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Einordnung: Ergänzende MS-Rechtsprechung aus anderem Rechtsgebiet
Redaktioneller Hinweis: Wichtig für Mobilität und Teilhabe; keine GdB-/Merkzeichenentscheidung.
Tenor
Auf die Revision der Klägerin werden die Urteile des Landessozialgerichts Niedersach-
sen-Bremen vom 23. August 2022 und des Sozialgerichts Hannover vom 10. März 2020
sowie der Bescheid der Beklagten vom 11. Juli 2018 in Gestalt des Widerspruchsbe-
scheids vom 7. August 2019 geändert und die Beklagte verurteilt, der Klägerin 6788,14
Euro zu zahlen.
Die Beklagte trägt die Kosten der Klägerin in allen Rechtszügen.
Tatbestand
Im Streit steht die Kostenerstattung für ein selbstbeschafftes Erwachsenendreirad mit
Motorunterstützung durch die gesetzliche Krankenversicherung.
Die 1970 geborene, bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte Klägerin leidet un-
ter multipler Sklerose, schmerzhaften Einschränkungen durch ein künstliches Sprungge-
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lenk und Neuropathien in Händen und Füßen sowie Gleichgewichtsstörungen in Folge ei-
nes Mammakarzinoms mit erforderlicher Chemotherapie.
Den 2018 gestellten Antrag auf Versorgung zur Verbesserung und Erhaltung der Mobi-
lität im Alltag mit einem ärztlich verordneten, im Hilfsmittelverzeichnis gelisteten Ses-
seldreirad mit Motorunterstützung zum Preis von (zu diesem Zeitpunkt) etwa 6800 Eu-
ro lehnte die Beklagte ab. Ihr Medizinischer Dienst halte das Dreirad nicht für indiziert,
weil es nicht Teil eines Therapiekonzepts sei. Die Klägerin könne für den Erhalt ihrer Mo-
bilität im Nahbereich auf einen Rollator verwiesen werden; darüber hinausgehende Mo-
bilitätsbegehren fielen nicht in den Zuständigkeitsbereich der gesetzlichen Krankenversi-
cherung (Bescheid vom 11.7.2018; Widerspruchsbescheid vom 7.8.2019).
Das SG hat die Klage abgewiesen: Das Dreirad diene nicht der Sicherung des Erfolgs ei-
ner Krankenbehandlung, sondern dem Behinderungsausgleich, um sich weitere Bewe-
gungsräume zu erschließen und sei damit vom Leistungsanspruch in der gesetzlichen
Krankenversicherung nicht umfasst (Urteil vom 10.3.2020). Die nach Beschaffung eines
Erwachsenendreirads mit Motorunterstützung auf Kostenerstattung in Höhe von knapp
10 000 Euro gerichtete Berufung der Klägerin hat das LSG zurückgewiesen: Im Übergang
zur Kostenerstattung liege hier eine unzulässige Klageänderung, da sie sich auf ein Mo-
dell mit einer komplett abweichenden Ausstattung beziehe. Auch in der Sache seien die
Voraussetzungen eines Kostenerstattungsanspruchs nicht erfüllt. Ein Sachleistungsan-
spruch der Klägerin auf Versorgung mit dem Dreirad ergäbe sich weder zur Sicherung
des Erfolgs der Krankenbehandlung noch zum Ausgleich einer Behinderung. Das Thera-
pierad werde nicht zu kurativ-therapeutischen Zwecken eingesetzt und im Rahmen ei-
nes Behinderungsausgleichs sei das Dreirad zwar generell geeignet, den Wünschen der
Klägerin nach einer erheblichen Verbesserung ihrer Mobilität auch im Nahbereich zu ent-
sprechen. Allerdings sei die vorliegende Versorgung als Optimalversorgung anzusehen,
die das Maß des Notwendigen deutlich überschreite (Urteil vom 23.8.2022).
Mit ihrer vom Senat zugelassenen Revision rügt die Klägerin die Verletzung materiellen
Rechts (§ 33 Abs 1 Satz 1 SGB V) und Verfahrensrechts (§ 99 Abs 1 und 3 Nr 3 SGG). Bei
der Umstellung auf einen Kostenerstattungsanspruch handele es sich nicht um eine un-
zulässige Klageänderung. Materiell habe sie Anspruch auf Kostenerstattung zur Siche-
rung des Erfolgs der Krankenbehandlung. Zu Unrecht verneine das LSG den kurativen
Behandlungszweck des Dreirads. Im Übrigen sei der Maßstab, den das LSG für die Erfor-
derlichkeit eines Hilfsmittels für den Behinderungsausgleich anlege, zu hoch; denn die
Versorgung sei nicht nur dann notwendig und angemessen, wenn sie lediglich einer Ba-
sisversorgung entspräche.
Die Klägerin beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 23. August 2022
und des Sozialgerichts Hannover vom 10. März 2020 sowie den Bescheid der Be-
klagten vom 11. Juli 2018 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 7. August
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2019 zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin 6788,14 Euro zu
zahlen.
Der Beklagte verteidigt die angegriffene Entscheidung und beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Entscheidungsgründe
Die zulässige Revision der Klägerin ist begründet (§ 170 Abs 2 Satz 1 SGG). Zutreffend
beansprucht sie in dem geltend gemachten Umfang die Erstattung für das von ihr selbst-
beschaffte Erwachsenendreirad mit Motorunterstützung.
1. Streitgegenstand des Revisionsverfahrens sind neben den Urteilen der Vorinstanzen
der Bescheid vom 11.7.2018 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 7.8.2019, durch
den die Beklagte die beantragte Versorgung der Klägerin abgelehnt hat. Die Erstattung
der Kosten für das selbstbeschaffte Erwachsenendreirad macht sie zutreffend mit der
kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklage geltend (§ 54 Abs 1 Satz 1, Abs 4 SGG).
2. Verfahrensrechtliche Hindernisse stehen einer Sachentscheidung des Senats nicht
entgegen. Eine sachgerechte Auslegung des Begehrens der Klägerin (§ 123 SGG) ergibt,
dass sie ein Erwachsenendreirad mit Motorunterstützung beansprucht, ohne dass andere
Modelle als das ihr ursprünglich verordnete Sesseldreirad von vornherein ausgeschlos-
sen werden sollten. Vor diesem Hintergrund gilt der hier im Berufungsverfahren, also
nach Eintritt der Rechtshängigkeit der Klage (§ 94 Satz 1 SGG), erfolgte Übergang vom
Sachleistungsanspruch (§ 33 Abs 1 Satz 1 iVm § 2 Abs 2 Satz 1 SGB V) zum Kostenerstat-
tungsanspruch nicht als eine Klageänderung iS des § 99 Abs 1 SGG. Eine hierauf bezoge-
ne Umstellung des Klageantrags bei gleich gebliebenem Klagegrund wird von § 99 Abs 3
Nr 3 SGG erfasst, wenn statt der ursprünglich geforderten Leistung wegen einer später
eingetretenen Veränderung eine andere Leistung verlangt wird (vgl BSG vom 22.4.2015
- B 3 KR 3/14 R - SozR 4-2500 § 33 Nr 45 RdNr 9).
Das Urteil des LSG war auch nicht schon wegen der unterbliebenen Beiladung anderer
im Innenverhältnis zur Beklagten möglicherweise leistungspflichtiger Rehabilitationsträ-
ger aufzuheben, weil eine Sachentscheidung allein über die Einstandspflicht der Beklag-
ten für den Behinderungsausgleich im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung
schutzbedürftige Interessen anderer Träger nicht berührt.
3. Rechtsgrundlage des Anspruchs auf Versorgung mit dem streitbefangenen Erwachse-
nendreirad im Rahmen der originären Leistungszuständigkeit der gesetzlichen Kranken-
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versicherung ist § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V (in der seither unveränderten Fassung des GKV-
Wettbewerbsstärkungsgesetzes - GKV-WSG- vom 26.3.2007, BGBl I 378). Hiernach ha-
ben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopä-
dischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der
Krankenbehandlung zu sichern (Var 1), einer drohenden Behinderung vorzubeugen (Var
2) oder eine Behinderung auszugleichen (Var 3), soweit die Hilfsmittel nicht als allgemei-
ne Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs 4 SGB
V ausgeschlossen sind. Hiernach kann die Klägerin die Versorgung mit dem streitbefan-
genen Erwachsenendreirad - einem beweglichen sächlichen Hilfsmittel iS des § 33 SGB V
(vgl zum Hilfsmittelbegriff nur BSG Urteil vom 30.9.2015 - B 3 KR 14/14 R - SozR 4-2500
§ 33 Nr 48 RdNr 11) - zwar weder zur "Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung"
noch zur "Vorbeugung einer drohenden Behinderung" beanspruchen (dazu sogleich 4.).
Jedoch steht es ihr ohne Abzug eines Eigenanteils für ersparte Aufwendungen als Hilfs-
mittel zum Behinderungsausgleich zu, um sich den Nahbereich ihrer Wohnung weiter un-
ter Einsatz auch der eigenen Körperkraft zumutbar erschließen zu können (dazu 5. bis
7.).
4. Zutreffend sind die Beklagte und das LSG der Sache nach davon ausgegangen, dass
die Klägerin das streitbefangene Erwachsenendreirad weder zur "Sicherung des Erfolgs
der Krankenbehandlung" noch zur "Vorbeugung einer drohenden Behinderung" bean-
spruchen kann.
a) Ausgehend von der nach Funktionalität und schwerpunktmäßigen Zielrichtung bzw
Zwecksetzung differenzierenden Betrachtung des Senats beim Einsatz von Hilfsmitteln
des § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V (vgl zuletzt nur BSG vom 7.5.2020 - B 3 KR 7/19 R - SozR
4-2500 § 33 Nr 54 RdNr 15 mwN) dient ein Hilfsmittel nach seiner Rechtsprechung der
"Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung", wenn es im Rahmen einer Krankenbe-
handlung (§ 27 Abs 1 Satz 1 SGB V), dh zu einer medizinisch-therapeutischen Behand-
lung einer Erkrankung als der Kernaufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung nach
dem SGB V eingesetzt wird (vgl nur BSG ebenda). Entsprechend dient ein Hilfsmittel bei
einer bereits bestehenden Behinderung der Vorbeugung einer drohenden Behinderung
nur, wenn mit dessen Einsatz im Schwerpunkt die Verschlimmerung der vorhandenen
Behinderung verhütet oder der Hinzutritt einer wertungsmäßig neuen Behinderung ab-
gewendet wird. Dies erfordert, dass in sachlicher und zeitlicher Hinsicht die dauerhafte
Verschlimmerung der bestehenden Behinderung oder der Hinzutritt einer wertungsmä-
ßig neuen Behinderung konkret drohen, denen vorzubeugen den Schwerpunkt des Hilfs-
mitteleinsatzes bildet; nur dann ist die präventive Abwendung einer drohenden weiter-
gehenden Behinderung weder Krankenbehandlung noch Behinderungsausgleich und er-
hält der Tatbestand der Hilfsmittelversorgung nach § 33 Abs 1 Satz 1 Var 2 SGB V (Vor-
beugung einer drohenden Behinderung) eine eigenständige Bedeutung, die - ungeach-
tet möglicher Überschneidungen im Einzelfall - eine abgrenzungsfähige Rechtsanwen-
dung im Verhältnis zu den Ansprüchen nach § 33 Abs 1 Satz 1 Var 1 SGB V (Sicherung
des Erfolgs der Krankenbehandlung) und insbesondere nach § 33 Abs 1 Satz 1 Var 3 SGB
V (Ausgleich einer Behinderung) erlaubt (eingehend dazu zuletzt nur BSG vom 7.5.2020 -
B 3 KR 7/19 R - SozR 4-2500 § 33 Nr 54 RdNr 19 ff, 22 mwN).
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Dass es hier so liegt - also mit dem Wunsch der Klägerin nach Versorgung mit einem Er-
wachsenendreirad mit Motorunterstützung im Schwerpunkt Zwecke der medizinisch-the-
rapeutischen Behandlung einer Erkrankung oder der Vorbeugung einer wertungsmäßig
neuen, konkret drohenden Behinderung verfolgt werden -, vermag der Senat nicht zu er-
kennen und ist auch dem Vorbringen der Klägerin nicht durchgreifend zu entnehmen.
Dafür fehlt es bereits an dem vom Senat hierfür bislang vorausgesetzten engen Zusam-
menhang zu einer andauernden, auf einem ärztlichen Therapieplan beruhenden Behand-
lung durch ärztliche und ärztlich angeleitete Leistungserbringer. Auch soweit das LSG
davon ausgegangen ist, dass das Hilfsmittel generell geeignet ist, den Wünschen der
Klägerin nach einer erheblichen Verbesserung ihrer Mobilität auch im Nahbereich zu ent-
sprechen, betrifft das im Schwerpunkt Fragen nach den Modalitäten des (mittelbaren)
Behinderungsausgleichs nach § 33 Abs 1 Satz 1 Var 3 SGB V und weniger primär kurati-
ve oder präventive Zwecke.
b) Wollte man dies anders sehen, dürfte dem im Weiteren nach der jüngeren Rechtspre-
chung des BSG wegen der dann in beiderlei Hinsicht sich stellenden Fragen nach der
medizinischen Eignung derzeit jedenfalls auch die Sperrwirkung des § 135 Abs 1 Satz 1
SGB V entgegenstehen. Hiernach dürfen neue Untersuchungs- und Behandlungsmetho-
den in der vertragsärztlichen Versorgung zulasten der Krankenkassen nur erbracht wer-
den, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss auf Antrag Empfehlungen abgegeben
hat über ua die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neu-
en Methode sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit nach dem
Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse. Soweit hierzu Feststellungen zum allgemein
anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu treffen sind, obliegen diese nach
der Rechtsprechung des Senats mindestens bei jedenfalls auch zu kurativen oder prä-
ventiven Zwecken bestimmten Hilfsmitteln ausschließlich dem Gemeinsamen Bundes-
ausschuss und weder dem verordnenden Arzt noch der in Anspruch genommenen Kran-
kenkasse, wenn sie in medizinischer Hinsicht wesentliche, bisher nicht geprüfte Neue-
rungen im Vergleich zu in der ambulanten Versorgung etablierten Therapien betreffen
(vgl eingehend BSG vom 14.6.2023 - B 3 KR 8/21 R - vorgesehen für BSGE sowie SozR 4-
2500 § 33 Nr 57, RdNr 19; zuletzt ebenso BSG vom 18.4.2024 - B 3 KR 17/22 R; vgl auch
letzthin BSG vom 19.10.2023 - B 1 KR 16/22 R - vorgesehen für BSGE und SozR 4, RdNr
20 ff zur Diagnose und Behandlung eines durch Geschlechtsinkongruenz verursachten
Leidensdrucks).
Stellen sich dementsprechend Fragen zur Erforderlichkeit einer Methodenbewertung
durch den Gemeinsamen Bundesausschuss ernstlich, entfaltet die Regelung des § 135
Abs 1 SGB V vorwirkende Sperrwirkungen im Hinblick auf jedes in der gesetzlichen Kran-
kenversicherung neu einzusetzende Hilfsmittel, solange das dazu berufene - und ent-
sprechend interessenplural zusammengesetzte - Beschlussgremium des Gemeinsamen
Bundesausschusses noch nicht entschieden hat, ob dessen Einsatz gemessen an den
Schutzzwecken des § 135 Abs 1 SGB V einer Bewertung durch den Gemeinsamen Bun-
desausschuss zu unterziehen ist oder ob sich die Voraussetzungen für die Versorgung
und die dabei einzuhaltenden Maßgaben hinreichend sicher aus den bereits eingeführ-
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ten Einzelelementen der fraglichen Methode ableiten lassen (vgl BSG vom 14.6.2023 - B
3 KR 8/21 R - vorgesehen für BSGE sowie SozR 4-2500 § 33 Nr 57, RdNr 20).
So liegt es zur Überzeugung des Senats auch hier. Ob Versicherten mit schweren Mobi-
litätsbeeinträchtigungen wie hier über den Anspruch auf Mobilitätshilfen zum Behinde-
rungsausgleich (dazu sogleich 5. und 6.) hinaus nach dem aktuellen wissenschaftlichen
Erkenntnisstand aus medizinischer Hinsicht abweichend von der ansonsten insoweit be-
stehenden Eigenverantwortung zum Training in der Eigenanwendung ein Anspruch auf
Versorgung mit entsprechenden Mobilitätshilfen bereits zu kurativen oder präventiven
Zwecken zustehen kann (vgl S2e-Leitlinie "Verbesserung der Funktionsfähigkeit der obe-
ren Extremitäten bei zervikaler Querschnittlähmung" (179-013) der Deutschsprachige
Medizinische Gesellschaft für Paraplegiologie eV, abrufbar unter https://register.awm-
f.org/assets/guidelines/179-013l_S2e_Verbesserung-der-Funktionsfaehigkeit-der-oberen-
Extremitaeten-bei-zervikaler-Querschnittlaehmung_2020-10.pdf S 12, recherchiert am
30.3.2024: Hand Cycle Interval Training [1,3,4]: Physische Kapazität kann durch die re-
guläre Anwendung eines Intervalltrainings mit einem handbetriebenen Fahrrad erhöht
werden und sollte bei vorhandenem Equipment regelmäßig durchgeführt werden; star-
ker Konsens, Empfehlungsgrad B), kann in Orientierung an den Schutzzwecken des § 135
Abs 1 SGB V im Hinblick auf den Nutzen, die Wirtschaftlichkeit und etwaige Risiken allein
vom Gemeinsamen Bundesausschuss beurteilt werden und nicht der Einschätzung der
jeweiligen Krankenkasse oder der beteiligten Ärzte oder Gutachter unterliegen; soweit
der Senat das in der Vergangenheit anders beurteilt hat (BSG vom 7.10.2010 - B 3 KR
5/10 R - SozR 4-2500 § 33 Nr 32 RdNr 19 ff), hält er daran nicht fest. Nur hinzu kommt,
dass im Hinblick auf die Zuständigkeit des Gemeinsamen Bundesausschusses für Rege-
lungen zur Heilmittelversorgung von Versicherten mit langfristigem Behandlungsbedarf
nach § 32 Abs 1a SGB V im Rahmen der Heilmittel-Richtlinie nach § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 6
SGB V Fragen der Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit einer solchen Versorgung auch in
dieser Hinsicht allein der Einschätzung des Gemeinsamen Bundesausschusses unterlie-
gen können.
5. Indes kommt es auf überschießende Nutzungsmöglichkeiten und eine höhere Ge-
schwindigkeit motorunterstützter Mobilitätshilfen nicht an, soweit diese zum "Ausgleich
einer Behinderung" iS von § 33 Abs 1 Satz 1 Var 3 SGB V im Nahbereich der Wohnung
erforderlich sind; der Versorgung Versicherter mit motorunterstützten Mobilitätshilfen
durch die Krankenkasse stehen Reichweite und Geschwindigkeit der damit eröffneten
Fortbewegung nicht entgegen, sofern eine zumutbare Erschließung des Nahbereichs der
Wohnung mit eigener Körperkraft anders nicht möglich ist (Teilaufgabe von BSG vom
16.9.1999 - B 3 KR 8/98 R - SozR 3-2500 § 33 Nr 31, juris RdNr 17 ff; Weiterentwicklung
von BSG vom 18.5.2011 - B 3 KR 7/10 R - BSGE 108, 206 = SozR 4-2500 § 33 Nr 34, Rd-
Nr 41 und BSG vom 30.11.2017 - B 3 KR 3/16 R - SozR 4-2500 § 139 Nr 9 RdNr 22).
a) Ständiger Rechtsprechung des Senats zufolge begründet § 33 Abs 1 Satz 1 Var 3 SGB
V im Rahmen der originären Leistungszuständigkeit der gesetzlichen Krankenversiche-
rung zum mittelbaren Behinderungsausgleich (hierzu und zur Abgrenzung zum unmittel-
baren Behinderungsausgleich letztens BSG vom 14.6.2023 - B 3 KR 8/21 R - vorgesehen
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für BSGE sowie SozR 4-2500 § 33 Nr 57, RdNr 16 f) einen Anspruch auf Versorgung mit
solchen Hilfsmitteln, die ihrem Zweck nach die Auswirkungen der Behinderung im ge-
samten täglichen Leben beseitigen oder mindern und damit der Befriedigung eines all-
gemeinen Grundbedürfnisses des täglichen Lebens und einem möglichst selbstbestimm-
ten und selbständigen Leben dienen. Zu den allgemeinen Grundbedürfnissen des täg-
lichen Lebens gehören danach das Gehen, Stehen, Sitzen, Liegen, Greifen, Sehen, Hö-
ren, Nahrungsaufnehmen, Ausscheiden, die elementare Körperpflege, das selbständi-
ge Wohnen sowie das Erschließen eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums.
Für den Versorgungsumfang, insbesondere Qualität, Quantität und Diversität, kommt es
entscheidend auf den Umfang der mit dem begehrten Hilfsmittel zu erreichenden Ge-
brauchsvorteile im Hinblick auf das zu befriedigende Grundbedürfnis an (stRspr; vgl letz-
tens zusammenfassend BSG vom 7.5.2020 - B 3 KR 7/19 R - SozR 4-2500 § 33 Nr 54 Rd-
Nr 27 mwN).
b) Im Bereich der Mobilität hat der Senat daraus beim Verlust der körperlichen Gehfä-
higkeit (zu Einschränkungen bei geistiger Behinderung mit Weglauftendenz bei Orientie-
rungslosigkeit und Selbstgefährdung vgl BSG vom 10.9.2020 - B 3 KR 15/19 R - SozR 4-
2500 § 33 Nr 55 RdNr 22 ff; bei Blindheit vgl BSG vom 25.6.2009 - B 3 KR 4/08 R - SozR
4-2500 § 33 Nr 26 RdNr 19) in ständiger Rechtsprechung einen Anspruch im Rahmen der
originären Leistungszuständigkeit der gesetzlichen Krankenversicherung (zu den Gren-
zen letztens etwa BSG vom 10.9.2020 - B 3 KR 15/19 R - SozR 4-2500 § 33 Nr 55 RdNr
15 mwN; stRspr) auf Versorgung mit solchen - für den jeweiligen Zweck ausreichenden
und den Anforderungen des Wirtschaftlichkeitsgebots genügenden - Hilfsmitteln abge-
leitet, die im Nahbereich der Wohnung (dazu unten 6.) ein Aufschließen zu den Möglich-
keiten von Menschen ohne Beeinträchtigung des Gehvermögens erlauben (zusammen-
fassend BSG vom 30.11.2017 - B 3 KR 3/16 R - SozR 4-2500 § 139 Nr 9 RdNr 19 mwN).
Ausdrücklich hat er deshalb entschieden, dass ein Handbike, das Geschwindigkeiten von
10 bzw 14 km/h motorisch unterstützt, das Maß des Notwendigen überschreitet und des-
halb nicht in das Hilfsmittelverzeichnis der gesetzlichen Krankenversicherung aufzuneh-
men ist, weil kein Grundbedürfnis besteht, sich den Nahbereich schneller als mit durch-
schnittlicher Schrittgeschwindigkeit nichtbehinderter Menschen zu erschließen (BSG vom
30.11.2017 - B 3 KR 3/16 R - SozR 4-2500 § 139 Nr 9 LS 2). Ähnlich hatte er bereits 1999
ausgesprochen, dass Versicherte im Erwachsenenalter - anders als im jugendlichen Alter
(dazu BSG vom 16.4.1998 - B 3 KR 9/97 R - SozR 3-2500 § 33 Nr 27, juris RdNr 19 f) - die
zusätzliche Ausrüstung ihres Rollstuhls mit einer fahrradgleichen mechanischen Zugvor-
richtung als Hilfsmittel der gesetzlichen Krankenversicherung nicht beanspruchen kön-
nen, weil zum Grundbedürfnis gehbehinderter Menschen auf Erschließung bzw Sicherung
eines gewissen körperlichen Freiraums nicht das Zurücklegen längerer Wegstrecken ver-
gleichbar einem Radfahrer, Jogger oder Wanderer zähle (BSG vom 16.9.1999 - B 3 KR
8/98 R - SozR 3-2500 § 33 Nr 31, juris RdNr 16 f).
c) Diese Einschränkung beansprucht indes Geltung nur für solche mobilitätsbeeinträch-
tigte Versicherte, die sich - sofern sie das wünschen - den Nahbereich der Wohnung noch
auf andere Weise zumutbar mit eigener Körperkraft erschließen können. Ist das nicht
(mehr) möglich, überwiegt hingegen das Interesse an der Aufrechterhaltung der Mobili-
tät im Nahbereich mit eigener Körperkraft jedenfalls bei einem Erwachsenendreirad, wie
es der Senat im Hinblick auf die - bezogen auf den Nahbereich - möglicherweise über-
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schießenden Nutzungsmöglichkeiten einer Rollstuhl-Zuggerät-Kombination bereits aus-
gesprochen hat (vgl BSG vom 30.11.2017 - B 3 KR 3/16 R - SozR 4-2500 § 139 Nr 9 RdNr
22: besonderes qualitatives Moment liegt ua vor, wenn der Nahbereich ohne das begehr-
te Hilfsmittel nicht in zumutbarer Weise erschlossen werden kann). Für die Aufrechter-
haltung der Mobilität im Nahbereich der Wohnung hat die gesetzliche Krankenversiche-
rung im Rahmen ihrer Verantwortung für den mittelbaren Behinderungsausgleich nicht
nur einzustehen, damit die für die üblichen Alltagsgeschäfte maßgeblichen Orte trotz ge-
sundheitsbedingt eingeschränkter Bewegungsfähigkeit überhaupt erreicht werden kön-
nen. Zu den von ihr in der Abgrenzung zu den Aufgabenbereichen anderer Rehabilita-
tionsträger mit Hilfsmitteln zum mittelbaren Behinderungsausgleich zu befriedigenden
"allgemeinen Grundbedürfnissen des täglichen Lebens" rechnet vielmehr seit jeher auch
das Bedürfnis, die Alltagsverrichtungen in diesem Bereich nach Möglichkeit unter Einsatz
eigener (Rest-)Kräfte bewältigen zu können. Das ist Ausdruck der von § 33 Abs 1 Satz 1
Var 3 SGB V geschützten personalen Autonomie, die der Senat stets anerkannt hat (vgl
etwa BSG vom 12.8.2009 - B 3 KR 8/08 R - SozR 4-2500 § 33 Nr 27 RdNr 18: Versorgung
mit Elektrorollstuhl, um Nahbereich ohne fremde Hilfe selbständig erschließen zu kön-
nen; BSG vom 10.3.2011 - B 3 KR 9/10 R - SozR 4-2500 § 33 Nr 33 RdNr 15 f: Versorgung
mit Barcodelesegerät, um Einkäufe selbständig erledigen zu können), und die in der Teil-
habeorientierung des SGB IX sowie dem verfassungsrechtlichen Benachteiligungsver-
bot des Art 3 Abs 3 Satz 2 GG als Grundrecht und objektive Wertentscheidung iVm dem
Recht auf persönliche Mobilität nach Art 20 UN-Behindertenrechtskonvention zusätzliche
Bekräftigung erhalten hat (dazu zuletzt BSG vom 8.8.2019 - B 3 KR 21/18 R - juris Rd-
Nr 29; BSG vom 7.5.2020 - B 3 KR 7/19 R - SozR 4-2500 § 33 Nr 54 RdNr 29 ff sowie BSG
vom 10.9.2020 - B 3 KR 15/19 R - SozR 4-2500 § 33 Nr 55 RdNr 26 f unter Verweis auch
auf BVerfG <stattgebender Kammerbeschluss> vom 30.1.2020 - 2 BvR 1005/18 - NJW
2020, 1282).
Im Lichte dessen haben die für den mittelbaren Behinderungsausgleich nach § 33 Abs 1
Satz 1 Var 3 SGB V ua leitenden allgemeinen Grundbedürfnisse des täglichen Lebens des
Gehens, Stehens oder Greifens nicht nur Bedeutung für die damit erreichbare Ortsver-
änderung oder Verrichtung. Darin inbegriffen ist - jenseits eines im engeren Sinne spezi-
fisch kurativen oder präventiven Zwecks der Hilfsmittelversorgung und den dafür gelten-
den Maßgaben (vgl oben RdNr 14 ff) - auch das als elementar anzuerkennende (Grund-
)Bedürfnis, sich als körperlich aktiver Mensch mindestens in einem - was die Mobilität
betrifft - umgrenzten lokalen Bereich nach Möglichkeit unter Einsatz der eigenen (Rest-
)Körperkraft erfahren und bewegen zu können (zu vergleichbaren Fragen beim unmittel-
baren Behinderungsausgleich mit einem Exoskelett vgl etwa LSG Nordrhein-Westfalen
vom 27.2.2020 - L 5 KR 675/19 - juris RdNr 43). Dafür hat die gesetzliche Krankenversi-
cherung in der Zuständigkeitsabgrenzung im Verhältnis zu anderen Rehabilitationsträ-
gern ungeachtet der Frage, ob sie für entsprechende Hilfsmittel auch zur "Vorbeugung
einer drohenden Behinderung" aufzukommen haben könnte (dazu oben 4.), beim mittel-
baren Behinderungsausgleich unter Teilhabegesichtspunkten jedenfalls insoweit einzu-
stehen, als zwar einerseits der Anteil der zu Fuß zurückgelegten Wege zurückgegangen
ist (vgl "Mobilität in Deutschland - Kurzreport", Ausgabe September 2019, S 13, abrufbar
unter https://www.mobilitaet-in-deutschland.de/archive/pdf/infas_Mobilitaet_in_Deutsch-
land_2017_Kurzreport_DS.pdf, recherchiert am 30.3.2024), andererseits jedoch das Be-
wusstsein für die Bedeutung von ausreichender Bewegung für die allgemeine Gesund-
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heit erheblich zugenommen hat und verbreitet als selbstverständlich anerkannt ist und -
auch jenseits explizit sportlicher Betätigung - entsprechenden Ausdruck findet.
Von der Möglichkeit zu solcher Bewegung auch mit eigener Körperkraft zumindest bei
Alltagsgeschäften im Nahbereich der Wohnung nicht ausgeschlossen und mit entspre-
chenden Hilfsmitteln ausgestattet zu werden, können Menschen mit Verlust der Gehfä-
higkeit deshalb im Rahmen der von der Risikogemeinschaft der gesetzlich Krankenversi-
cherten zu gewährleistenden Mittel zur Beseitigung oder Milderung der Auswirkungen ei-
ner Behinderung im gesamten täglichen Leben auch dann beanspruchen, wenn diese für
den Ausgleich bei Einbußen im Hinblick auf weitergehende Sport- oder Freizeitinteressen
ständiger Rechtsprechung zufolge grundsätzlich nicht einzustehen hat (vgl letztens nur
BSG vom 10.9.2020 - B 3 KR 15/19 R - SozR 4-2500 § 33 Nr 55 RdNr 15; zu Besonderhei-
ten bei der Integration von Kindern und Jugendlichen in den Kreis Gleichaltriger vgl etwa
BSG vom 10.11.2005 - B 3 KR 31/04 R - SozR 4-2500 § 33 Nr 10 RdNr 16 sowie BSG vom
3.11.2011 - B 3 KR 4/11 R - SozR 4-2500 § 33 Nr 36 RdNr 17, jeweils mwN); insofern ge-
hen mit einer veränderten Einstellung zur Bedeutung von Bewegung zur Gesunderhal-
tung auch unterhalb der Schwelle von spezifischeren Präventionsleistungen berechtig-
te Teilhabeerwartungen von Menschen mit Einbußen der Gehfähigkeit einher, denen die
gesetzliche Krankenversicherung im Rahmen ihrer originären Leistungszuständigkeit für
den Behinderungsausgleich Rechnung zu tragen hat (vgl zum Maßstab der Menschen oh-
ne Funktionsbeeinträchtigungen, zu deren Grundbedürfnissen Menschen mit Behinde-
rungen ua mit Hilfe des von der Krankenkasse gelieferten Hilfsmittels wieder aufschlie-
ßen sollen, BSG vom 16.9.1999 - B 3 KR 8/98 R - SozR 3-2500 § 33 Nr 31, juris RdNr 15
mwN; vgl ähnlich zur Abhängigkeit von Existenzsicherungsleistungen vom Stand der je-
weiligen wirtschaftlichen und technischen Gegebenheiten BVerfG vom 9.2.2010 - 1 BvL
1/09 ua - BVerfGE 125, 175, juris RdNr 138).
d) Können sich Versicherte anders als mit Hilfsmitteln mit Motorunterstützung wie hier
aufgrund ihrer Konstitution oder ihres Gesundheitszustands oder wegen der topographi-
schen Verhältnisse im Nahbereich der Wohnung (dazu sogleich 6.) einen für sie wesent-
lichen Teil der erforderlichen Versorgungs- oder Gesunderhaltungswege (vgl unten Rd-
Nr 27) nicht zumutbar unter Einsatz eigener Körperkraft erschließen, hat ihre Kranken-
kasse sie hiernach regelmäßig mit einem entsprechenden Gerät zu versorgen - ggf auch
leihweise (vgl § 33 Abs 5 Satz 1 SGB V) -, soweit nicht im Einzelfall Umstände die Ver-
sorgung als unvereinbar mit den Anforderungen des Wirtschaftlichkeitsgebots nach § 12
Abs 1 SGB V erscheinen lassen - etwa im Hinblick auf vorhandene weitere Hilfsmittel für
Mobilitätszwecke, eine voraussichtlich nur eingeschränkte Nutzbarkeit des Hilfsmittels
oder andere Ausnahmelagen - und sich der Anspruch auf die im Einzelfall ausreichende,
zweckmäßige und wirtschaftliche Hilfsmittelversorgung, nicht jedoch auf eine Optimal-
versorgung richtet (vgl nur BSG vom 7.5.2020 - B 3 KR 7/19 R - SozR 4-2500 § 33 Nr 54
RdNr 27 mwN); ggf sind die Mehrkosten im Vergleich zu dem kostengünstigeren, funktio-
nell ebenfalls geeigneten Hilfsmittel selbst zu tragen (§ 33 Abs 1 Satz 9 SGB V).
6. Ob der Nahbereich der Wohnung nur mit einer motorunterstützten Mobilitätshilfe
zumutbar mit eigener Körperkraft erschlossen werden kann, bestimmt sich regelhaft
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nach den örtlichen Gegebenheiten der wesentlichen Versorgungs- und Gesunderhal-
tungswege auch dann, wenn diese über die von nicht mobilitätsbeeinträchtigten Men-
schen üblicherweise zu Fuß zurückgelegte Entfernung hinausreichen (Aufgabe von BSG
vom 16.9.1999 - B 3 KR 8/98 R - SozR 3-2500 § 33 Nr 31, juris RdNr 20; Weiterentwick-
lung von BSG vom 8.6.1994 - 3/1 RK 13/93 - SozR 3-2500 § 33 Nr 7, juris RdNr 17 sowie
BSG vom 30.11.2017 - B 3 KR 3/16 R - SozR 4-2500 § 139 Nr 9 RdNr 19 f und BSG vom
7.5.2020 - B 3 KR 7/19 R - SozR 4-2500 § 33 Nr 54 RdNr 28).
a) Ständiger Rechtsprechung des Senats zufolge bestimmt sich der für die originäre Leis-
tungszuständigkeit der gesetzlichen Krankenversicherung beim mittelbaren Behinde-
rungsausgleich im Bereich der Mobilität maßgebende Raum in der Abgrenzung von den
Aufgabenbereichen anderer Rehabilitationsträger und der Eigenverantwortung der Ver-
sicherten anhand der Wege, die räumlich einen engen Bezug zur Wohnung der Versi-
cherten haben - deren Nahbereich - und sachlich einen Bezug zu den Grundbedürfnis-
sen der physischen und psychischen Gesundheit bzw der selbständigen Lebensführung
aufweisen, weil dort die für die üblichen Alltagsgeschäfte erforderlichen Wege zurück-
zulegen sind. Hierzu rechnet der Senat seit langem zum einen die allgemeinen Versor-
gungswege wie beim Einkauf oder bei Post- und Bankgeschäften, zum anderen die ge-
sundheitserhaltenden Wege beim Aufsuchen von Ärzten, Therapeuten, Apotheken und
schließlich Wege, die von besonderer Bedeutung für die physische und psychische Ge-
sundheit sind, nämlich Entfernungen zur Aufrechterhaltung der körperlichen Vitalfunktio-
nen und der Erschließung des für die seelische Gesundheit elementaren geistigen Frei-
raums, die er als Freizeitwege umschrieben hat (vgl eingehend etwa BSG vom 18.5.2011
- B 3 KR 7/10 R - BSGE 108, 206 = SozR 4-2500 § 33 Nr 34, RdNr 34 ff, 37 mwN; letztens
BSG vom 7.5.2020 - B 3 KR 7/19 R - SozR 4-2500 § 33 Nr 54 RdNr 28 mwN).
b) Soweit der Senat gleichwohl entschieden hat, dass dieser Radius stets beschränkt
ist auf die Wege, die üblicherweise zu Fuß zurückgelegt werden - wenn auch nicht nach
Maßgabe der für die rentenversicherungsrechtliche Wegefähigkeit geltenden Maßstäbe
(vgl nur BSG vom 18.5.2011 - B 3 KR 7/10 R - BSGE 108, 206 = SozR 4-2500 § 33 Nr 34,
RdNr 39 mwN) -, hält er daran jedenfalls für die Erschließung des Nahbereichs der Woh-
nung unter Einsatz auch der Körperkraft nicht mehr fest (so aber anders als noch erwo-
gen von BSG vom 8.6.1994 - 3/1 RK 13/93 - SozR 3-2500 § 33 Nr 7, juris RdNr 17 mehr-
fach entschieden seit BSG vom 16.9.1999 - B 3 KR 8/98 R - SozR 3-2500 § 33 Nr 31, juris
RdNr 16 ff). Zwar teilt der Senat es im Ausgangspunkt nach wie vor, dass die gesetzliche
Krankenversicherung beim mittelbaren Behinderungsausgleich nicht für Hilfsmittel zum
Zurücklegen längerer Wegstrecken vergleichbar einem Radfahrer, Jogger oder Wanderer
aufzukommen hat, soweit nicht Integrationsinteressen von Kindern und Jugendlichen be-
troffen sind (BSG vom 16.9.1999 - B 3 KR 8/98 R - SozR 3-2500 § 33 Nr 31, juris RdNr 16
f).
Das rechtfertigt allerdings nicht den Schluss, dass den Krankenkassen die Eröffnung ei-
ner dem Radfahren vergleichbaren Fortbewegungsmöglichkeit durch die Versorgung mo-
bilitätseingeschränkter Versicherter mit motorunterstützten Mobilitätshilfen auch für die
im Rahmen der üblichen Alltagsgeschäfte erforderlichen Wege schlechterdings versperrt
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ist. Das verbietet sich nach dem oben Ausgeführten schon im Ansatz, soweit Versicher-
te bereits die für Menschen ohne Gehbeeinträchtigung fußläufig erreichbaren Alltagsge-
schäfte unter Einsatz (auch) eigener Körperkraft nicht mehr zumutbar erlangen können
(vgl oben RdNr 22 ff). Das gilt zur Überzeugung des Senats darüber hinaus auch dann,
wenn jedenfalls ein wesentlicher Teil der im Alltag anfallenden Versorgungs- und Ge-
sunderhaltungswege (vgl oben RdNr 27) nach den konkreten Umständen des Einzelfalls
außerhalb der von Fußgängern üblicherweise zurückgelegten Wegstrecke liegt und je-
denfalls diese Entfernung anders als mit einer motorunterstützten Mobilitätshilfe wie hier
nicht mehr zumutbar mit auch eigener Körperkraft bewältigt werden kann.
Mit dem in der Rechtsprechung des Senats seit langem verfolgten Kriterium des Nahbe-
reichs der Wohnung (ausdrücklich erstmals BSG vom 16.9.1999 - B 3 KR 8/98 R - SozR
3-2500 § 33 Nr 31, juris RdNr 20) konnte sich über lange Zeit die Vorstellung verbinden,
dass in dem typischerweise fußläufig erschlossenen Radius im Allgemeinen die maßgeb-
lichen Alltagsgeschäfte im erforderlichen Maße erreicht (vgl BSG ebenda: die "üblicher-
weise im Nahbereich der Wohnung liegenden" Stellen) und damit mit entsprechenden
Mobilitätshilfen auch die elementaren Mobilitätsbedürfnisse im Übrigen ausreichend be-
friedigt werden können und damit ein hinreichendes Aufschließen zu den Möglichkeiten
nicht mobilitätsbeeinträchtigter Versicherter gewährleistet war. Davon kann indes ange-
sichts veränderter Angebotsstrukturen für die üblichen Alltagsverrichtungen und eines
zurückgehenden Anteils der üblicherweise zu Fuß zurückgelegten Wegstrecken - 2017
im Mittel 1,7 km täglich - einerseits (vgl "Mobilität in Deutschland - Kurzreport", Ausga-
be September 2019, S 6, 13, abrufbar unter https://www.mobilitaet-in-deutschland.de/ar-
chive/pdf/infas_Mobilitaet_in_Deutschland_2017_Kurzreport_DS.pdf, recher-chiert am
30.3.2024) und einem vielfach auf andere Felder verlagerten Bewegungsverhalten ande-
rerseits nicht mehr in gleicher Weise typisierend ausgegangen werden.
Unter Berücksichtigung dessen erscheint es dem Senat deshalb als geboten, dem in der
gesetzlichen Krankenversicherung versicherten Risiko des Verlusts der Gehfähigkeit je-
denfalls beim Wunsch (vgl nur § 8 Abs 1 SGB IX) zur Fortbewegung auch unter Einsatz
der eigenen Körperkraft weiter als bisher den Ausfall der für die Erledigung der üblichen
Versorgungs- und Gesunderhaltungswege erforderlichen Bewegungsmöglichkeiten auch
über übliche fußläufige Entfernungen hinaus zuzuordnen (so im Ergebnis erwogen be-
reits von BSG vom 8.6.1994 - 3/1 RK 13/93 - SozR 3-2500 § 33 Nr 7, juris RdNr 17) und
damit betroffenen Versicherten jedenfalls in diesem Umfang eine Teilhabe an den Bewe-
gungsmöglichkeiten zu eröffnen, die nicht in ihrer Gehfähigkeit beeinträchtigten Versi-
cherten offenstehen und - wenn auch wenn nicht notwendig bei Erledigung der maßgeb-
lichen Alltagsgeschäfte iS der Rechtsprechung zum mittelbaren Behinderungsausgleich
nach § 33 Abs 1 Satz 1 Var 3 SGB V - weithin auch im Interesse ihrer physischen und
psychischen Gesundheit genutzt werden (insoweit noch anders die Bewertung etwa von
BSG vom 16.9.1999 - B 3 KR 9/98 R - SozR 3-2500 § 33 Nr 32, juris RdNr 20). Das erlaubt
es, die Reichweite der vom Senat seit jeher den allgemeinen Grundbedürfnissen des täg-
lichen Lebens zugeordneten und - vereinfachend - als Freizeitwege umschriebenen Wege
zur Aufrechterhaltung der körperlichen Vitalfunktionen und der Erschließung des für die
seelische Gesundheit elementaren geistigen Freiraums dem zwischenzeitlich veränder-
ten Bewegungsverhalten vieler nicht mobilitätsbeeinträchtigter Personen anzugleichen,
sofern Versicherte den anzuerkennenden Nahbereich der Wohnung in Ausübung ihres
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Wunsch- und Wahlrechts unter Einsatz ihrer Körperkraft erschließen möchten (vgl zuletzt
nur BSG vom 7.5.2020 - B 3 KR 7/19 R - SozR 4-2500 § 33 Nr 54 RdNr 30); ob das in glei-
cher Weise für rein motorgetriebene Mobilitätshilfen gilt, kann hier offenbleiben.
7. Ausgehend hiervon beansprucht die Klägerin dem Grunde nach zu Recht die Kosten-
erstattung für das selbstbeschaffte Erwachsenendreirad mit Motorunterstützung, nach-
dem das LSG für den Senat bindend festgestellt hat, dass dieses geeignet ist, ihren Wün-
schen nach einer erheblichen Verbesserung ihrer Mobilität auch im Nahbereich zu ent-
sprechen. Damit hat sich das LSG offenkundig die Feststellungen des SG und die Stel-
lungnahme der behandelnden Ärztin G vom 29.6.2018 zu eigen gemacht, wonach be-
reits das SG davon ausgegangen ist, dass die Klägerin aufgrund der Beeinträchtigung
durch die multiple Sklerose kein normales Fahrrad benutzen könne, weil sie bei kleins-
ten Bewegungen nach links oder rechts unkontrolliert herunterfalle. Wegen des künstli-
chen Sprunggelenks könne sie einen Rollator lediglich für kurze Strecken nutzen. Nach
Angabe von G ist die Klägerin in der Lage, sich mit zumutbarer Anstrengung und der er-
forderlichen Sicherheit mit dem Therapiedreirad mit Elektrounterstützung fortzubewe-
gen, wodurch die Mobilität im Nahbereich und auch für längere Strecken verbessert wer-
de. Nach den Feststellungen des LSG bestehen auch keine Bedenken gegen die Eignung
des konkret selbstbeschafften Dreirads zum Behinderungsausgleich. Eine auf dieses Er-
wachsenendreirad mit Motorunterstützung bezogene neue Verordnung war nicht erfor-
derlich (vgl § 33 Abs 5a SGB V). Nach Beschränkung des Kostenerstattungsanspruchs auf
die Kosten des ursprünglich verordneten Sesseldreirades überschreitet die Versorgung
auch nicht das Maß des Notwendigen.
Schließlich besteht für eine Heranziehung zu einem Eigenanteil wegen ersparter Aufwen-
dungen für ein Fahrrad nach geltender Rechtslage keine ausreichende Grundlage, weil
das Hilfsmittel seiner rechtlichen Bestimmung nach unmittelbar zunächst nur das ausge-
fallene Gehvermögen im Nahbereich ersetzen soll und Vorgaben für eine Heranziehung
wegen darüber hinaus ersparter Aufwendungen - wegen einer fahrradähnlichen Nutzung
über den Nahbereich hinaus - dem Gesetzgeber vorbehalten wären.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Schütze Flint Behrend
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Rechtsprechungsdokumentation zu Teil B Nr. 3.10 VMG – Multiple Sklerose.