Zeugenaussagen der behandelnden
     Ärzte eingeholt hat.

20   F hat mitgeteilt, dass eine wesentliche Verschlimmerung des Quincke-Ödems eingetre-
     ten sei. Dieses müsse ebenso höher bewertet werden wie die Hyperurikämie mit rezidi-
     vierender Gelenkschwellung.

21   L hat bekundet, dass der Kläger an einer depressiven Symptomatik leide, die mit wech-
     selnd starken Ängsten verbunden sei. Wesentlich für das verstärkte Wiederauftreten sei
     das bestehende hereditären Angioödem. Der Kläger leide unter einer Form, die zu le-
     bensbedrohlichen Schwellungen im Bereich der oberen Atemwege führen könne. Sol-
     che Attacken, die im Durchschnitt zweimal pro Monat aufträten, führten zu einem ho-
     hen Grad an Verunsicherung, es komme zu Panikattacken. Weiterhin bestehe ein Tinni-
     tus, der vor in allem in depressiven Phasen eine quälende Qualität habe. Im psychischen
     Befund wesentlich seien immer wieder auftretende Stimmungsschwankungen, Konzen-
     trations-, Aufmerksamkeits- wie Schlafstörungen, aggressive Durchbrüche mit selbst-
     verletzenden Aktionen, die in labilen Phasen nur schwer zu kontrollieren seien. Der ver-

     sorgungsärztlichen Einschätzung sei nicht zu folgen, der GdB müsse höher eingeschätzt
     werden.

22   K1 hat beschrieben, dass es im Verlauf der Behandlung bei dem Kläger zu einer
     Schmerzzunahme sowohl lumbal als auch zu einer zunehmenden Bewegungsein-
     schränkung der HWS sowie des Schultergelenks rechts gekommen sei. Das chronische
     Schmerzsyndrom sei mit einem GdB von 30 zu bewerten, ebenso die Depression und die
     Veränderungen der Wirbelsäule. Sowohl der psychovegetative Gesamtbefund als auch
     das Ausmaß der chronifizierten Schmerzsymptomatik mit dem Stadium II nach Gerbers-
     hagen hätten eine richtungsgebende Verschlimmerung erfahren. Ergänzend hat er den
     Befundbericht über die MRT der HWS und BWS vom 14. Juli 2018 (K2) und der MRT der
     LWS vom 19. Dezember 2017 (K3) sowie den Befundbericht des D über die ambulan-
     te Untersuchung vom 25. Juli 2018 (kein sicherer Hinweis für ein Karpaltunnelsyndrom
     links) vorgelegt.

23   Der Beklagte ist der Klage entgegengetreten und hat die versorgungsärztliche Stellung-
     nahme des H vorgelegt. Dieser hat ausgeführt, dass sich der orthopädische GdB-Vor-
     schlag von 30 für die Funktionsbehinderung der Wirbelsäule im obersten Bereich des
     Ermessenspielraums befinde, da die dokumentierten objektivierbaren Funktionsbehin-
     derungen allenfalls gering bis mittelgradig erschienen. Nach Aktenlage sei eine Einstu-
     fung des hereditären Angioödems nur schwer vorzunehmen. Diese könne am ehesten
     nach den VG, Teil B, Nr. 17.2 erfolgen, wonach für das chronisch-rezidivierende Quincke-
     Ödem bei häufiger auftretenden Schüben und schwer vermeidbaren Noxen ein GdB von
     20 bis 30 angegeben werde. Die Häufigkeit werde beim Kläger im psychotherapeuti-
     schen Bericht mit circa zweimal pro Monat beschrieben. Der Hausarzt beschreibe ein
     Auftreten zum Teil zweimal wöchentlich, teilweise mit der Notwendigkeit einer Klinik-
     überwachung. Die Berichte über die stationären Krankenhausaufenthalte seien beizuzie-
     hen, da von Interesse sei, wie oft stationäre Überwachungsmaßnahmen notwendig ge-
     wesen seien, sich der jeweilige klinische Befund dargestellt habe und welche therapeuti-
     schen Maßnahmen notwendig geworden seien.

24   Das Klinikum K hat auf Anfrage des SG mitgeteilt, dass keine weiteren Behandlungsbe-
     richte übersandt werden könnten, da der Kläger seit Februar 2019 nicht mehr behandelt
     worden sei.

25   Mit Urteil aufgrund mündlicher Verhandlung vom 13. April 2021, in der der Kläger per-
     sönlich angehört worden ist (vgl. Protokoll vom gleichen Tag), hat das SG den Bescheid
     vom 23. Juli 2019 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18. Dezember 2019
     abgeändert und den Beklagten verpflichtet, einen GdB von 40 seit dem 4. April 2019
     festzustellen. Im Übrigen hat es die Klage abgewiesen. Im Funktionssystem „Gehirn ein-
     schließlich Psyche“ leide der Kläger unter einer rezidivierenden depressiven Störung mit-
     telgradiger Episode und einer chronischen Schmerzstörung. Außerdem sei auch der Tin-
     nitus diesem Funktionssystem zuzuordnen. Der Kläger sei in seiner Erlebnis- und Gestal-
     tungsfähigkeit erheblich eingeschränkt, zeige ein inadäquates Stressverhalten. Wie sich
     aus dem Entlassungsbericht der Rehaklinik F1 vom 13. April 2018 ergebe, sei der Kläger
     zunächst seiner Tätigkeit als Lehrer nachgegangen, zwischenzeitlich sei er pensioniert.
     Das Verhältnis zu seinen beiden Kindern und seiner ehemaligen Ehefrau sei gut gewe-
     sen, seit der Scheidung sei er auch mehrere partnerschaftliche Beziehungen eingegan-
     gen. Ein sozialer Rückzug sei nicht erkennbar, der sich aus dem Bericht ergebende psy-
     chische Befund sei weitestgehend unauffällig. Am Ende der stationären Behandlung ha-
     be sich die depressive Symptomatik deutlich reduziert, die chronische Schmerzstörung

     sei nahezu remittiert gewesen. Der Kläger habe angegeben, seit seiner Pensionierung
     mit der Situation besser zurecht zu kommen. Es finde derzeit keine Psychotherapie statt
     und der Kläger nehme keine psychopharmazeutische Medikation ein. Ein höherer Teil-
     GdB als 30 sei daher nicht gerechtfertigt.

26   Im Funktionssystem „Haut“ betrage der Teil-GdB ebenfalls 30, nachdem der Kläger un-
     ter einem hereditären Angioödem Typ III leide. Diese Erkrankung werde durch die VG
     nicht ausdrücklich geregelt und müsse daher mit Hilfe einer analogen Anwendung be-
     wertet werden. Die Beschwerden träten wiederkehrend auf und seien von unterschied-
     lich langen beschwerdefreien Intervallen unterbrochen. Ein Angioödem entwickele sich
     meist innerhalb einiger Stunden und klinge dann im Verlauf von zwei bis fünf Tagen wie-
     der ab. Es gleiche daher in seinen Einschränkungen dem Quincke-Ödem. Bei dem Kläger
     trete die Erkrankung vermehrt seit 2019 in Erscheinung. Die Anfälle fänden in unregel-
     mäßigen Abständen statt, nach den Angaben in der mündlichen Verhandlung seien diese
     nicht mit einer akuten Luftnot verbunden. Ein Krankenhaus habe der Kläger zuletzt 2019
     aufgesucht, im Bedarfsfall spritze er sich das Enzym „Firazyr“, das gut anschlage. Von
     einem schweren, über Jahre sich hinziehenden Verlauf könne daher nicht ausgegangen
     werden. Unter Berücksichtigung des zuletzt als gut beschriebenen Allgemeinzustandes,
     der fehlenden Begleiterscheinungen und der guten Wirksamkeit des Medikaments im Be-
     darfsfall auf der einen Seite und der Tatsache, dass die im Gesicht auftretenden Ödeme
     für den Kläger eine entstellende Wirkung aufwiesen, auf der anderen Seite, sei zwar von
     häufiger auftretenden Schüben auszugehen, die jedoch gut und schnell behandelbar sei-
     en, sodass der Teil-GdB nicht mit mehr als 30 zu bewerten sei.

27   Der Teil-GdB im Funktionssystem „Rumpf“ betrage 20. Die Beweglichkeit der HWS sei
     zwar eingeschränkt, neurologisch bestünden aber keine Paresen. Eine Bewegungsein-
     schränkung der LWS sei nicht objektiviert.

28   Aus den Teil-GdB von 30, 30 und 20 sei ein Gesamt-GdB von 40 zu bilden, wobei berück-
     sichtigt werden müsse, dass der Teil-GdB für das Funktionssystem „Gehirn einschließlich
     Psyche“ bereits großzügig bemessen sei. Weitere zu bewertende Funktionseinschrän-
     kungen bestünden nicht.

29   Am 14. Mai 2021 hat der Kläger Berufung beim Landessozialgericht Baden-Württem-
     berg (LSG) eingelegt. Schon ausgehend von dem Rechtsstandpunkt des SG zu den Teil-
     GdB habe dieses zu einem Gesamt-GdB von 50 gelangen müssen, da Überschneidungen
     nicht bestünden. Im Übrigen sei für das Angioödem ein Teil-GdB von 40 bis 50 anzuset-
     zen, da ein langjähriges und medikamentös praktisch nicht beherrschbares Leiden be-
     stehe.

30   Der Kläger beantragt,

31          das Urteil des Sozialgerichts Karlsruhe vom 13. April 2021 abzuändern und den
            Beklagten zu verpflichten, unter weiterer Abänderung des Bescheides vom 23.
            Juli 2019 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18. Dezember 2019 so-
            wie unter teilweiser weiterer Rücknahme des Bescheides vom 2. Dezember 2013
            einen Grad der Behinderung von 60 seit dem 4. April 2019 festzustellen.

32   Der Beklagte beantragt,

33          die Berufung des Klägers zurückzuweisen.

34   Er verweist auf die angefochtene Entscheidung. Die Entscheidung des SG sei im Ergeb-
     nis vertretbar, allerdings müsse berücksichtigt werden, dass sich die psychische Erkran-
     kung – nicht zuletzt durch die Pensionierung – eher gebessert habe und fraglich sei, ob
     ein Teil-GdB von 30 noch voll ausgefüllt sei. Der Kläger habe insbesondere angegeben,
     dass die Psychotherapie derzeit ruhe.

35   Auf Antrag des Klägers nach § 109 Sozialgerichtsgesetz (SGG) hat der Senat das Sach-
     verständigengutachten des B, Universitäts-Haut-Klinik M, aufgrund ambulanter Unter-
     suchung vom 16. November 2021 erhoben. Dieser hat zum Krankheitsbild des hereditä-
     ren Angioödem ausgeführt, dass die klinischen Symptome aus unregelmäßig wiederkeh-
     renden Hautschwellungen sowie potentiell lebensbedrohlichen Zungenschwellungen be-
     stünden, also Zungenschwellungen, deren Verlauf unvorhersehbar sei und von denen je-
     de einzelne zu einem Verschluss der oberen Luftwege mit nachfolgender Erstickung füh-
     ren könne.

36   Die Hautschwellungen träten bei dem Kläger im Gesicht, vorwiegend als Lippenschwel-
     lungen und am Hals, auf. Das Ausmaß reiche von monströser bis entstellender bis zu
     milder Ausprägung. Die Hautschwellungen dauerten im Durchschnitt jeweils 2 Tage. Sie
     seien immer von einem Spannungsgefühl begleitet, außerdem seien sie in der Regel 12
     Stunden mäßig bis erheblich schmerzhaft, bedingt durch den rasch entstehenden Flüs-
     sigkeitsdruck im Gewebe. Die Hälfte der Lippenschwellungen beginne tagsüber, die an-
     dere Hälfte nachts. Die meisten Schwellungen entstünden spontan, ohne erkennbare
     Ursache, ein anderer Teil werde durch psychische Belastungen ausgelöst. Eine medika-
     mentöse Behandlung verursache hohe Kosten und sei vom Kläger bislang nicht durchge-
     führt worden, da die Schwellungen nicht lebensbedrohlich seien und sich von selbst zu-
     rückbildeten.

37   Zungenschwellungen seien in den letzten sechs Monaten zehnmal aufgetreten, sodass
     mit einer Häufigkeit von etwa 20 Mal pro Jahr in Zukunft zu rechnen sei. Die Dauer be-
     trage bis zu 36 Stunden, die häufigsten hätten nachts begonnen, sodass er mit Zungen-
     schwellungen aufgewacht sei. Ein Teil der Schwellungen sei einseitig, sie seien schmerz-
     haft und mit einem Spannungsgefühl verbunden. In etwa 10 Fällen sei es zu einer Atem-
     not gekommen, einem Zeichen für einen fortgeschrittenen partiellen Verschluss der obe-
     ren Luftwege und akuter Erstickungsgefahr. Die Atemnot habe etwa 20 Minuten gedau-
     ert. Die meisten Zungenschwellungen seien ohne erkennbaren Auslöser entstanden, ein
     Teil auch in der Folge von psychischem Stress. Während der Schwellung könne die Zun-
     ge den gesamten Mundraum ausfüllen, dabei sei die Sprache von kloßig bis unverständ-
     lich verändert. Eine notfallmäßige Krankenhausbehandlung sei einmal stationär und drei-
     mal ambulant erfolgt, viermal habe er vor dem Krankenhaus umgedreht, da sich die
     Schwellungen zurückgebildet hätten.

38   Wegen der Erstickungsgefahr sei der Kläger stark belastet, das Aufwachen in der Nacht
     durch eine Zungenschwellung erzeuge Ängstlichkeit und Angst, da er nicht wisse, ob
     sich eine lebensbedrohliche Situation entwickeln könne.

39   Die Angaben des Klägers zu der Krankheitssymptomatik seien absolut glaubwürdig und
     stimmten mit den Kriterien der Krankheit überein, ebenso die Häufigkeit der verschiede-
     nen Attacken zueinander und die Abläufe der Attacken. Durch die Gesamtheit der Ein-
     zelattacken und deren Folgen in der symptomfreien Intervallzeit sei der Kläger physisch
     und psychisch erheblich eingeschränkt. Der Kläger lebe ständig mit der Angst vor einer

     neuen Schwellungsattacke. Die teilweise monströsen und schmerzhaften Schwellungen
     der Lippen führten zu Einschränkungen bei der Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft.
     Die physischen Symptome seien entstellend, sodass Kontakte gemieden würden. Die Be-
     einträchtigungen durch die klinischen Symptome seien zwar auf die jeweilige Schwel-
     lung beschränkt, diese aber unvorhersehbar. Hinzu komme die Ängstlichkeit, dass die
     nächste Schwellung „unpassend“ auftrete. Ungleich größer seien die Beeinträchtigungen
     durch die Zungenschwellungen.

40   Die Einschätzung des GdB habe zum einen anhand der Vorgaben für das Quincke-Ödem
     zu erfolgen, welches bei einen schweren chronischen, sich über Jahre hinziehenden Ver-
     lauf mit einem GdB von 40 bis 50 zu bewerten sei. Weiter könne eine systemische Be-
     teiligung, wie vorliegend durch die Zungenschwellungen, mit oder ohne Beteiligung der
     Atemwege zusätzlich berücksichtigt werden. Für die Zungenschwellungen selbst gebe es
     keine Bewertungsvorgabe, diese könnten aber entsprechend den Bauchfellverwachsun-
     gen mit häufiger rezidivierenden Ileuserscheinungen bewertet werden. Die daneben be-
     stehe psychische Beeinträchtigung sei mit einem GdB von 20 zu bewerten. Der Kläger
     lebe mit der ständigen Sorge vor einer Kehlkopfzuschwellung mit Erstickungsrisiko. Der
     Gesamt-GdB sei auf 60 einzuschätzen.

41   Unter der Bezeichnung „Angioödem“ oder „Quincke-Ödem“ würden verschiedene erwor-
     bene oder ererbte Krankheiten zusammengefasst, die sich in vielem unterschieden, auch
     in den klinischen Symptomen. In vielen Fällen seien Angioödeme mit einer Urtikaria ver-
     bunden, die hereditären Angioödem-Formen seien jedoch in Symptomatik und Verlauf
     andersartig, schwerer und durch das Auftreten von ausschließlich tiefen Schwellungen
     der Haut und auch vor allem innerer Organe gekennzeichnet. Die Krankheit des Klägers
     gehöre zu den erheblichen Formen, sei extrem selten und erst 2018 beschrieben sowie
     hinsichtlich der klinischen Symptome charakterisiert worden. Insofern habe sie in den
     Vorberichten nicht in ihren Eigenschaften dokumentiert und adäquat bewertet werden
     können.

42   Der Beklagte ist dem Sachverständigengutachten unter Vorlage der versorgungsärztli-
     chen Stellungnahme des H entgegengetreten. Dieser hat ausgeführt, dass davon aus-
     zugehen sei, dass sich die Häufigkeit der angegebenen Zungenschwellungen auf den
     Zeitraum seit Beginn der Erkrankung beziehe. Die Bewertung der Gesichtsschwellungen
     könne nach den VG, Teil B, Nr. 17.2 erfolgen. Hier werde bei häufig auftretenden Schü-
     ben bei schwer vermeidbaren Noxen ein GdB von 20 bis 30 vorgeschlagen. Ein schwe-
     rer chronischer Verlauf liege nicht vor, da bisher keine Behandlung der Lippenschwellun-
     gen notwendig geworden sei. Zusätzlich seien die Zungenschwellungen, die im Einzel-
     fall zu Atemnot führen könnten, zu bewerten. Aufgrund der Atemnot könne eine Analogie
     zur Einstufung des Bronchialasthmas nach den VG, Teil B, Nr. 8.5 gezogen werden. Da
     insgesamt seit Erkrankungsbeginn nur viermal eine Notfallbehandlung wegen Atemnot
     notwendig gewesen sei, sei von seltenen Anfällen (GdB 0 bis 20) auszugehen. Insgesamt
     sei bei nicht behandlungsbedürftigen Lippenschwellungen sowie Zungenschwellungen,
     die nur selten eine Notfallbehandlung erforderten, ein Teil-GdB von 30 anzunehmen. Die
     seelische Störung sei in einem gesonderten Tenor bewertet worden. Somit müsse sich,
     anders als im Gutachten des B angenommen, der Teil-GdB für das hereditäre Angioödem
     durch die psychische Belastung nicht weiter erhöhen. Andernfalls wären bei der Gesamt-
     GdB-Bildung Überschneidungen zu beachten. Zusammenfassend werde der Gesamt-GdB
     von 40 weiter für zutreffend erachtet.

   43    Der Berichterstatter hat mit Verfügung vom 12. Mai 2022 darauf hingewiesen, dass nach
         vorläufiger Prüfung die rechtlichen Ausführungen des H zur Bildung der Teil- und des Ge-
         samt-GdB so nicht überzeugen dürften.

   44    Der Beklagte hat unter Vorlage einer weiteren versorgungsärztlichen Stellungnahme des
         H ein Anerkenntnis auf Feststellung eines GdB von 50 seit dem 4. April 2019 abgegeben.

   45    Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung des Senats ohne mündliche Verhand-
         lung einverstanden erklärt.

   46    Hinsichtlich des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf die Verwaltungs- und Ge-
         richtsakte Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

   47    Die form- und fristgerecht (§ 151 SGG) eingelegte Berufung, über die der Senat im Ein-
         verständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung entscheidet (§ 124 Abs. 2
         SGG), ist statthaft (§§ 143, 144 SGG), auch im Übrigen zulässig und begründet.

   48    Streitgegenstand des Berufungsverfahrens ist das Urteil des SG vom 13. April 2021, so-
         weit damit die kombinierte Anfechtungs- und Verpflichtungsklage (§ 54 Abs. 1 SGG) auf
         Feststellung eines höheren GdB unter Abänderung des Bescheides vom 23. Juli 2019 in
         der Gestalt des Widerspruchsbescheides (§ 95 SGG) vom 18. Dezember 2019 sowie –
         sinngemäß – unter teilweiser Rücknahme des Bescheides vom 2. Dezember 2013 abge-
         wiesen worden ist. Nachdem der Beklagte ein Anerkenntnis auf Feststellung eines GdB
         von 50 abgegeben hat, das vom Kläger nicht angenommen wurde, steht bindend fest,
         dass der GdB mit mindestens 50 festzustellen ist. Maßgebender Zeitpunkt für die Beur-
         teilung der Sach- und Rechtslage ist bei dieser Klageart grundsätzlich der Zeitpunkt der
         letzten mündlichen Verhandlung in den Tatsacheninstanzen (vgl. Bundessozialgericht
         [BSG], Urteil vom 2. September 2009 – B 6 KA 34/08 –, juris, Rz. 26; Keller in: Meyer-La-
         dewig/Keller/Leitherer/Schmidt, Kommentar zum SGG, 13. Aufl. 2020, § 54 Rz. 34).

   49    Die Begründetheit der Berufung folgt aus der weiteren Begründetheit der Klage. Der Be-
         scheid vom 23. Juli 2019 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18. Dezem-
         ber 2019 ist in weiterem Umfang rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten
         (§ 54 Abs. 2 SGG), als es das SG bereits angenommen hat. Er kann nach Überzeugung
         des Senats – über das Anerkenntnis des Beklagten hinaus – die höhere Neufeststellung
         des GdB mit 60 beanspruchen, wie ihn auch der nach § 109 SGG gehörte Sachverständi-
         ge gesehen hat.

   50    Rechtsgrundlage des angefochtenen Bescheides ist § 48 Abs. 1 Satz 1 Zehntes Buch So-
         zialgesetzbuch (SGB X). Danach ist, soweit in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhält-
         nissen, die bei Erlass eines Verwaltungsaktes mit Dauerwirkung vorgelegen haben, ei-
         ne wesentliche Änderung eintritt, der Verwaltungsakt mit Wirkung für die Zukunft aufzu-
         heben. Gemäß § 48 Abs. 1 Satz 2 SGB X soll der Verwaltungsakt mit Wirkung vom Zeit-
         punkt der Änderung der Verhältnisse aufgehoben werden, soweit die Änderung zuguns-
         ten der Betroffenen erfolgt (§ 48 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 SGB X). Dabei liegt eine wesentliche
         Änderung vor, soweit der Verwaltungsakt nach den nunmehr eingetretenen tatsächli-
         chen oder rechtlichen Verhältnissen nicht mehr so erlassen werden dürfte, wie er ergan-

     gen war. Die Änderung muss sich nach dem zugrundeliegenden materiellen Recht auf
     den Regelungsgehalt des Verwaltungsaktes auswirken. Das ist bei einer tatsächlichen
     Änderung nur dann der Fall, wenn diese so erheblich ist, dass sie rechtlich zu einer ande-
     ren Bewertung führt. Von einer wesentlichen Änderung im Gesundheitszustand ist aus-
     zugehen, wenn diese einen um wenigstens 10 veränderten Gesamt-GdB rechtfertigt (vgl.
     BSG, Urteil vom 11. November 2004 – B 9 SB 1/03 R –, juris, Rz. 12). Im Falle einer sol-
     chen Änderung ist der Verwaltungsakt – teilweise – aufzuheben und durch die zutreffen-
     de Bewertung zu ersetzen (vgl. BSG, Urteil vom 22. Oktober 1986 – 9a RVs 55/85 –, juris,
     Rz. 11 m. w. N.). Die Feststellung einer wesentlichen Änderung setzt einen Vergleich der
     Sach- und Rechtslage bei Erlass des – teilweise – aufzuhebenden Verwaltungsaktes und
     zum Zeitpunkt der Überprüfung voraus (vgl. BSG, Urteil vom 2. Dezember 2010 – B 9 V
     2/10 R –, SozR 4-3100 § 35 Nr. 5, Rz. 38 m. w. N.).

51   Diese Voraussetzungen sind vorliegend erfüllt, wie schon durch die rechtskräftige (vgl.
     oben) Verpflichtung zur Feststellung eines höheren GdB durch das SG sowie das (Teil-
     )Anerkenntnis des Beklagten feststeht. Gegenüber dem maßgebenden Vergleichsbe-
     scheid vom 2. Dezember 2013 ist eine wesentliche Änderung eingetreten, die zu einer
     Höherbewertung des GdB führt. Dies ergibt sich bereits aus den versorgungsärztlichen
     Stellungnahmen im Verwaltungsverfahren. Nachdem Z zusätzlich eine somatoforme
     Schmerzstörung angenommen wie S1 zum einen weiter eine psychovegetative Störung
     und zum anderen einen Teil-GdB von 20 für das Angioödem gesehen hat, überzeugt es
     nicht, wenn davon ausgegangen worden ist, dass sich die Gesamtbeeinträchtigung nicht
     erhöht haben soll, insbesondere nachdem unterschiedliche Funktionssysteme betroffen
     sind.

52   Der Anspruch richtet sich nach § 152 Abs. 1 und 3 Sozialgesetzbuch Neuntes Buch (SGB
     IX) in der aktuellen, seit 1. Januar 2018 geltenden Fassung durch Art. 1 und 26 Abs. 1
     des Gesetzes zur Stärkung der Teilhabe und Selbstbestimmung von Menschen mit Be-
     hinderungen (Bundesteilhabegesetz – BTHG) vom 23. Dezember 2016 (BGBl I S. 3234).
     Danach stellen auf Antrag des Menschen mit Behinderung die für die Durchführung des
     Bundesversorgungsgesetzes (BVG) zuständigen Behörden das Vorliegen einer Behinde-
     rung und den GdB zum Zeitpunkt der Antragstellung fest (§ 152 Abs. 1 Satz 1 SGB IX).
     Auf Antrag kann festgestellt werden, dass ein GdB bereits zu einem früheren Zeitpunkt
     vorgelegen hat (§ 152 Abs. 1 Satz 2 SGB IX). Menschen mit Behinderungen sind nach
     § 2 Abs. 1 Menschen, die körperliche, seelische, geistige oder Sinnesbeeinträchtigungen
     haben, die sie in Wechselwirkung mit einstellungs- und umweltbedingten Barrieren an
     der gleichberechtigten Teilhabe an der Gesellschaft mit hoher Wahrscheinlichkeit län-
     ger als sechs Monate hindern können (Satz 1). Eine Beeinträchtigung nach Satz 1 liegt
     vor, wenn der Körper- und Gesundheitszustand von dem für das Lebensalter typischen
     Zustand abweicht (Satz 2). Menschen sind im Sinne des Teils 3 des SGB IX schwerbehin-
     dert, wenn bei ihnen ein GdB von wenigstens 50 vorliegt und sie ihren Wohnsitz, ihren
     gewöhnlichen Aufenthalt oder ihre Beschäftigung auf einem Arbeitsplatz im Sinne des
     § 156 SGB IX rechtmäßig im Geltungsbereich dieses Gesetzbuches haben. Die Auswir-
     kungen der Behinderung auf die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft werden als GdB
     nach Zehnergraden abgestuft festgestellt (§ 152 Abs. 1 Satz 5 SGB IX). Das Bundesmi-
     nisterium für Arbeit und Soziales (BMAS) wird ermächtigt, durch Rechtsverordnung mit
     Zustimmung des Bundesrates die Grundsätze aufzustellen, die für die Bewertung des
     GdB maßgebend sind, die nach Bundesrecht im Schwerbehindertenausweis einzutragen
     sind (§ 153 Abs. 2 SGB IX). Nachdem noch keine Verordnung nach § 153 Abs. 2 SGB IX
     erlassen ist, gelten die Maßstäbe des § 30 Abs. 1 BVG und der aufgrund des § 30 Abs. 16

     BVG erlassenen Rechtsverordnungen, somit die am 1. Januar 2009 in Kraft getretene
     Verordnung zur Durchführung des § 1 Abs. 1 und 3, des § 30 Abs. 1 und des § 35 Abs. 1
     BVG (Versorgungsmedizin-Verordnung – VersMedV) vom 10. Dezember 2008 (BGBl I
     S. 2412), entsprechend (§ 241 Abs. 5 SGB IX). Die zugleich in Kraft getretene, auf der
     Grundlage des aktuellen Standes der medizinischen Wissenschaft unter Anwendung der
     Grundsätze der evidenzbasierten Medizin erstellte und fortentwickelte Anlage „Versor-
     gungsmedizinische Grundsätze“ (VG) zu § 2 VersMedV ist an die Stelle der bis zum 31.
     Dezember 2008 heranzuziehenden „Anhaltspunkte für die ärztliche Gutachtertätigkeit
     im Sozialen Entschädigungsrecht und nach dem Schwerbehindertenrecht“ (AHP) getre-
     ten. In den VG wird der medizinische Kenntnisstand für die Beurteilung von Behinderun-
     gen wiedergegeben (vgl. BSG, Urteil vom 1. September 1999 – B 9 V 25/98 R –, SozR 3-
     3100 § 30 Nr. 22). Hierdurch wird eine für den Menschen mit Behinderung nachvollzieh-
     bare, dem medizinischen Kenntnisstand entsprechende Festsetzung des GdB ermöglicht.

53   Allgemein gilt, dass der GdB auf alle Gesundheitsstörungen, unabhängig ihrer Ursache,
     final bezogen ist. Der GdB ist ein Maß für die körperlichen, geistigen, seelischen und so-
     zialen Auswirkungen einer Funktionsbeeinträchtigung aufgrund eines Gesundheitsscha-
     dens. Ein GdB setzt stets eine Regelwidrigkeit gegenüber dem für das Lebensalter typi-
     schen Zustand voraus. Dies ist insbesondere bei Kindern und älteren Menschen zu be-
     achten. Physiologische Veränderungen im Alter sind bei der Beurteilung des GdB nicht
     zu berücksichtigen. Als solche Veränderungen sind die körperlichen und psychischen
     Leistungseinschränkungen anzusehen, die sich im Alter regelhaft entwickeln, also für
     das Alter nach ihrer Art und ihrem Umfang typisch sind. Demgegenüber sind pathologi-
     sche Veränderungen, also Gesundheitsstörungen, die nicht regelmäßig und nicht nur im
     Alter beobachtet werden können, bei der Beurteilung des GdB auch dann zu berücksich-
     tigen, wenn sie erstmalig im höheren Alter auftreten oder als „Alterskrankheiten“ (et-
     wa „Altersdiabetes“ oder „Altersstar“) bezeichnet werden (VG, Teil A, Nr. 2 c). Erfasst
     werden die Auswirkungen in allen Lebensbereichen und nicht nur die Einschränkungen
     im allgemeinen Erwerbsleben. Da der GdB seiner Natur nach nur annähernd bestimmt
     werden kann, sind beim GdB nur Zehnerwerte anzugeben. Dabei sollen im Allgemeinen
     Funktionssysteme zusammenfassend beurteilt werden (VG, Teil A, Nr. 2 e). Liegen meh-
     rere Beeinträchtigungen der Teilhabe am Leben in der Gesellschaft vor, so wird nach
     § 152 Abs. 3 SGB IX der GdB nach den Auswirkungen der Beeinträchtigungen in ihrer
     Gesamtheit unter Berücksichtigung ihrer wechselseitigen Beziehungen festgestellt. Bei
     mehreren Funktionsbeeinträchtigungen sind zwar zunächst Teil-GdB anzugeben; bei der
     Ermittlung des Gesamt-GdB durch alle Funktionsbeeinträchtigungen dürfen jedoch die
     einzelnen Werte nicht addiert werden. Auch andere Rechenmethoden sind für die Bil-
     dung eines Gesamt-GdB ungeeignet. Bei der Beurteilung des Gesamt-GdB ist in der Re-
     gel von der Funktionsbeeinträchtigung auszugehen, die den höchsten Teil-GdB bedingt
     und dann im Hinblick auf alle weiteren Funktionsbeeinträchtigungen zu prüfen, ob und
     inwieweit hierdurch das Ausmaß der Behinderung größer wird, ob also wegen der weite-
     ren Funktionsbeeinträchtigungen dem ersten GdB 10 oder 20 oder mehr Punkte hinzu-
     zufügen sind, um der Behinderung insgesamt gerecht zu werden. Die Beziehungen der
     Funktionsbeeinträchtigungen zueinander können unterschiedlich sein. Die Auswirkungen
     der einzelnen Funktionsbeeinträchtigungen können voneinander unabhängig sein und
     damit ganz verschiedene Bereiche im Ablauf des täglichen Lebens betreffen. Eine Funk-
     tionsbeeinträchtigung kann sich auf eine andere besonders nachteilig auswirken, vor al-
     lem dann, wenn Funktionsbeeinträchtigungen paarige Gliedmaßen oder Organe betref-
     fen. Funktionsbeeinträchtigungen können sich überschneiden. Eine hinzutretende Ge-
     sundheitsstörung muss die Auswirkung einer Funktionsbeeinträchtigung aber nicht zwin-

     gend verstärken. Von Ausnahmefällen abgesehen, führen leichte Gesundheitsstörungen,
     die nur einen GdB von 10 bedingen, nicht zu einer Zunahme des Ausmaßes der Gesamt-
     beeinträchtigung. Dies gilt auch dann, wenn mehrere derartige leichte Gesundheitsstö-
     rungen nebeneinander bestehen. Auch bei leichten Funktionsbeeinträchtigungen mit ei-
     nem GdB von 20 ist es vielfach nicht gerechtfertigt, auf eine wesentliche Zunahme des
     Ausmaßes der Behinderung zu schließen.

54   Der Gesamt-GdB ist nicht nach starren Beweisregeln, sondern aufgrund richterlicher Er-
     fahrung, gegebenenfalls unter Hinzuziehung von Sachverständigengutachten, in frei-
     er richterlicher Beweiswürdigung festzulegen (vgl. BSG, Urteil vom 11. November 2004
     – B 9 SB 1/03 R –, juris, Rz. 17 m. w. N.). Dabei ist zu berücksichtigen, dass die auf der
     ersten Prüfungsstufe zu ermittelnden nicht nur vorübergehenden Gesundheitsstörun-
     gen und die sich daraus abzuleitenden Teilhabebeeinträchtigungen ausschließlich auf
     der Grundlage ärztlichen Fachwissens festzustellen sind. Bei den auf zweiter und dritter
     Stufe festzustellenden Teil- und Gesamt-GdB sind über die medizinisch zu beurteilenden
     Verhältnisse hinaus weitere Umstände auf gesamtgesellschaftlichem Gebiet zu berück-
     sichtigen (vgl. BSG, Beschluss vom 9. Dezember 2010 – B 9 SB 35/10 B –, juris, Rz. 5).

55   Eine rechtsverbindliche Entscheidung nach § 152 Abs. 1 Satz 1 SGB IX umfasst nur die
     Feststellung einer unbenannten Behinderung und des Gesamt-GdB. Die dieser Feststel-
     lung im Einzelfall zugrundeliegenden Gesundheitsstörungen, die daraus folgenden Funk-
     tionsbeeinträchtigungen und ihre Auswirkungen dienen lediglich der Begründung des
     Verwaltungsaktes und werden nicht bindend festgestellt (vgl. BSGE 82, 176 [177 f.]). Der
     Teil-GdB ist somit keiner eigenen Feststellung zugänglich. Er erscheint nicht im Verfü-
     gungssatz des Verwaltungsaktes und ist nicht isoliert anfechtbar. Es ist somit auch nicht
     entscheidungserheblich, ob von Seiten des Beklagten oder der Vorinstanz Teil-GdB-Wer-
     te in anderer Höhe als im Berufungsverfahren vergeben worden sind, wenn der Gesamt-
     GdB hierdurch nicht beeinflusst wird.

56   In Anwendung dieser durch den Gesetz- und Verordnungsgeber vorgegebenen Grund-
     sätze sowie unter Beachtung der höchstrichterlichen Rechtsprechung ist der erkennende
     Senats in Auswertung der medizinischen Unterlagen zu dem Ergebnis gelangt, dass der
     Gesamt-GdB ab dem Zeitpunkt des Verschlechterungsantrages 60 beträgt.

57   Die vorwiegenden Funktionseinschränkungen des Klägers bestehen nunmehr im Funkti-
     onssystem „Haut“, welches mit einem Teil-GdB von 50 zu bewerten ist.

58   Nach den VG, Teil B, Nr. 17.2 ist eine chronische rezidivierende Urtikaria/Quincke-Ödem
     selten, bis zu zweimal im Jahr auftretend, mit leicht vermeidbaren Noxen oder Allerge-
     nen mit einem GdB von 0 bis 10, bei häufiger auftretenden Schüben bei schwer vermeid-
     baren Noxen oder Allergenen mit einem GdB von 20 bis 30 sowie bei einem schweren
     chronischen, sich über Jahre hinzuziehenden Verlauf mit einem GdB von 40 bis 50 zu be-
     werten. Eine systemische Beteiligung z. B. des Gastrointestinaltraktes oder des Kreis-
     laufs ist ggf. zusätzlich zu berücksichtigen.

59   Bei dem Kläger ist im Juni 2018 ein Angioödem, ein dem Quincke-Ödem vergleichbares
     Krankheitsbild, diagnostisch gesichert worden, welches durch Schwellungen der Lippen
     und der Zunge klinisch manifest wird, wobei die Schwellung der Zunge mit akuter Atem-
     not, die potentiell lebensbedrohlich ist, einhergehen kann, wie B erläuternd dargelegt
     hat. Die Zungenschwellungen treten im Durchschnitt zweimal monatlich auf, wie der Se-
     nat der sachverständigen Zeugenauskunft des L entnimmt und was durch den Sachver-

     ständigen B, der von circa 20 Anfällen pro Jahr ausgeht, in etwa dem gleichen Umfang
     erhoben worden ist.

60   Zu den Haut- bzw. Lippenschwellungen hat der Sachverständige ausgeführt, dass die-
     se im Ausmaß von milden bis monströser und entstellender Ausprägung bestehen, im
     Durchschnitt zwei Tage anhalten und mit einem schmerzhaften Spannungsgefühl ein-
     hergehen. Der Kläger hat dies im Übrigen bereits durch Fotos im erstinstanzlichen Ver-
     fahren belegt. Nachdem vorwiegend die Lippen betroffen sind und die Schwellungen da-
     mit deutlich äußerlich sichtbar in Erscheinung treten, ist für den Senat nachvollziehbar,
     wenn der Sachverständige eine entstellende Wirkung der Schwellungen sieht und dar-
     aus Einschränkungen an der Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft ableitet. Dies kor-
     respondiert mit der Rechtsprechung des BSG, wonach für eine Entstellung nicht jede kör-
     perliche Abnormität genügt, sondern es sich objektiv um eine erhebliche Auffälligkeit
     handeln muss, die naheliegende Reaktionen der Mitmenschen wie Neugier und Betrof-
     fenheit hervorruft und damit zugleich erwarten lässt, dass der Betroffene ständig viele
     Blicke auf sich zieht, zum Objekt besonderer Beachtung wird und sich deshalb aus dem
     Leben in der Gemeinschaft zurückzieht und zu vereinsamen droht, sodass letztlich die
     Teilhabe am Leben in der Gesellschaft gefährdet ist. Dabei kommt es nicht auf die sub-
     jektive oder persönliche Einschätzung an, sondern es ist ein objektiver Maßstab anzule-
     gen (vgl. BSG, Urteil vom 10. März 2022 – B 1 KR 3/21 R – juris, Rz. 16). Damit einherge-
     hend hat der Kläger einen sozialen Rückzug beschrieben, da die Schwellungen unvermit-
     telt auftreten können.

61   Daneben ist vom Kläger schlüssig beschrieben worden, dass ihn Schwellungen der Lip-
     pen insbesondere beim Essen und Trinken beeinträchtigen, was erst Recht bei Schwel-
     lungen der Zunge nachvollziehbar ist.

62   Nachdem der GdB das Maß für die körperlichen, geistigen, seelischen und sozialen Aus-
     wirkungen einer Funktionsbeeinträchtigung aufgrund eines Gesundheitsschadens ist
     (vgl. VG, Teil A, Nr. 2a), überzeugt es nicht, wenn versorgungsärztlich allein aus der
     Nichtinanspruchnahme stationärer Krankenhausbehandlung darauf geschlossen wird,
     dass kein schwerer chronischer Verlauf der Erkrankung vorliege. Dabei wird nicht be-
     rücksichtigt, dass der Kläger notfallmäßig einmal stationär und dreimal ambulant im
     Krankenhaus behandelt wurde, wie der Sachverständige B dargelegt hat. Daneben be-
     steht die bisherige medikamentöse Behandlung in subkutanen Injektionen von Icatibant,
     einem Bradykinin-Rezeptorblocker, oder mit intravenösen Kortison-Infusionen. Außerdem
     hat der Kläger mit einer Zungenschwellung viermal vor dem Krankenhaus gewartet ohne
     es zu betreten, da es zu einer Rückbildung der Zungenschwellung kam.

63   Vor diesem Hintergrund rechtfertigt der stark progrediente Verlauf aus Sicht des Senats,
     von einem schweren chronischen Ausmaß der Erkrankung auszugehen. Dieser ist auf-
     grund der entstellenden Wirkung der Lippenschwellungen einerseits und der lebensbe-
     drohlichen Zungenschwellungen andererseits am oberen Ende des Bewertungsrahmens
     einzuschätzen. Dabei sind die Zungenschwellungen bei der Begründung der Schwere
     des Verlaufs bereits berücksichtigt und nicht als systemische Auswirkungen noch zusätz-
     lich zu bewerten.

64   Zu keiner anderen Beurteilung gelangt der Senat indessen, wenn den versorgungsärzt-
     lichen Ausführungen des H gefolgt wird. Dieser hat sich dem Ansatz des B angeschlos-
     sen, dass die Lippen- und Zungenschwellungen getrennt zu bewerten sind, sieht aber le-
     diglich häufiger auftretende Schübe im Sinne der VG, Teil B, Nr. 17.2. Im Hinblick auf das

     beschriebene Ausmaß der Lippenschwellungen muss indessen auch bei dieser Sichtwei-
     se eine Ausschöpfung des Bewertungsrahmens erfolgen.

65   Daneben schätzt H die Zungenschwellungen analog zum Bronchialasthma ein. Nach den
     VG, Teil B, Nr. 8.5 führt ein Bronchialasthma ohne dauernde Einschränkung der Lungen-
     funktion bei einer Hyperreagibilität mit seltenen (saisonalen) und/oder leichten Anfäl-
     len zu einem GdB von 0 bis 20, eine Hyperreagibilität mit häufigen (mehrmals pro Monat
     auftretenden) und/oder schweren Anfällen zu einem GdB von 30 bis 40 und eine Hyper-
     reagibilität mit Serien schwerer Anfälle zu einem Gdb von 50. Eine dauernde Einschrän-
     kung der Lungenfunktion ist zusätzlich zu berücksichtigen.

66   Ausgehend von der beschriebenen Häufigkeit und dem Ausmaß der auftretenden Zun-
     genschwellungen (vgl. oben) lässt sich eine Einordnung als bloße „seltene/saisonale“ An-
     fälle nicht begründen, vielmehr muss von einem mehrmals monatlichen Auftreten aus-
     gegangen werden. Schwere Anfälle werden dabei von den VG nicht vorausgesetzt, son-
     dern diese werden alternativ (und/oder) genannt. Dementsprechend wäre der Bewer-
     tungsrahmen von 30 bis 40 eröffnet, was es rechtfertigt, den Teil-GdB von 30 im Funkti-
     onssystem „Haut“ aufgrund des Vergleichs der Zungenschwellungen mit dem Funktions-
     system „Atmung“ ebenfalls auf 50 zu erhöhen.

67   Jedenfalls wäre aber, dem Ansatz von B folgend, nach den Vorgaben der VG, Teil B,
     Nr. 17.2 eine Erhöhung wegen der systemischen Beteiligung anzunehmen, was den Teil-
     GdB von 50 ebenfalls rechtfertigt.

68   Im Funktionssystem „Gehirn einschließlich Psyche“ ist ein Teil-GdB von 20 begründet,
     ein solcher von 30 wird entgegen der vorangegangenen versorgungsärztlichen Einschät-
     zung nicht mehr erreicht.

69   Nach den VG, Teil B, Nr. 3.7 begründen Neurosen, Persönlichkeitsstörungen, Folgen psy-
     chischer Traumen in Form leichterer psychovegetativer oder psychischer Störungen ei-
     nen GdB von 0 bis 20, stärkere Störungen mit wesentlicher Einschränkung der Erlebnis-
     und Gestaltungsfähigkeit (z. B. ausgeprägtere depressive, hypochondrische, astheni-
     sche oder phobische Störungen, Entwicklungen mit Krankheitswert, somatoforme Stö-
     rungen) einen GdB von 30 bis 40, schwere Störungen (z. B. schwere Zwangskrankheit)
     mit mittelgradigen sozialen Anpassungsschwierigkeiten einen GdB von 50 bis 70 und mit
     schweren sozialen Anpassungsschwierigkeiten einen GdB von 80 bis 100. Die funktionel-
     len Auswirkungen einer psychischen Erkrankung, insbesondere wenn es sich um eine af-
     fektive oder neurotische Störung nach F30.- oder F40.- ICD-10 GM handelt, manifestie-
     ren sich dabei im psychisch-emotionalen, körperlich-funktionellen und sozial-kommuni-
     kativen Bereich (vgl. Philipp, Vorschlag zur diagnoseunabhängigen Ermittlung der MdE
     bei unfallbedingten psychischen bzw. psychosomatischen Störungen, MedSach 6/2015,
     S. 255 ff.). Diese drei Leidensebenen hat auch das Bundessozialgericht in seiner Recht-
     sprechung angesprochen (vgl. BSG, Beschluss vom 10. Juli 2017 – B 9 V 12/17 B –, juris,
     Rz. 2). Dabei ist für die GdB-Bewertung, da diese die Einbußen in der Teilhabe am Leben
     in der (allgemeinen) Gesellschaft abbilden soll, vor allem die sozial-kommunikative Ebe-
     ne maßgeblich (vgl. Senatsurteil vom 12. Januar 2017 – L 6 VH 2746/15 –, juris, Rz. 61).
     Bei dieser Beurteilung ist auch der Leidensdruck zu würdigen, dem sich der behinderte
     Mensch ausgesetzt sieht, denn eine „wesentliche Einschränkung der Erlebnis- und Ge-
     staltungsfähigkeit“ meint schon begrifflich eher Einschränkungen in der inneren Gefühls-
     welt, während Störungen im Umgang mit anderen Menschen eher unter den Begriff der
     „sozialen Anpassungsschwierigkeiten“ fallen, der ebenfalls in den VG genannt ist. Die

     Stärke des empfundenen Leidensdrucks äußert sich nach ständiger Rechtsprechung des
     Senats auch und maßgeblich in der Behandlung, die der Betroffene in Anspruch nimmt,
     um das Leiden zu heilen oder seine Auswirkungen zu lindern. Hiernach kann bei fehlen-
     der ärztlicher oder der gleichgestellten (§§ 27 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1, 28 Abs. 3 Fünftes Buch
     Sozialgesetzbuch – Krankenversicherung) psychotherapeutischen Behandlung durch –
     bei gesetzlich Versicherten zugelassene – Psychologische Psychotherapeuten in der Re-
     gel nicht davon ausgegangen werden, dass ein diagnostiziertes seelisches Leiden über
     eine leichtere psychische Störung hinausgeht und bereits eine stärker behindernde Stö-
     rung im Sinne der GdB-Bewertungsgrundsätze darstellt (vgl. Senatsurteil vom 22. Febru-
     ar 2018 – L 6 SB 4718/16 –, juris, Rz. 42; vgl. auch LSG Baden- Württemberg, Urteil vom
     17. Dezember – L 8 SB 1549/10 –, juris, Rz. 31).

70   Nach diesen Maßstäben ist ergibt sich aus der Aktenlage, dass L zunächst eine mit Ängs-
     ten verbundene depressive Symptomatik beschrieben hat, die zu erheblichen Schlaf-
     störungen, Atemproblemen und Unruhe, vor allem im Zusammenhang mit der berufli-
     chen Tätigkeit führte. Während der stationären Rehabilitation im März 2018 konnte die
     depressive Symptomatik indessen therapeutisch deutlich gebessert werden und das
     chronische Schmerzsyndrom wird als remittiert beschrieben. Die Entlassung erfolgte in
     schwingungsfähigem und emotional ausgeglichen Zustand, was für eine Besserung des
     Gesundheitszustandes spricht.

71   Dies ändert aber nichts daran, dass L für den Senat überzeugend dargelegt hat, dass die
     rezidivierenden Depressionen sich durch die im Zusammenhang mit dem Angioödem,
     welches B erstmals anlässlich der ambulanten Untersuchung am 19. Juni 2018 und da-
     mit zeitlich nach der Rehabilitation diagnostiziert hat, zusätzlich aufgetretenen Angst-
     zustände vor Atemnot wieder verstärkt haben. Weiterhin hat er einen Tinnitus beschrie-
     ben, der vor allem in depressiven Phasen eine quälende Qualität hat, mit immer wieder
     auftretenden Stimmungsschwankungen, Konzentrations- und Aufmerksamkeitsstörun-
     gen wie aggressiven Durchbrüchen mit selbstverletzenden Aktionen, die in labilen Pha-
     sen nur schwer zu kontrollieren sind. Daneben hat Z versorgungsärztlich zuvor bereits
     eine chronische Schmerzstörung ausgehend von der Wirbelsäule gesehen, die von dem
     K ebenfalls beschrieben worden ist.

72   Auch wenn durch die Pensionierung die berufliche Belastung des Klägers weggefallen ist
     und derzeit keine medikamentöse Therapie erfolgt, ist immer noch eine leichtere psychi-
     sche Störung objektiviert, die an der oberen Grenze des Bewertungsrahmens mit 20 zu
     bewerten ist.

73   Im Funktionssystem „Rumpf“ lässt sich ein Teil-GdB hingegen nicht begründen.

74   Nach den VG, Teil B, Nr. 18.1 wird der GdB für angeborene und erworbene Schäden an
     den Haltungs- und Bewegungsorganen entscheidend bestimmt durch die Auswirkungen
     der Funktionsbeeinträchtigungen (Bewegungsbehinderung und Minderbelastbarkeit) so-
     wie die Mitbeteiligung anderer Organsysteme. Die üblicherweise auftretenden Beschwer-
     den sind dabei mitberücksichtigt. Außergewöhnliche Schmerzen sind gegebenenfalls zu-
     sätzlich zu werten (vgl. VG, Teil A, Nr. 2 j). Schmerzhafte Bewegungseinschränkungen
     der Gelenke können schwerwiegender als eine Versteifung sein. Bei Haltungsschäden
     und/oder degenerativen Veränderungen an Gliedmaßengelenken und an der Wirbelsäu-
     le (z. B. Arthrose, Osteochondrose) sind auch Gelenkschwellungen, muskuläre Verspan-
     nungen, Kontrakturen oder Atrophien zu berücksichtigen. Mit bildgebenden Verfahren
     festgestellte Veränderungen (z. B. degenerativer Art) allein rechtfertigen noch nicht die

     Annahme eines GdB. Ebenso kann die Tatsache, dass eine Operation an einer Gliedma-
     ße oder an der Wirbelsäule (z. B. Meniskusoperation, Bandscheibenoperation, Synovia-
     lektomie) durchgeführt wurde, für sich allein nicht die Annahme eines GdB begründen.
     Bei den entzündlich-rheumatischen Krankheiten sind unter Beachtung der Krankheitsent-
     wicklung neben der strukturellen und funktionellen Einbuße die Aktivität mit ihren Aus-
     wirkungen auf den Allgemeinzustand und die Beteiligung weiterer Organe zu berücksich-
     tigen.

75   Nach den VG, Teil B, Nr. 18.9 ergibt sich der GdB bei angeborenen und erworbenen Wir-
     belsäulenschäden (einschließlich Bandscheibenschäden, Scheuermann-Krankheit, Spon-
     dylolisthesis, Spinalkanalstenose und dem so genannten „Postdiskotomiesyndrom“) pri-
     mär aus dem Ausmaß der Bewegungseinschränkung, der Wirbelsäulenverformung und
     -instabilität sowie aus der Anzahl der betroffenen Wirbelsäulenabschnitte. Der Begriff
     Instabilität beinhaltet die abnorme Beweglichkeit zweier Wirbel gegeneinander unter
     physiologischer Belastung und die daraus resultierenden Weichteilveränderungen und
     Schmerzen. So genannte „Wirbelsäulensyndrome“ (wie Schulter-Arm-Syndrom, Lumbal-
     syndrom, Ischialgie sowie andere Nerven- und Muskelreizerscheinungen) können bei In-
     stabilität und bei Einengungen des Spinalkanals oder der Zwischenwirbellöcher auftre-
     ten. Für die Bewertung von chronisch-rezidivierenden Bandscheibensyndromen sind aus-
     sagekräftige anamnestische Daten und klinische Untersuchungsbefunde über einen aus-
     reichend langen Zeitraum von besonderer Bedeutung. Im beschwerdefreien Intervall
     können die objektiven Untersuchungsbefunde nur gering ausgeprägt sein.

76   Wirbelsäulenschäden ohne Bewegungseinschränkung oder Instabilität haben einen GdB
     von 0 zur Folge. Gehen diese mit geringen funktionellen Auswirkungen (Verformung, re-
     zidivierende oder anhaltende Bewegungseinschränkung oder Instabilität geringen Gra-
     des, seltene und kurz-dauernd auftretende leichte Wirbelsäulensyndrome) einher, ist ein
     GdB von 10 gerechtfertigt. Ein GdB von 20 ist bei mittelgradigen funktionellen Auswir-
     kungen in einem Wirbelsäulenabschnitt (Verformung, häufig rezidivierende oder anhal-
     tende Bewegungseinschränkung oder Instabilität mittleren Grades, häufig rezidivierende
     und über Tage andauernde Wirbelsäulensyndrome) vorgesehen. Liegen schwere funktio-
     nelle Auswirkungen in einem Wirbelsäulenabschnitt vor (Verformung, häufig rezidivieren-
     de oder anhaltende Bewegungseinschränkung oder Instabilität schweren Grades, häu-
     fig rezidivierende und Wochen andauernde ausgeprägte Wirbelsäulensyndrome) ist ein
     Teil-GdB von 30 angemessen. Ein GdB-Rahmen von 30 bis 40 ist bei mittelgradigen bis
     schweren funktionellen Auswirkungen in zwei Wirbelsäulenabschnitten vorgesehen. Be-
     sonders schwere Auswirkungen (etwa Versteifung großer Teile der Wirbelsäule; anhal-
     tende Ruhigstellung durch Rumpforthese, die drei Wirbelsäulenabschnitte umfasst [z. B.
     Milwaukee-Korsett]; schwere Skoliose [ab ca. 70° nach Cobb]) eröffnen einen GdB-Rah-
     men von 50 bis 70. Schließlich ist bei schwerster Belastungsinsuffizienz bis zur Geh- und
     Stehunfähigkeit ein GdB-Rahmen zwischen 80 und 100 vorgesehen. Anhaltende Funkti-
     onsstörungen infolge Wurzelkompression mit motorischen Ausfallerscheinungen - oder
     auch die intermittierenden Störungen bei der Spinalkanalstenose - sowie Auswirkungen
     auf die inneren Organe (etwa Atemfunktionsstörungen) sind zusätzlich zu berücksichti-
     gen. Bei außergewöhnlichen Schmerzsyndromen kann auch ohne nachweisbare neurolo-
     gische Ausfallerscheinungen (z. B. Postdiskotomiesyndrom) ein GdB über 30 in Betracht
     kommen.

77   Nach diesen Maßstäben sind wenigstens mittelgradige Funktionseinschränkungen in ei-
     nem Wirbelsäulenabschnitt nicht objektiviert, sondern lediglich geringe, wie H versor-

     gungsärztlich letztlich dargelegt hat. Soweit K1 in seiner sachverständigen Zeugenaus-
     kunft auf ein chronisches Schmerzsyndrom hinweist, ist dies bei der Bewertung im Funk-
     tionssystem „Gehirn einschließlich Psyche“ bereits berücksichtigt worden. Dabei kann
     nicht außer Acht gelassen werden, dass die Klinik J 2018 bei seinerzeit bereits beklagten
     erheblichen Schmerzen im Bereich des Rückens einen Finger-Boden-Abstand von 0 cm
     sowie eine freie Beweglichkeit der HWS und der Rumpfrotation schon im Aufnahmebe-
     fund beschrieben hat, mithin keine Bewegungseinschränkung objektivieren konnte. Eine
     solche beschreibt K1 in seiner sachverständigen Zeugenauskunft ebenfalls nicht hinrei-
     chend. Soweit er die HWS-Rotation als auf 55-0-50° limitiert angibt, folgen hieraus noch
     keine mittelgradigen Funktionseinschränkungen. Neurologische Ausfallerscheinungen
     hat der Orthopäde nämlich gerade verneint, auch wenn die radiologische Aufnahmen
     Einengungen der Neuroforamia an der HWS gezeigt haben. An der LWS ist radiologisch
     hingegen eine hinreichende Weite der Spinalkanäle beschrieben worden, Bandscheiben-
     vorfälle wurden jeweils ausgeschlossen. Die vom Kläger angegebene Schmerzsympto-
     matik allein begründet einen Teil-GdB, entgegen der Auffassung des K1, nicht.

78   Ebenso lassen sich dessen Ausführungen keine Anhaltspunkte für einen Teil-GdB im
     Funktionssystem „Arme“ entnehmen. Eine nach den VG, Teil B, Nr. 18.13 mit einem Teil-
     GdB von wenigstens 10 zu bewertende nur bis 120° mögliche Armhebung mit entspre-
     chender Einschränkung der Dreh- und Spreizfähigkeit der Schulter ist von ihm in keiner
     Weise beschrieben worden, vielmehr ist eine solche bis 150° dokumentiert. Aus Schmer-
     zangaben allein lässt sich auch hier kein Teil-GdB begründen.

79   Aus den Teil-GdB von 50 im Funktionssystem „Haut“ und 20 im Funktionssystem „Gehirn
     einschließlich Psyche“ ist ein Gesamt-GdB von 60 zu bilden, nachdem die Einschränkun-
     gen im Funktionssystem „Haut“ die Einschränkungen im Funktionssystem „Gehirn ein-
     schließlich Psyche“ eher verstärken, wie L dargelegt haben, jedenfalls aber, entgegen
     der Darlegungen des H, keine Überschneidungen gegeben sind. Es handelt sich auch
     nicht lediglich um leichtere Störungen, die eine Erhöhung des Gesamt-GdB nicht recht-
     fertigen (vgl. VG, Teil A, Nr. 3 d ee).

80   Auf die Berufung des Klägers war daher das Urteil des Sozialgerichts Karlsruhe abzuän-
     dern und der Beklagte zur Feststellung eines Gdb von 60 seit dem 4. April 2019 zu ver-
     pflichten. Einer Zurückweisung der Berufung im Übrigen bedurfte es nicht, da der Kläger
     im Berufungsverfahren nur noch einen GdB von 60 beantragt und mit diesem Begehren
     obsiegt hat.

81   Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

82   Gründe, die Revision zuzulassen, sind nicht gegeben, da die Voraussetzungen des § 160
     Abs. 2 SGG nicht vorliegen.