Urteile Morbus Crohn

Leitsatz / Urteilsbegründung
Bayerisches Landessozialgericht 2. Senat Entscheidungsdatum: 25.04.2018 Aktenzeichen: L 2 SB 199/17

JURIS

LS: Ein Zustand nach Teilresektion des Dünn- und Dickdarms nach Morbus Crohn und Fistelbildung rechtfertigt trotz häufiger Durchfälle keinen GdB von 50, wenn die Aktivität des Morbus Crohn gering und der Kräfte- und Ernährungszustand gut ist.

Gründe: Nach Teil B Nr. 10.2.2 VG sind chronische Darmstörungen (irritabler Darm, Divertikulose, Divertikulitis, Darmteilresektion) wie folgt zu bewerten: * ohne wesentliche Beschwerden und Auswirkungen mit einem GdB von 0 bis 10 * mit stärkeren und häufig rezidivierenden oder anhaltenden Symptomen (zum Beispiel Durchfälle, Spasmen) mit einem GdB von 20 bis 30 und * mit erheblicher Minderung des Kräfte- und Ernährungszustandes mit einem GdB von 40 bis 50. Nach derselben Position der VG ist eine Colitis ulcerosa oder Crohn-Krankheit zu bewerten * mit geringer Auswirkung (geringe Beschwerden, keine oder geringe Beeinträchtigung des Kräfte- und Ernährungszustandes, selten Durchfälle) mit einem GdB von 10 bis 20, * mit mittelschwerer Auswirkung (häufig rezidivierende oder länger anhaltende Beschwerden, geringe bis mittelschwere Beeinträchtigung des Kräfte- und Ernährungszustandes, häufiger Durchfälle) mit einem GdB von 30 bis 40 * mit schwerer Auswirkung (anhaltende oder häufig rezidivierende erhebliche Beschwerden, erhebliche Beeinträchtigung des Kräfte- und Ernährungszustandes, häufige, tägliche, auch nächtliche Durchfälle) mit einem GdB von 50 bis 60 und * mit schwerster Auswirkung (anhaltende oder häufig rezidivierende oder anhaltende schwere Beschwerden, schwere Beeinträchtigung des Kräfte- und Ernährungszustandes, ausgeprägte Anämie) mit einem GdB von 70 bis 80. Fisteln, Stenosen, postoperative Folgezustände (zum Beispiel Kurzdarmsyndrom, Stoma-Komplikationen), extraintestinale Manifestationen (zum Beispiel Arthritiden), bei Kindern auch Wachstums- und Entwicklungsstörungen, sind zusätzlich zu bewerten. Unter Berücksichtigung der vorstehenden Maßstäbe kann ein GdB von 50 nicht anerkannt werden.

Ausschlaggebend hierfür ist der Umstand, dass eine Minderung des Kräfte- und Ernährungszustandes nicht vorliegt, vielmehr der Kräfte- und Ernährungszustand als gut zu bezeichnen ist. Substituiert werden muss lediglich das Vitamin B12. Ansonsten bewegte sich das Gewicht des Klägers im streitgegenständlichen Zeitraum im Bereich des Normal- oder sogar leichten Übergewichts, bei der Untersuchung durch Dr. K. sogar bei 82 kg - seit der letzten Untersuchung im Juli 2013 war bei Normalkost das Gewicht um 9 kg angestiegen. Bei der Untersuchung durch Dr. H. zu dessen Gutachten vom 17.07.2017 betrug das Gewicht dann noch 78,5 kg bei einer Körpergröße von 177 cm. Der Morbus Crohn ist seit Jahren inaktiv. Damit liegt keine erhebliche Beeinträchtigung des Kräfte- und Ernährungszustandes vor, die bei chronischen Darmstörungen einen GdB von 40 bis 50 oder bei Morbus Crohn wegen schwerer Auswirkung einen GdB von 50 bis 60 rechtfertigen würde.

Die GdB-relevanten Beschwerden des Klägers liegen in den persistierenden Durchfällen, die im Durchschnitt dreimal täglich, zu Spitzenzeiten bis zu siebenmal täglich, aber auch unter ausreichender Behandlung nur einmal täglich auftreten können, und teilweise mit Analspasmen und Schmerzen im Analbereich, einer leichten Inkontinenz sowie einem Analekzem verbunden sind. Die Ursachen dieser Durchfälle sind unklar. Ein Kurzdarmsyndrom im eigentlichen Sinne liegt nicht vor, und zwar nach den Ausführungen von Dr. L. in ihrer Stellungnahme vom 02.09.2016 weder nach der alten Definition (restliche Dünndarmlänge weniger als 100/150 cm bei normaler Länge des Dünndarms von ca. 3 m) noch nach der neuen Definition (Darmversagen nach ausgedehnter Resektion mit der Unfähigkeit wegen einer eingeschränkten resorptiven Fähigkeit des Darms, die Protein-, Energie-, Flüssigkeits- und Mikronährstoffbilanz mit einer konventionellen Diät aufrechtzuerhalten). Dr. K. sieht die Ursache in der Entfernung der unteren Hälfte des Ileums sowie der Bauhin-Klappe. Diskutiert wird weiter ein Gallensäureverlustsyndrom, das möglicherweise durch einen Gallensäurebinder effektiv behandelbar wäre. Ebenso kommt eine Laktoseintoleranz in Betracht, die auch diätetisch behandelbar wäre. Ebenso wird der hohe Konsum von Zigaretten sowie der - vom Kläger bestrittene, aber aufgrund der festgestellten Veränderungen der Leber vermutete - erhöhte Konsum von Alkohol als Ursache diskutiert. Eine Pankreasinsuffizienz wurde lediglich als spekulative Ursache benannt. Letztlich kommt es für die Bewertung des GdB nicht auf die Ursache und die Behandelbarkeit an, sondern auf die tatsächlichen Auswirkungen auf die Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft. Insoweit ist zu berücksichtigen, dass der Kläger trotz der täglichen Durchfälle in der Lage ist, sowohl ein anstrengendes Berufsleben mit einer einfachen Pendelstrecke von 80 km sowie ständigen Mandantenkontakten als auch sein Familienleben zu meistern, auch wenn er sich gedanklich ständig mit der Frage, wo er die Möglichkeit hat, eine Toilette aufzusuchen, beschäftigen muss. Diese Beeinträchtigung ist sicher erheblich, sie erreicht jedoch nicht das Ausmaß, das erforderlich ist, um eine Schwerbehinderung mit einem GdB von 50 zu rechtfertigen. Wir befinden uns hier allenfalls im Bereich der mittelschweren Auswirkungen des Morbus Crohn, die in den versorgungsmedizinischen Grundsätzen beispielhaft umschrieben werden mit häufig rezidivierenden oder länger anhaltenden Beschwerden, einer geringen bis mittelschweren Beeinträchtigung des Kräfte- und Ernährungszustandes und häufigen Durchfällen. Vor dem Hintergrund, dass eine Beeinträchtigung des Kräfte- und Ernährungszustandes nicht vorliegt, ist der Kläger mit dem Höchstwert von 40 für diesen Bereich hoch eingestuft. Diese hohe Einstufung ist, wenn überhaupt, dann nur wegen des gleichzeitig vorliegenden Analspasmus und Analekzems gerechtfertigt.>

LLandessozialgericht Mecklenburg-Vorpommern 3. Senat Entscheidungsdatum: 17.12.2013 Aktenzeichen: L 3 SB 44/09


JURIS

Gründe: Auch chronische Darmstörungen (irritabler Darm, Divertikulose, Divertikulitis, Darmteilresektion) mit stärkeren und häufig rezidivierenden oder anhaltenden Symptomen (z.B. Durchfälle, Spasmen) werden gemäß Nr. 26.10 AHP (bzw. jetzt Teil B Nr. 10.2.2 VersMedV) mit einem GdB von 20 – 30 bewertet, so dass sich auch nach dieser Einordnung kein höherer GdB ergibt. Erst bei erheblicher Minderung des Kräfte- und Ernährungszustandes liegt nach den AHP der GdB-Rahmen bei 40 – 50. Eine höhere Einstufung als 40 schließt sich damit aus. Bereits im Mai 2003 befand sich der Kläger entsprechend dem Bericht der Universitätsklinik wieder in einem guten Allgemeinzustand mit regelmäßigem Stuhlgang zweimal pro Tag und normaler bis breiiger Stuhlkonsistenz. Bei einem BMI von 19,7 liegt auch keine erhebliche Minderung des Ernährungszustandes vor. Laut WHO-Klassifikation liegt der Bereich des Normalgewichts bei jungen Erwachsenen bei einem BMI von 18,5 bis unter 25. Auch wenn in hohem Lebensalter zunehmende BMI-Grenzwerte gelten und im Alter bereits BMI-Werte unter 20 kg/m² als Untergewicht zu werten sind (siehe Pschyrembel Klinisches Wörterbuch 2014, 265. Aufl., S. 308), liegt das Gewicht des Klägers allenfalls im leicht untergewichtigen Bereich und ist keinesfalls als erhebliche Minderung des Ernährungszustandes einzuordnen. Eine erhebliche Minderung des Kräftezustandes ist ebenfalls nicht ersichtlich, dagegen spricht bereits die berufliche Einbindung des Klägers als Außendienstmitarbeiter in Teilzeit. Jedenfalls rechtfertigt sich keine Feststellung eines GdB von über 40, d.h. an der oberen Grenze der chronischen Darmstörungen.

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SG Hannover 25. Kammer Entscheidungsdatum: 24.07.2014 Aktenzeichen: S 25 SB 556/12
JURIS

LS: Eine Beeinträchtigung des Kräfte- und Ernährungszustandes ist keine zwingende Voraussetzung für das Vorliegen eines Morbus Crohn mit schwerer Auswirkung.

Nach Untersuchung des Klägers am 21. August 2013 ist der Sachverständige F. in seinem Gutachten vom 27. August 2013 zu der Einschätzung gelangt, dass der Kläger unter einem Morbus Crohn mit schwerer Auswirkung im oberen Bereich leide, so dass der Einzel-GdB für diese Erkrankung mit 60 einzuschätzen sei. Die Schwere der Erkrankung spiegele sich insbesondere in der Notwendigkeit einer TNF-alpha-Therapie wider. Seit der Erstdiagnose im September 2011 habe der Kläger trotz einer systemischen und topischen Steroidtherapie sowie der Gabe von Mesalazin und Azathioprin unter einer Stuhlfrequenz von etwa 10x/Tag gelitten. Erst mit Beginn der TNF-alpha-Therapie habe die Stuhlfrequenz vermindert werden können, wobei der Kläger immer noch unter einer erhöhten Stuhlfrequenz von etwa 1-3x/Tag leide. Der Kläger sei insbesondere infolge der häufigen Stuhlgänge mit imperativem Stuhldrang, meist in Stresssituationen, unangenehmen Situationen ausgesetzt. Diese würden z. B. den Weg zur Arbeit erschweren, da der Kläger einen täglichen Arbeitsweg mit dem Auto von etwa 30 Minuten und dann zu Fuß vom Parkplatz zur Arbeitsstätte von etwa 10 Minuten zurücklegen müsse. Der Kläger habe berichtet, dass auf diesem Weg schon häufiger nicht mehr rechtzeitig eine Toilette erreichbar gewesen sei. In seiner ergänzenden Stellungnahme vom 21. Februar 2014 führt der Sachverständige aus, dass bei dem Kläger häufig rezidivierende, schwere Beschwerden aufträten. Trotz Maximaltherapie leide der Kläger unter Stuhldrang mit imperativem Charakter, der schon häufig dazu geführt habe, dass der Kläger seine Notdurft am Wegesrand habe verrichten müssen. Der imperative Charakter des Stuhldrangs müsse daher berücksichtigt werden, auch wenn dieser nicht in den Versorgungsmedizinischen Grundsätzen genannt sei.

Die Kammer folgt den nachvollziehbaren und überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen F., dass bei dem Kläger ein Morbus Crohn mit schweren Auswirkungen im oberen Bereich im Sinne der Versorgungsmedizinischen Grundsätze vorliegt. Diese Einschätzung folgt insbesondere aus den Beeinträchtigungen und Risiken der TNF-alpha-Therapie und den Einschränkungen durch die trotz eskalierter Therapie weiter vorhandenen Durchfälle in Verbindung mit imperativem Stuhldrang.

Sowohl die Auswirkungen und Nebenwirkungen einer TNF-alpha-Therapie als auch die Einschränkungen durch den imperativen Stuhldrang sind unter Teil B, Ziffer 10.2.2 VMG zu berücksichtigen. Das Bundesministerium für Arbeit und Soziales (BMAS) hat auf Anfrage des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen eine Stellungnahme zur Auslegung von Teil B, Ziffer 10.2.2 VMG abgegeben. Danach sind die in Teil B, Ziffer 10.2.2 VMG aufgeführten Symptome als Regelbeispiele zu verstehen und nicht abschließend (Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 13. Juni 2014 – L 13 SB 371/13 –, juris, Rn. 14). Dieses Verständnis ist auch praktikabel, weil der GdB ein Maß für die körperlichen, geistigen, seelischen und sozialen Auswirkungen einer Funktionsbeeinträchtigung aufgrund eines Gesundheitsschadens ist (vgl. Teil A, Ziff. 2 a VMG). Es ist unerlässlich, alle die Teilhabe beeinträchtigenden körperlichen, geistigen und seelischen Störungen im Einzelfall zu berücksichtigen (vgl. Teil B, Ziff. 1 a VMG). Daher sind auch nicht in Teil B, Ziff. 10.2.2 VMG aufgeführte Beeinträchtigungen bei der Bewertung des GdB zu berücksichtigen. Eine abschließende Regelung in Teil B, Ziff. 10.2.2 VMG würde eine sachgerechte Gesamtbetrachtung der Erkrankung Morbus Crohn erschweren oder sogar verhindern.

Schon die bei dem Kläger bestehende Therapiebedürftigkeit mit Adalimumab (Humira©) in Verbindung mit der immunsuppressiven Therapie mit Azathioprin führt dazu, dass die Kammer bei dem Kläger von einem Morbus Crohn mit schwerer Auswirkung ausgeht. Denn aufgrund der nicht selten auftretenden schweren Nebenwirkungen einer TNF-alpha-Therapie besteht die Zulassung hierfür nur bei einem aktiven und schwergradigen Morbus Crohn, wie sich aus der Leitlinie „Diagnostik und Therapie des Morbus Crohn“ (Ergebnisse einer Evidenz-basierten Konsensuskonferenz der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten zusammen mit dem Kompetenznetz chronisch entzündliche Darmerkrankungen) aus dem Jahr 2008 ergibt:

„Die wesentliche Ursache der teilweise letal verlaufenden Nebenwirkungen der anti-TNF-alpha-Antikörpertherapie ist die Immunsuppression, die aber auch durch andere Substanzen ausgelöst werden kann. Die anti-TNF-alpha-Therapie hat zu größeren Serien von Tbc-Fällen durch Reaktivierung latenter Erkrankungen geführt. Vor jeder hoch dosierten immunsuppressiven Behandlung (wie z. B. der anti-TNF-alpha-Behandlung, aber auch einer Therapie mit Azathioprin) muss der Ausschluss einer Tuberkulose erfolgen. Dieser Ausschluss muss eine ausführliche klinische Anamnese, einschließlich einer Tuberkulosevorerkrankung oder möglichem Kontakt zu Tuberkulose-Kranken und einer vorherigen und/oder derzeitigen immunsuppressiven Therapie, umfassen. Geeignete Screeningtests, d. h. ein Tuberkulintest und eine Röntgenaufnahme des Thorax, müssen bei allen Patienten durchgeführt werden. Das Datum der Durchführung dieser Tests sollte dokumentiert werden. Eine alleinige Intrakutantestung (PPD-Hauttestung) ist auf Grund der häufigen falsch negativen Befunde nicht ausreichend. In-vitro-Bluttests (die die Reaktivität von Lymphozyten gegen mykobakterielle Antigene nachweisen), besitzen eine höhere Sensitivität und Spezifität, können aber eine latente Tuberkulose insbesondere bei immunsuppressiver Behandlung (z. B. Glukokortikoide) auch nicht immer ausschließen. Weiterhin wurden gehäufte Infekte, insbesondere Pneumonien, Weichteilinfekte und opportunistische Infektionen unter einer Therapie mit anti-TNF-alpha-Antikörpern berichtet und bei einer Kombinationstherapie mit Immunsuppressiva wurden bei jungen Patienten eine relevante Zahl an zumeist tödlich verlaufenden, seltenen Lymphomen (hepatosplenische T-Zell-Lymphome) beobachtet. Ansteigende ANA-Titer lassen sich recht häufig beobachten, ein medikamenteninduzierter Lupus tritt unter einer Therapie mit anti-TNF-alpha-Antikörpern jedoch nur selten auf.
Zurzeit bestehen in Deutschland Zulassungen für Infliximab und Adalimumab zur Behandlung eines schwergradigen, aktiven Morbus Crohn bei Patienten, die trotz einer vollständigen und adäquaten Therapie mit einem Glukokortikoid und/oder einem Immunsuppressivum nicht ausreichend angesprochen haben oder die eine Unverträglichkeit oder Kontraindikationen für solche Therapien haben. Für Infliximab besteht weiterhin eine Indikation zur Behandlung des aktiven Morbus Crohn mit Fistelbildung.“

Bei dem Kläger wird zusätzlich zu der TNF-alpha-Therapie eine immunsuppressive Therapie mit Azathioprin durchgeführt. Die Kombination dieser beiden immunsuppressiven Therapien bringt, wie oben dargestellt, besondere Risiken mit sich. Für die GdB-Bewertung dieser Therapie orientiert sich die Kammer an Teil B, Ziff. 16.11 VMG und an Teil B, Ziff. 18.2.3 VMG. Nach Teil B, Ziff. 16.11 VMG ist bei einem angeborenen Immundefekt mit erhöhter Infektanfälligkeit aber ohne außergewöhnliche Infektionen ein GdB von 20-40 festzustellen. Bei einer erhöhten Infektanfälligkeit mit außergewöhnlichen Infektionen (ein bis zwei pro Jahr) ist ein GdB von 50 festzustellen. Nach Teil B, Ziff. 18.2.3 VMG darf bei einer über sechs Monate anhaltenden aggressiven Therapie ein GdB von 50 nicht unterschritten werden.

Von einer deutlich erhöhten Infektanfälligkeit, auch für schwere Infekte oder Komplikationen, geht die Kammer nach den Ausführungen in der Leitlinie „Diagnostik und Therapie des Morbus Crohn“ bei der Durchführung einer TNF-alpha-Therapie aus. Bei einer erhöhten Infektanfälligkeit im oberen Bereich im Sinne von Teil B, Ziff. 16.11 VMG ist ein GdB von 40 festzustellen. Ein GdB von 40 ist für eine TNF-alpha-Therapie mithin nicht zu unterschreiten. Ob es sich darüber hinaus auch um eine aggressive Therapie im Sinne von Teil B, Ziff. 18.2.3 VMG handelt, kann offen bleiben. Denn die Kammer ist davon überzeugt, dass die TNF-alpha-Therapie zumindest in Verbindung mit der immunsuppressiven Therapie mit Azathioprin und trotzdem weiterhin bestehenden Durchfällen mit einem GdB von 50 zu bewerten ist.

Der bei dem Kläger bestehende imperative Stuhldrang führt zu einer weiteren erheblichen Beeinträchtigung des Klägers im täglichen Leben und ist mit einem GdB von 30 zu bewerten. Dies führt zu einer Erhöhung des GdB für die Erkrankung des Morbus Crohn auf 60. Der Kläger hat sowohl bei der Untersuchung durch den Sachverständigen als auch in der mündlichen Verhandlung glaubhaft geschildert, dass schon der Weg zur Arbeit für ihn eine erhebliche Anstrengung bedeute. Die imperativen, also plötzlich auftretenden und nicht zu haltenden Durchfälle, führten dazu, dass es immer wieder zu Situationen komme, in denen er nicht mehr rechtzeitig eine Toilette erreichen könne. Dies führe dazu, dass er bei der Planung von Fahrten und Freizeitaktivitäten immer sicherstellen müsse, dass schnell eine Toilette erreichbar sei. Diese Beeinträchtigung ist vergleichbar mit einer stärker behindernden psychischen Störung mit einer wesentlichen Einschränkung der Erlebnis- und Gestaltungsfähigkeit, die mit einem GdB von 30 bis 40 zu bewerten ist (vgl. Teil B, Ziff. 3.7 VMG). Vorliegend gibt es keine Anhaltspunkte darauf, dass der Kläger nahezu von jeglichen Freizeitaktivitäten ausgeschlossen ist. Ein GdB von 30 wird den Einschränkungen des Klägers durch den imperativen Stuhldrang daher gerecht.

Der Umstand, dass der Kräfte- und Ernährungszustand bei dem Kläger nicht beeinträchtigt ist, führt entgegen der Auffassung des Beklagten nicht zu einer anderen Beurteilung. Denn eine Beeinträchtigung des Kräfte- und Ernährungszustandes ist keine zwingende Voraussetzung für das Vorliegen eines Morbus Crohn mit schwerer Auswirkung im Sinne von Teil B, Ziff. 10.2.2 VMG. Die in Teil B, Ziff. 10.2.2 VMG genannten Symptome der Erkrankungen Colitis ulcerosa und Morbus Crohn müssen, spätestens nach der Mitteilung des BMAS, dass die in Teil B, Ziff. 10.2.2 VMG genannten Symptome nicht abschließend sind, alternativ und nicht kumulativ vorliegen (für ein alternatives Verständnis bereits vor der Stellungnahme des BMAS: Sächsisches Landessozialgericht, Urteil vom 25.05.2005 – L 6 SB 55/04 –, juris, Rn. 37). Denn das BMAS hat mit seiner Stellungnahme zum Ausdruck gebracht, dass eine Gesamtbetrachtung der Einschränkungen durch die Erkrankungen Colitis ulcerosa und Morbus Crohn bei der Bewertung des GdB vorgenommen werden muss und nicht starr auf das Vorliegen der Regelbeispiele abgestellt werden darf. Die in Teil B, Ziff. 10.2.2 VMG genannten Regelbeispiele sind lediglich Anhaltspunkte für die Bewertung der beiden Erkrankungen, müssen jedoch durch möglicherweise andere Beeinträchtigungen ergänzt werden. Unabhängig davon ergibt sich bei dem Regelbeispiel des Kräfte- und Ernährungszustandes die Problematik, dass ein steroidabhängiger Verlauf – wie beim Kläger – oftmals zu einer Gewichtszunahme durch die Steroidtherapie führt. Gerade in diesen Fällen ist der Kräfte- und Ernährungszustand daher oftmals ein unzureichender oder sogar irreführender Indikator für die Schwere der Erkrankung.

Der Beklagte weist zwar zu Recht darauf hin, dass bei dem Kläger nach dem Crohn’s Disease Activity Index (CDAI) eine Remission vorliegt, dieses hat im vorliegenden Fall jedoch keine Auswirkungen auf die Bewertung des Morbus Crohn. Der Sachverständige hat ausgeführt, dass bei dem Kläger ein CDAI-Wert von 65 vorliege. Eine Remission bei Morbus Crohn sei definiert als ein CDAI kleiner 150. Ab 220 Punkten sei ein Schub definiert und bei einem CDAI größer als 450 bestehe ein schwerer Schub. Es ist unstreitig, dass sich der Morbus Crohn bei dem Kläger derzeit in Remission befindet. Die klinischen und laborchemischen Variablen des CDAI berücksichtigten jedoch weder die Auswirkungen von Therapien noch die Auswirkungen eines imperativen Stuhldrangs. Diese Beeinträchtigungen sind beim Kläger jedoch gerade besonders schwerwiegend.

Zutreffend hat Dr. K. den Einzel-GdB für das Wirbelsäulenleiden der Klägerin mit 10 bewertet. Denn er hat im Bereich des Rumpfes mit einer Seitneigung im Stehen von 25 Grad (Normalmaß 30 bis 40 Grad) und Rotation im Sitzen von 30 Grad (Normalmaß 30 bis 40 Grad) bei einem Fußbodenabstand von 20 Zentimetern, einem Schober-Wert von 10/13 Zentimetern und einem Ott-Wert von 30/31 Zentimetern lediglich eine einen Einzel-GdB von 10 rechtfertigende leichte Bewegungseinschränkung gemessen. Nichts anderes ergibt sich aus den von Dr. H. dokumentierten Bewegungsmaßen. Er hat im Bereich des Rumpfes im Sitzen beidseits eine Seitneigung von 25 Grad (Normalmaß 30 bis 40 Grad), Rotation von 45 Grad (Normalmaß 30 bis 40 Grad), Rückwärtsneigung von 15 Grad und Vorwärtsneigung von 55 Grad bei einem Fußbodenabstand von 10 Zentimetern gemessen, ohne Bewegungseinschränkungen im Bereich der Hals- oder Brustwirbelsäule angegeben zu haben. In Anbetracht dessen kann allenfalls von einer einen Einzel-GdB von 10 rechtfertigenden leichten Bewegungseinschränkung in einem Wirbelsäulenabschnitt ausgegangen werden.

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Versorungsmedizinische Grundsätze
in der Fassung der 5. Verordnung zur Änderung der Versorgungsmedizin-Verordnung