Rechtsprechung zu Teil B Nr. 11 VersMedV – Brüche (Hernien)
Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen
Urteil vom 12.03.2002 – L 6 SB 137/01
- Gericht
- Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen
- Datum
- 12.03.2002
- Aktenzeichen
- L 6 SB 137/01
- Bezug zu Nr. 11
- 11.3 Zwerchfellhernie
Einordnung der Entscheidung
Refluxösophagitis und Zwerchfellhernie wurden niedrig bewertet. Auch dieser Fall verdeutlicht, dass die funktionellen Auswirkungen des oberen Verdauungstrakts maßgeblich sind.
Entscheidungstext
Die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Köln vom 17.08.2001
wird zurückgewiesen. Kosten sind nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über die Höhe des Grades der Behinderung (GdB) nach dem
Schwerbehindertengesetz (SchwbG) bzw. (seit dem 01.07.2001) nach dem Sozialgesetzbuch
-Neuntes Buch - (SBG IX) im Erstfeststellungsverfahren.
Der Beklagte stellte bei der 0000 geborenen Klägerin auf Antrag vom 16.03.1999 nach
Einholung eines Befundberichtes der behandelnden Hausärztin und Auswertung durch den
versorgungsärztlichen Dienst mit Bescheid vom 06.05.1999 in der Fassung des
Widerspruchsbescheides vom 20.10.1999 einen GdB von 40 fest. Dabei ging er von einem
Fibromyalgie-Syndrom, Verschleißerscheinungen an der Wirbelsäule mit Wirbelgleiten,
Bandscheibenvorfällen und Spinalkanalenge (GdB 40), einer Refluxösophagitis bei
Zwerchfellbruch und Vagotomie (GdB 10) und einer Depression (GdB 20) aus.
Gegen die Bescheide hat die Klägerin am 22.11.1999 Klage erhoben. Ihrer Klage hat sie einen
Bericht der Universität L, Innere, von Juli 1999 beigefügt, wonach in Zusammenschau aller
erhobenen Befunde eine entzündlich-rheumatische Erkrankung ausgeschlossen werden konnte
und die Symptomatik am ehesten im Rahmen eines Fibromyalgie-Syndroms (FMS) gesehen
wurde.
Die Klägerin hat beantragt,
den Beklagten unter Abänderung des Bescheides vom 06.05.1999 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 20.10.1999 zu verurteilen, bei ihr einen Gesamtgrad der
Behinderung von 100 ab Antragstellung anzuerkennen.
Der Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Das Sozialgericht (SG) hat ein Sachverständigen-Gutachten des Arztes für Neurologie und
Psychiatrie, Dr. S, und des Orthopäden Dr. C erstatten lassen, die die Klägerin im März bzw.
April 2000 begutachtet haben. Die Sachverständigen haben für eine neurotisch-depressive
Entwicklung mit psychosomatischen Beschwerden und Schmerzen (Ganzkörperschmerz) einen
GdB von 30 sowie für ein Gesamtwirbelsäulen-Syndrom mit leichtgradiger Funktionsstörung
einen GdB von 10 angesetzt und unter Übernahme eines GdB von 10 für Refluxösophagitis bei
Zwerchfellbruch und Vagotomie den Gesamt-GdB mit 30 bewertet. Dabei hat Dr. S u.a.
ausgeführt, dass das in den angefochtenen Bescheiden erwähnte FMS Ausdruck eines
Ganzkörperschmerz-Syndroms sei, das der neurotisch depressiven Störung zuzuordnen sei; die
psychische Störung müsse unter Einschluss auch der Schmerzsymptomatik als bereits stärker
behindernde Störung angesehen werden.
Auf Antrag und gegen Kostenvorschuss der Klägerin hat das Sozialgericht anschließend ein
Sachverständigen-Gutachten von dem Arzt für Innere Medizin und Rheumatologie Dr. I erstatten
lassen, der die Klägerin im Oktober 2000 begutachtet hat. Er hat für eine Panalgesie mit
ausgeprägter vegetativer Symptomatik und vordergründigem generalisiertem Schmerzbild bei
entsprechenden Risikofaktoren einen GdB von 30, für eine damit verbundene sekundäre
neurotisch-depressive Entwicklung einen GdB von 20, für ein Gesamtwirbelsäulen-Syndrom bei
multiplen Bandscheibenvorfällen und Spinalkanalenge der LWS einen GdB von 10, für eine
Refluxösophagitis bei Zwerchfellbruch und Vagotomie einen GdB von 10, für ein
Reiz-Darm-Syndrom einen GdB von 20 sowie für ein Hemi-Syndrom einen GdB von 20
angesetzt und den Gesamt-GdB mit 50 bewertet.
Das SG hat die Klage mit Gerichtsbescheid vom 17.08.2001 abgewiesen. Es hat sich bezüglich
der Einzel-GdB als auch bezüglich des Gesamt-GdB den Feststellungen der Sachverständigen
Dres. S und C angeschlossen. Weiter hat es ausgeführt, Dr. I könne nicht gefolgt werden, da
dieser nur Funktionsstörungen im allgemeinen festgestellt habe, nicht aber solche, die sich auf
die Klägerin beziehen würden. Außerdem habe Dr. I die erbetenen Darlegungen zu I, 6 der
Beweisanordnung ignoriert, so dass auch aus diesem Grunde sein Gutachten für die Grundlage
einer gerichtlichen Entscheidung nicht brauchbar sei.
Gegen den ihr am 28.08.2001 zugestellten Gerichtsbescheid hat die Klägerin am 28.09.2001
Berufung eingelegt. Sie beruft sich auf die Feststellungen von Dr. I, da nur er allein zur
Beurteilung des Krankheitsbildes der Fibromyalgie kompetent sei. Das
Sachverständigen-Gutachten von Dr. S sei unbrauchbar, da es auf dem weitverbreiteten
Missverständnis beruhen würde, dass allein eine gestörte Psyche Schuld am Ausbruch der
Fibromyalgie sei. Die Fibromyalgie sei aber nach anerkanntem Fachwissen eine organische,
chronische Erkrankung, und zwar eine weichteilrheumatische Erkrankung (sog.
Fasermuskelschmerz), die durch die Psyche beeinflusst werden könne, wie es auch bei jeder
anderen Krankheit der Fall sei. Da durch die Fibromyalgie auch nicht die Gelenke angegriffen
würden, sei auch ein Orthopäde zur Beurteilung nicht kompetent, so dass auch das Gutachten
von Dr. C unbrauchbar sei.
Der Bevollmächtigte der Klägerin beantragt,
den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Köln vom 17.08.2001 abzuändern und den Beklagten
unter Abänderung des Bescheides vom 06.05.1999 in der Fassung des
Widerspruchsbescheides vom 20.10.1999 zu verurteilen, bei der Klägerin ab März 1999 einen
Gesamt-GdB von 50 festzustellen.
Der Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Er hält das erstinstanzliche Urteil für richtig.
Im Berufungsverfahren hat das Gericht drei ergänzende Stellungnahmen von Dr. I zu seinem
Gutachten eingeholt. Darin hat er u.a. die Bewertung des Hemi-Syndroms dahingehend
korrigiert, dass ein GdB von 10 anzusetzen sei, und hat im übrigen unter Bezugnahme auf die
Anhaltspunkte für die ärztliche Gutachtertätigkeit 1996 (AP) an seinen Ausführungen im
Gutachten festgehalten.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhaltes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie
auf die die Kläger betreffende Verwaltungsakte des Beklagten Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
Die zulässige Berufung ist nicht begründet. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Feststellung
eines höheren GdB als 40 (§ 3 SchwbG bzw. §§ 2, 69 SGB IX). Nach dem Gesamtergebnis des
Verfahrens kommt ein höherer GdB als 40 nicht in Betracht.
Ganz im Vordergrund steht bei der Klägerin das Erkrankungsbild des "Ganzkörperschmerzes"
(so Dr. S) bzw. der "Panalgesie als Maximalvariante des FMS" (so Dr. I). Dabei kann offen
bleiben, ob bei der Klägerin die von Dr. I gestellte Diagnose einer Panalgesie überhaupt
zutreffend ist angesichts der Ausführungen des Sachverständigen Dr. C, dass ein generalisiertes
FMS bei relativ schwacher Ausprägung der Tender points wie auch der vegetativen Symptome
und funktionellen Störungen bei der Klägerin nicht nachweisbar sei. Denn für die Bewertung des
GdB bei einem FMS ist nicht die Diagnose ausschlaggebend, damit auch nicht, ob es sich etwa
um eine Maximalvariante eines FMS handelt, sondern entscheidend ist das tatsächliche Ausmaß
der Funktionsbeeinträchtigung unter Berücksichtigung der jeweiligen Organbeteiligung und der
Auswirkungen auf den Allgemeinzustand, AP Nr. 26.18, Seite 136. Dabei nennen die AP für die
Bewertung des FMS keine speziellen GdB-Werte, so dass sich der GdB hierfür in Analogie zu
vergleichbaren Gesundheitsstörungen beurteilt, AP Nr. 26.1, Seite 48.
Der von Dr. I angenommene GdB von 50 für das FMS in Ausprägung einer Panalgesie und
damit verbundener sekundärer neurotisch-depressiven Entwicklung lässt sich nicht aus den
nach den AP für entzündlich-rheumatische Krankheiten der Gelenke und/oder der Wirbelsäule
(z.B. Bechterew-Krankheit) maßgeblichen Bewertungskriterien (AP Nr. 26.18, Seite 135 f.)
herleiten. Zwar ist das FMS in Nr. 26.18 der AP den rheumatischen Erkrankungen zugeordnet
worden. Dabei sind die AP der Systematik der ICD (International Classifikation of Deseases) - 10
- gefolgt, in der das FMS unter "anderen, nicht näher bezeichneten Weichteilerkrankungen"
aufgeführt ist (Niederschrift über die Tagung der Sektion "Versorgungsmedizin" des ärztlichen
Sachverständigenbeirats beim Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung -BMA- vom 28.
bis 29.02.1999). Dies rechtfertigt es aber nicht, für die Bewertung des FMS die für
entzündlich-rheumatische Krankheiten der Gelenke und/oder der Wirbelsäule (z.B.
Bechterew-Krankheit) geltenden GdB-Werte zu übernehmen, wie es Dr. I getan hat. Bei
entzündlich-rheumatischen Erkrankungen kommt ein GdB von 50 nur bei dauernden erheblichen
Gelenkbeteiligungen in Betracht. Denn maßgeblich für die Bewertung ist u.a. Art und Umfang
des Gelenkbefalls. Eine solche Gelenkbeteiligung oder anderweitige Organbeteiligung ist bei der
Kläger nicht gegeben. So hatte die Universität L, Innere, im Bericht von Juli 1999 ausgeführt,
dass in Zusammenschau aller erhobenen Befunde eine entzündlich-rheumatische Erkrankung
ausgeschlossen werden konnte. Und Dres. S und C hatten im Rahmen ihrer Begutachtung
festgestellt, dass aus organneurologischer Sicht keine krankhaften Veränderungen vorliegen
bzw. rein orthopädisch ausschließlich ein Wirbelsäulen-Syndrom mit leichtgradiger
Funktionseinschränkung vorliegt, alle Körpergelenke aber durchgehend frei beweglich sind.
Allein die Schmerzsymptomatik, die sich im wesentlichen auf subjektive Empfindungen der
Klägerin gründet, rechtfertigt es nicht, den für entzündlich-rheumatische Erkrankungen
vorgesehenen GdB von 50 zu übernehmen.
Als Vergleichsmaßstab kommen bei einem FMS wie auch bei anderen Krankheitsbildern (z.B.
chronisches Müdigkeits-Syndrom, Multiple chemical sensivitiy) mit vegetativen Symptomen,
gestörter Schmerzverarbeitung, Leistungseinbußen und Körperfunktionsstörungen, denen kein
oder kein primär organischer Befund zugrunde liegt, am ehesten die in Nr. 26.3, Seite 60 der AP
unter "Neurosen, Persönlichkeitsstörungen, Folgen psychischer Traumen" genannten
psychovegetativen oder psychischen Störungen mit Einschränkungen der Erlebnis- und
Gestaltungsfähigkeit und evtl. sozialen Anpassungsschwierigkeiten in Betracht (Niederschrift
über die Tagung der Sektion "Versorgungsmedizin" des ärztlichen Sachverständigenbeirats
beim BMA vom 25. bis 26.11.1998). Hiernach ist für leichtere psychovegetative oder psychische
Störungen ein Bewertungsrahmen von 0 bis 20 vorgesehen. Ein GdB von 30 bis 40 ist erst bei
stärker behindernden Störungen mit wesentlicher Einschränkung der Erlebnis- und
Gestaltungsfähigkeit (z.B. ausgeprägtere depressive, hypochondrische, asthenische oder
phobische Störungen, Entwicklungen mit Krankheitswert, somatoforme Störungen) gegeben. Ein
GdB von 50 kann erst bei schweren Störungen (z.B. schwere Zwangskrankheit) mit
mittelgradigen sozialen Anpassungsschwierigkeiten in Ansatz gebracht werden (AP Nr. 26.3,
Seite 60 f.).
Unter Berücksichtigung dieser Bewertungskriterien ist der von Dr. I für das FMS vorgeschlagene
GdB von 50 als überhöht anzusehen. Denn das von Dr. I beschriebene generalisierte
Schmerzbild, das mit einer neurotisch-depressiven Entwicklung einhergeht, kann nicht mit
schweren Störungen mit mittelgradigen sozialen Anpassungsschwierigkeiten gleichgestellt
werden. Die Klägerin ist nach wie vor selbständig im T beruflich tätig - von einem Verkauf ihres
Gewerbes hat sie bisher Abstand genommen - und führt ein intaktes Familienleben. Insofern
kann schon deshalb nicht davon ausgegangen werden, dass es wegen der fibromyalgischen
Erkrankung, z.B. durch einen Rückzug im Berufs- oder Privatleben, zu mittelgradigen sozialen
Anpassungsschwierigkeiten gekommen ist. Unter Berücksichtigung der Feststellungen von Dr.
S, dass bei der Klägerin eine depressive Störung mit einer Entwicklung von Krankheitswert,
insbesondere eine ausgeprägte somatoforme Störung, vorliegt, und unter Würdigung sämtlicher
medizinischer Unterlagen mit besonderer Berücksichtigung der von der Klägerin gegenüber den
Sachverständigen gemachten Beschwerdeangaben und des erhobenen psychopathologischen
Befundes erscheint aber auch eine Gleichstellung mit leichteren psychovegetativen oder
psychischen Störungen als den Einschränkungen der Klägerin nicht gerecht werdend. Vielmehr
sind die bei der Klägerin mit der fibromyalgischen Erkrankung einhergehenden
Begleiterscheinungen am ehesten mit stärker behindernden Störungen zu vergleichen, so dass
hierfür innerhalb des Bewertungsrahmens von 30 bis 40 ein GdB von 30, wie Dr. S es angeraten
hat, in Ansatz gebracht werden kann.
Für die feststellbaren Wirbelsäulenschäden ist angesichts nur leichtgradiger
Funktionseinschränkungen, die der Sachverständige Dr. C dokumentiert hat, ohne
Berücksichtigung der Schmerzsymptomatik allenfalls ein GdB von 10 festzustellen, AP Nr.
26.18, Seite 139 f ... Diese Bewertung hat auch der Sachverständige Dr. I bestätigt. Ein GdB von
10 kann auch für die vom Beklagten festgestellte Refluxösophagitis bei Zwerchfellbruch und
Vagotomie angesetzt werden, AP Nr. 26.10, Seite 94 ff ...
Für das des weiteren von Dr. I festgestellte Reiz-Darm-Syndrom erscheint es vertretbar, unter
Würdigung seiner Ausführungen in seiner ergänzenden Stellungnahme und angesichts der
Beschwerdeangaben der Klägerin einen GdB von 20 anzusetzen, AP Nr. 26.10, Seite 96.
Für das von Dr. I festgestellte Hemi-Syndrom ist kein GdB anzusetzen. In seinem Gutachten
hatte Dr. I eine Akzentuierung der Muskeleigenreflexe links mit Steigerung der
Pyramidenbahnzeichen festgestellt. In seiner ergänzenden Stellungnahme hat er aber
angegeben, dass dies funktionell keine Auswirkungen für die Klägerin habe. Daher kann seiner
ausweislich der ergänzenden Stellungnahme auf AP Seite 50 gestützten Bewertung mit einem
GdB von 10 nicht gefolgt werden. Die AP sehen auf Seite 50 für leichte Sensibilitätsstörungen im
Gesichtsbereich einen GdB von 0 bis 10 vor; mangels funktioneller Auswirkungen kann analog
dazu für die von Dr. I festgestellten leichten Sensibilitätsstörungen am Körper kein GdB
angesetzt werden.
Unter Berücksichtigung des GdB von 30 für das FMS bzw. das Ganzkörperschmerz-Syndrom,
des GdB von 20 für das Reiz-Darm-Syndrom und der GdB von jeweils 10 für den
Wirbelsäulenschaden und die Refluxösophagitis bei Zwerchfellbruch und Vagotomie ist es im
Ergebnis noch vertretbar, einen Gesamt-GdB von 40 anzunehmen, jedenfalls aber keinen
höheren GdB. Dies gälte aber auch dann, wenn man für die durch die Fibromyalgie
hervorgerufenen Störungen den Oberwert des für stärker behindernde Störungen geltenden
Bewertungsrahmens von 30 bis 40, nämlich 40, für vertretbar erachten würde. Denn selbst bei
Annahme eines GdB von 40 für das FMS bzw. den Ganzkörperschmerz würde dieser GdB durch
den GdB von 20 für das Reiz-Darm-Syndrom nicht auf 50 erhöht. Denn nach den für die Bildung
des Gesamt-GdB maßgeblichen Beurteilungskriterien ist es auch bei leichten
Funktionsbeeinträchtigungen mit einem GdB von 20 vielfach nicht gerechtfertigt, auf eine
wesentliche Zunahme des Ausmaßes der Behinderung zu schließen, AP Nr. 19 Absatz 4, Seite
35. Letzteres ist hier der Fall. Entscheidend hierfür ist, dass sich die Reiz-Darm-Beschwerden
(insbesondere Blähungen) mit der durch das FMS bedingten Schmerzsymptomatik
überschneiden. So hat auch Dr. I ausgeführt, dass die verschiedenen Teilaspekte und
Symptome bei der Klägerin zahnradartig ineinander kreisen würden, wobei die Panalgesie dabei
die herausragende Rolle spiele; zusätzlich und unabhängig davon bestehe (nur) die
Hemi-Symptomatik. Wenn somit den bei der Klägerin auftretenden Gesamt- Symptomen schon
mit dem Oberwert für stärker behindernde Störungen Rechnung getragen wird, kann sich dann
aber auch das Reiz-Darm-Syndrom nicht mehr auswirken.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG).
Es bestand kein Anlass, die Revision zuzulassen; die Rechtssache hat nicht grundsätzliche
Bedeutung und das Urteil weicht nicht von höchstrichterlicher Rechtsprechung ab (§ 160 Absatz
Nr. 1 und 2 SGG).
